INCIDENTI INCIDENTI DI ANESTESIA LOCOREGIONALE IN CHIRURGIA DENTALE
INTRODUZIONE
L’anestesia locale, ampiamente utilizzata in odontostomatologia, è spesso considerata una procedura innocua. Tuttavia, questo metodo di anestesia può causare:
– piccoli incidenti locali (aghi rotti)
– incidenti generali (fastidio vagale)
Per quanto riguarda questi incidenti, non bisogna trascurare il ruolo svolto nel loro verificarsi da:
– la terra,
-il prodotto utilizzato, le sue associazioni.
Il nostro ruolo è quindi quello di essere pienamente consapevoli di queste complicazioni per l’
– prevenirli e curarli
Anestetici locali: sostanze poste a contatto con le fibre nervose, bloccano temporaneamente la conduzione nervosa attraverso la loro azione stabilizzante sulla membrana.
Responsabile di un blocco sensoriale ed eventualmente motorio, in normali condizioni d’uso.
Non alterano la coscienza, la ventilazione o lo stato emodinamico (≠AG).
Tuttavia, questa tecnica, resa falsamente rassicurante dalla preservazione della coscienza, non è esente da rischi che possono mettere a repentaglio la vita.
INCIDENTI LOCALI
I-PROBLEMI TECNICI
Fortunatamente, le complicazioni più rare sono le fratture dell’ago, l’inalazione o l’ingestione dell’ago.
In caso di fratture dell’ago durante l’AL, spesso l’ago viene rimosso facilmente.
Questo non è sempre il caso durante un’A del tronco profondo.
Una valutazione radiografica precisa deve individuare l’ago.
La sua rimozione richiederà un’attenta dissezione, piano per piano, e a volte si rivelerà molto difficile.
È importante conservare la parte rotta dell’ago e sostituirla con un ago nuovo identico.
Il paziente deve essere informato di questo incidente e gli devono essere somministrati gli ATB.
II-INIEZIONE DOLOROSA
Questo è il caso quando il liquido è freddo e l’iniezione è rapida .
Si avverte inoltre un dolore particolare e una resistenza all’anestesia quando i tessuti sono infiammati .
Anche l’incontro con terminazioni nervose in punti specifici può scatenare una reazione dolorosa.
III-INCIDENTI EMORRAGICI Si possono verificare due casi:
– Valutazione normale dell’emostasi : ematoma nel sito di iniezione, il suo riassorbimento è rapido;
Trauma durante l’anestesia del tronco
ad esempio nella mandibola (arteria alveolare inferiore): sanguinamento a scatti, che può continuare per il resto dell’operazione.
– La valutazione ematologica è alterata , è necessario evitare
Anestesia regionale o locale nei tessuti molli (pavimento della bocca).
Possono verificarsi ematomi significativi, che causano compressione (in particolare delle vie respiratorie) o infezione.
– Incidenti emorragici . Qual è il modo corretto di procedere?
Il trattamento deve essere innanzitutto preventivo e previo colloquio (il paziente non assume farmaci anticoagulanti o antipiastrinici).
In caso di trattamento anticoagulante: valutazione dell’emostasi, TP, INR e conta piastrinica.
Se il paziente sta assumendo Aspirina o Plavix, è necessario sospenderne l’assunzione per 5-10 giorni, previo accordo con il medico che lo ha prescritto.
L’assunzione di farmaci anticoagulanti o antipiastrinici provoca un’emorragia cronica che non si arresta e in tal caso è necessaria una compressione a lungo termine.
TRAUMA NERVOSO IV
Raro durante l’anestesia nervosa, poiché il nervo perde sangue davanti all’ago.
Diverso è il caso in cui sia racchiuso nel canale osseo (anestesia al foro mentale).
Altre complicazioni neurologiche possono verificarsi a causa della diffusione del liquido anestetico nei compartimenti adiacenti durante l’anestesia del tronco.
Possono verificarsi paralisi facciali e problemi agli occhi.
– paralisi oculomotoria;
– un’alterazione della percezione visiva;
– ptosi palpebrale;
– vertigini.
Questi incidenti sono di breve durata e non lasciano conseguenze.
INCIDENTI INFETTIVI V-
Le infezioni nel sito di impatto sono rare e si verificano durante le iniezioni in terreni infetti.
VI-ALVEOLITE
Sembra che ciò accada più frequentemente dopo l’anestesia locale che dopo l’anestesia generale.
Il ruolo dei vasocostrittori è stato messo in discussione.
La patogenesi dell’alveolite è così complessa che è difficile trarre conclusioni.
VII-NECROSI MUCOSA
Esistono casi rari, causati soprattutto da iniezioni troppo brusche a livello palatale.
VIII-NAUSEA, SENSAZIONI DI ASFISSIA
Questi incidenti si verificano quando l’anestesia raggiunge il palato molle.
LESIONI DEI TESSUTI MOLLI ANESTEIZZATI IX
L’assenza di sensibilità del labbro dopo anestesia locale o locoregionale richiede la protezione dei tessuti molli da lesioni o ustioni causate dal contatto diretto con il manipolo.
Una volta completata la procedura, il paziente deve essere informato dei rischi di morsi e ustioni (da sigarette) finché persiste l’insensibilità.
a) Puntura in corso di anestesia del nervo alveolare inferiore
1 Segni clinici – Anestesia parziale o completa del territorio nervoso interessato
– Aree di ipoanestesia o parestesia
2 Conseguenze
– Ferite al labbro inferiore
– Bruciature da sigaretta
– Difficoltà a parlare
– Formicolio e sensazione di bruciore nella regione sottocommissurale
– Dolore continuo, acuto e irradiato…
b) Nervo linguale
1Segni clinici – Anestesia, ipoestesia o parestesia dell’emilingua interessata
– Deficit della sensibilità al gusto
2Conseguenze
– Morso del bordo della lingua dal lato interessato
d) Trattamento del danno nervoso
– Terapia con vitamina B
– Terapia con corticosteroidi
– Elettroterapia
– In caso di fallimento e resistenza: Tegretol, Rivotril
INCIDENTI GENERALI
DISAGIO VAGALE O LIPOTIMIA
Si tratta di una bradicardia associata a sudorazione profusa, pallore, polipnea e persino perdita di coscienza (di breve durata).
Si manifesta nei soggetti emotivi, stanchi, ansiosi ed è favorito dalla posizione seduta.
Nella maggior parte dei casi, il disturbo si attiva all’inizio dell’iniezione.
Un inizio graduale; il soggetto avverte il disagio che sta arrivando. Sono più o meno associati ad esso
– vertigini;
– sensazioni di vampate di calore;
– tinnito;
– disturbi visivi;
– e una sensazione di pesantezza in tutte le sue membra.
· Prevenzione
Il disagio vasovagale può essere prevenuto somministrando al paziente una premedicazione sedativa 2 ore prima dell’anestesia locale.
· Trattamento
Il paziente viene disteso e le sue gambe vengono sollevate sopra la testa per trenta secondi, il che facilita l’irrigazione cerebrale.
Si ricolora e torna in sé.
L’iniezione di atropina è estremamente utile.
Fare attenzione al rischio di caduta.
Se il paziente è debole, lo teniamo in sala d’attesa per un po’.
II-SINCOPE CARDIORESPIRATORIA
Si tratta di un arresto cardiorespiratorio molto breve, con improvvisa perdita di coscienza.
Si tratta di una reazione vagale che si verifica dopo l’iniezione.
Il paziente è immobile, pallido, inerte.
Il polso non è percepibile e non c’è respirazione.
L’evoluzione è variabile:
– favorevole in 1 minuto;
– o peggiorando.
INCIDENTI INCIDENTI DI ANESTESIA LOCOREGIONALE IN CHIRURGIA DENTALE
III- DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI
Può avere successo:
– debolezza; una sincope;
– una crisi convulsiva;
– o un incidente allergico.
La patogenesi è interpretata in vari modi:
– reazione vagale;
– tossicità diretta del prodotto anestetico sul cuore.
Questa tossicità aggrava un disturbo del ritmo cardiaco. Ad alte concentrazioni, l’anestetico può causare un calo della gittata cardiaca e un calo della pressione sanguigna.
La diagnosi viene fatta di fronte a:
– sintomi cardiovascolari: polso rapido e martellante; calo della pressione sanguigna
– segni respiratori: respiro rapido e superficiale; cianosi delle labbra, del lobo dell’orecchio e del letto ungueale;
– segni neurologici: malessere generale; attività febbrile ; poi coma.
Senza un trattamento efficace, la progressione di questa condizione porta all’arresto circolatorio.
Il rischio di infarto può essere attivato dall’intervento chirurgico o dall’uso dei nostri prodotti.
Nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare, affetti da angina o in trattamento con Trinitrina, si deve evitare l’uso di vasocostrittori, come quelli presenti in alcuni anestetici.
Crisi ipoglicemica IV
Durante il digiuno il paziente diventa stressato. Secernerà noradrenalina e consumerà glucosio. Poi si ritrova in ipoglicemia. Sta tremando e si sente male. Poi gli viene dato un bicchiere d’acqua in cui sono stati sciolti tre zuccheri. Se perdi conoscenza, chiama subito i soccorsi.
V-Una crisi epilettica può essere scatenata dallo stress
Da qui l’importanza di interrogarsi per trovare gli antecedenti.
Esistono diversi tipi di epilessia. Il più caricaturale è il “grande male”: il paziente comincia a tremare.
L’insorgenza della crisi improvvisa, senza prodromi:
– perdita di coscienza;
– irrigidimento del corpo;
– inclinando la testa all’indietro;
– occhi rovesciati all’indietro;
– e la comparsa di movimenti convulsivi generalizzati.
La crisi è generalmente breve ma può ripresentarsi in assenza di trattamento con rischio di collasso.
CRISI V-CONVULSIVA
Ciò è dovuto più spesso a:
– a un sovradosaggio o a un’iniezione intravascolare;
– oppure si verifica in soggetti con metabolismo epatico alterato (ad esempio cirrotici), in soggetti con flusso ematico epatico alterato (insufficienza cardiaca, betabloccanti, cimetidina).
GATTO:
Il paziente viene adagiato sul pavimento in posizione laterale di sicurezza. Controlliamo che non ci sia più nulla in bocca e proteggiamo la lingua che teniamo ferma.
Un’iniezione di benzodiazepine calmerà l’attacco.
VI-LA CRISI DEL TETANIO
Infatti il paziente si irrigidisce e gli arti si torcono.
Se si tratta di tetania semplice, è possibile regolarla controllando la ventilazione. Gli viene chiesto di inspirare contando fino a 1-2 ed espirare contando fino a 1-2-3. Altrimenti possiamo anche consigliargli di bloccare completamente la respirazione il più a lungo possibile.
Se la crisi non viene risolta, vengono contattati i servizi di emergenza.
VII-ATTACCO D’ASMA
Dopo l’iniezione notiamo:
– difficoltà respiratorie;
– dolore toracico retrosternale;
– angoscia;
– cianosi;
– attività febbrile.
Oltre al trattamento di base, il trattamento della crisi prevede principalmente farmaci beta-stimolanti sotto forma di aerosol o spray.
Il decorso di un attacco d’asma è favorevole se trattato correttamente, altrimenti può portare a difficoltà respiratorie acute.
VIII-COMPLICANZE LEGATE ALL’USO DEGLI ANESTETICI LOCALI
Gli effetti negativi dell’AL sono principalmente:
– Effetti neurotossici e/o cardiotossici
– Reazioni anafilattiche o anafilattoidi sono state segnalate più raramente.
Vengono erroneamente invocati a causa della scarsa conoscenza delle proprietà farmacologiche degli anestetici locali e del meccanismo degli incidenti osservati.
La maggior parte degli incidenti è causata da:
– un sovradosaggio di anestetico o vasocostrittore;
– o disagio vagale.
INCIDENTI INCIDENTI DI ANESTESIA LOCOREGIONALE IN CHIRURGIA DENTALE
a- Reazioni allergiche
Si tratta di un’ipersensibilità immediata a un prodotto, causata essenzialmente dagli amminoesteri (conservanti).
I sintomi segnalati sono quelli classici: rash orticarioide, prurito, broncospasmo, edema di Quincke e shock anafilattico.
La maggior parte di questi inconvenienti può essere prevenuta utilizzando soluzioni prive di conservanti.
Spesso si segnala che gli incidenti che si verificano negli studi dentistici sono correlati ad un’allergia all’AL. Piuttosto, con ogni probabilità, si tratta di un disagio di tipo vagale o addirittura di un passaggio intravascolare di AL e/o adrenalina.
In caso di dubbi, potrebbero essere suggeriti test di sensibilità cutanea.
Gli incidenti allergici si distinguono dal disagio vagale per due punti:
– il suo tempo di insorgenza, almeno 3-5 minuti dopo l’iniezione, è più lungo di quello del fastidio vagale che talvolta si manifesta proprio nel momento dell’iniezione.
– presenta segni cutanei come prurito
Gli incidenti anafilattici ad AL possono essere considerati inesistenti.
Si osserva frequentemente la confusione tra un incidente allergico acuto e alcuni edemi locali di tipo traumatico.
I conservanti come i solfiti possono causare incidenti di tipo anafilattico e attacchi d’asma.
B. Tossicità degli anestetici locali
Questa è la complicazione più grave, a volte fatale:
– a una concentrazione di 2 mg/mL si manifestano lievi manifestazioni di tossicità: parestesia delle estremità;
– oltre i 20-25 mg/mL è possibile l’arresto respiratorio e poi l’arresto cardiaco.
La tossicità degli amminoesteri sembra essere correlata al conservante.
Utilizzati in alte concentrazioni, gli amminoacidi di tipo AL hanno un effetto miotossico e neurotossico.
– il fattore principale degli incidenti mortali è l’iniezione troppo rapida o ripetuta troppo rapidamente di un anestetico locale ad alta concentrazione (2% invece di 0,5 o 1%) durante una breccia vascolare;
– oltre a questo errore tecnico, gli incidenti da overdose sono legati a problemi metabolici ;
– è opportuno infine ricordare il notevole interesse dell’associazione con un vasocostrittore. Quest’ultimo:
– riduce di quasi la metà la quantità di anestetico necessaria per produrre la stessa anestesia;
– mantiene l’anestetico in posizione, impedendone il passaggio improvviso nella circolazione generale;
– riduce il sanguinamento locale.
1. Incidenti cardiotossici
La cardiotossicità è dose-dipendente: più un anestetico locale è potente, più è tossico.
A livello elettrico. La bupivacaina è responsabile della bradicardia, che porta all’asistolia, ma anche dei blocchi atrioventricolari e intraventricolari. L’alterazione della velocità di conduzione può generare blocchi di conduzione, causando tachicardie sopraventricolari o ventricolari o addirittura fibrillazioni ventricolari.
A livello elettrofisiologico, le molecole più tossiche sono la bupivacaina e l’etidocaina, mentre la lidocaina e la mepivacaina hanno scarso effetto. Gli effetti “dipendenti dalla frequenza” sono molto più marcati con bupivacaina ed etidocaina.
Al contrario, la caduta della pressione sanguigna è molto maggiore con l’etidocaina e la lidocaina che con la mepivacaina e la bupivacaina.
Molti fattori possono aggravare la tossicità cardiaca dell’LA come ipossia, ipercapnia, acidosi, iperkaliemia, iponatriemia e ipotermia
Inoltre, la neurotossicità dell’AL influenza direttamente la cardiotossicità
2. Incidenti neurotossici
L’azione degli AL sul sistema nervoso centrale e l’espressione della tossicità neurologica sono funzione della concentrazione cerebrale degli AL e, soprattutto, della velocità di aumento di tale concentrazione.
La lidocaina ha un effetto anticonvulsivante a livelli plasmatici compresi tra 0,5 e 4 μg/mL e un effetto proconvulsivante a livelli intorno a 10 μg/mL.
Tutti gli AL, esteri e ammidi, possono indurre convulsioni.
Nei pazienti non trattati con farmaci, i primi segni clinici sono sonnolenza o sensazione di intossicazione, mal di testa, tinnito, logorrea, sapore metallico in bocca e parestesia periorale.
Questa sintomatologia precede la crisi convulsiva generalizzata.
Può essere mascherato mediante premedicazione o sedazione.
In assenza di trattamento si manifestano poi coma, depressione respiratoria e, nei casi più gravi, depressione miocardica.
È quindi necessario fin dall’inizio
-ossigenare: se l’ipossia persiste, il paziente deve essere intubato.
– Arrestare le convulsioni: tiopentale e benzodiazepine (diazepam, midazolam)
COMPLICAZIONI CORRELATE AL CAMPO
Soggetto anziano
Ha funzionalità renale, respiratoria, cardiaca ed epatica ridotte,
ciò significa che il dosaggio deve essere ridotto di un terzo a 70 anni e della metà a 80 anni.
Gravidanza
L’anestesia locale nelle donne in gravidanza può essere generalmente eseguita senza rischi, a condizione che la gravidanza proceda normalmente e che le dosi di anestetico utilizzate siano moderate.
– L’articaina è la molecola anestetica meno tossica durante la gravidanza.
– L’adrenalina verrà utilizzata solo localmente e a basse concentrazioni.
Non vi è alcuna teratogenicità associata agli anestetici locali.
RACCOMANDAZIONI DI BASE PER L’USO DEGLI ANESTETICO LOCALI
– Quando possibile, somministrare la soluzione meno concentrata contenente un vasocostrittore .
– Iniettare lentamente la soluzione tiepida ed effettuare l’aspirazione per verificare che l’iniezione non sia intravascolare.
– Monitorare il paziente durante l’iniezione e per 30 minuti dopo per rilevare tempestivamente eventuali segnali di avvertimento.
– Se si presentano segnali di allarme, interrompere l’iniezione e monitorare le tre funzioni principali : neurologica, respiratoria e cardiovascolare.
– Inoltre, lo stress del paziente deve essere considerato un fattore di rischio e ridotto attraverso il dialogo.
CONCLUSIONE
L’ALR è di grande interesse per l’ODF. Tuttavia, i rischi non sono nulli e il verificarsi di un incidente avrà gravi conseguenze medico-legali se non si prendono precauzioni di base.
La maggior parte degli incidenti tossici può essere prevenuta mediante una scelta giudiziosa della ventilazione artificiale, una tecnica rigorosa e un attento monitoraggio pre-anestetico del paziente.
Il vantaggio di avere un carrello di emergenza standard funzionale con protocolli convalidati.
INCIDENTI INCIDENTI DI ANESTESIA LOCOREGIONALE IN CHIRURGIA DENTALE
Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.