Incidenti durante i trattamenti canalari

      Incidenti durante i trattamenti canalari

1- Introduzione:

L’endodonzia nella pratica quotidiana è una disciplina soggetta a numerose “insidie”. L’atto endodontico non è mai semplice, il canale dritto è raro e anche se… la difficoltà può esserci! Dalla diagnosi all’otturazione, l’errore è possibile. Per questo motivo prenderemo in considerazione tutti gli incidenti che potrebbero verificarsi durante l’operazione, li analizzeremo per evitarli e, soprattutto, gestirli nel caso in cui il professionista si trovi ad affrontare tali complicazioni. 

Ogni trattamento canalare, come ogni altro trattamento, può generare complicazioni.

Queste complicazioni, relativamente rare se si rispettano i principi fondamentali della preparazione del canale e se sono state prese tutte le precauzioni di asepsi e antisepsi, possono essere classificate in complicazioni intraoperatorie e complicazioni postoperatorie.

Le complicazioni intraoperatorie, di gran lunga le più numerose, comprendono incidenti e infortuni che possono verificarsi durante la preparazione del canale.

I rigori tecnici, sociali ed economici della pratica dell’endodonzia impongono le condizioni di lavoro più soddisfacenti; Possiamo ancora sperare di “farlo in fretta e bene”?

2- Terminologia

Incidente:

Evento fortuito e sfortunato. Incidente, evento imprevisto che interrompe temporaneamente il normale corso di un’azione o di un’operazione,

Evento improvviso che può causare danni più o meno gravi

Incidente:

Un evento secondario, generalmente sfortunato ma non di eccessiva importanza, che si verifica durante un’azione e può interromperne il normale svolgimento.

3-Incidenti e imprevisti che si verificano durante le diverse fasi operative del trattamento endodontico:

 Sono i più numerosi e sono spesso il risultato di un errore operativo, dovuto al mancato rispetto di uno dei principi, alla fretta eccessiva o all’ignoranza dell’anatomia endodontica.

3-1-Incidente verificatosi al momento dell’esecuzione di una radiografia:

1. Il riflesso faringeo:

Atteggiamento pratico nei confronti del riflesso faringeo:

Tecniche per distrarre l’attenzione del paziente:

1. Respirazione controllata:

 Per distrarre il paziente, gli chiederemo di concentrarsi sul ritmo del suo respiro. Questo esercizio consiste nell’inspirare lentamente e profondamente attraverso il naso ed espirare attraverso la bocca in un 

tempo più veloce. Il dentista può accompagnare “verbalmente” il paziente indicando i momenti dell’inspirazione e dell’espirazione.

2. Altre tecniche:

l’uso del sale da cucina:

Questo semplice metodo elimina con successo il riflesso faringeo nella maggior parte dei pazienti.

Basta chiedere loro di tirare fuori la lingua e di metterci sopra del sale da cucina per circa 5 secondi. L’impronta o la radiografia possono essere prese senza difficoltà.

Eliminazione della tensione nervosa: psicoterapia

Si basa su tecniche di rilassamento del paziente come: autoipnosi , massaggio , meditazione , musica rilassante , riflessologia , lavoro di respirazione, yoga

Farmaci specifici:

1. Farmaci sintomatici locali:

Utilizziamo questo tipo di trattamento nei casi lievi di nausea, ma quando le precauzioni adottate durante le sedute cliniche non sono sufficienti a impedire l’insorgenza del riflesso faringeo. Questi trattamenti locali consistono nell’impiego di farmaci che agiscono perifericamente.

Tuttavia, questi prodotti devono essere maneggiati con cura, poiché spesso possono verificarsi gravi reazioni allergiche.

• Prodotti:
• Nello spazzolamento: l’anestetico viene applicato utilizzando uno spazzolino. Questo potrebbe essere: xilocaina 5%, 

• in spray: permettono la proiezione sulle mucose di una soluzione anestetica ridotta in goccioline molto fini mediante spruzzatori: xilocaina spray 10%, cetacaina. I pazienti asmatici non tollerano bene questi spray;
• sotto forma di iniezioni: nel foro palatino posteriore

2. Farmaci sintomatici orali:

Quando tutti i trattamenti precedenti hanno fallito, il medico ricorrerà a terapie sistemiche. Si tratta di molecole antiemetiche (Metoclopramide, Domperidone, Metapimazina)

3-2-Incidenti che si verificano al momento della desensibilizzazione dei denti:

In odontoiatria si fa ampio uso dell’anestesia locale o locoregionale. Sebbene la tecnica sia spesso semplice, non bisogna considerarla banale. Sebbene gli incidenti siano rari, il loro verificarsi 

Spesso brutale, a volte può mettere a repentaglio la vita. Questi incidenti possono essere locali o generali.

1. Incidenti locali  :

Sarebbe più corretto chiamarli incidenti piuttosto che infortuni, poiché nella maggior parte dei casi sono dovuti a un errore tecnico durante l’iniezione.

1. Problemi tecnici:

Fortunatamente, le fratture degli aghi, le fratture delle cartucce, l’inalazione o l’ingestione di aghi sono complicazioni rare.

• Frattura dell’ago  Si tratta di una rara complicazione che si verifica quando il paziente compie un movimento improvviso o a causa di un errore tecnico. Anestesia spinale di Spix  : l’incidente 
• può essere molto grave, perché l’ago è completamente immerso nei tessuti e verrà tirato molto rapidamente e spesso molto lontano dal suo punto di penetrazione dal gioco delle grandi masse muscolari che circondano il ramo ascendente, sia verso gli spazi perifaringei, sia verso i grandi vasi del collo.
• Azione da intraprendere: 

Se l’ago viene inserito in profondità nei tessuti molli. È necessario:

• Prevenire il paziente
• Monitorare i progressi immediati
• Eseguire una localizzazione radiografica precisa
• Inviatelo a un servizio specializzato e al chirurgo verrà consegnato il materiale utilizzato, nonché un ago identico a quello fratturato, per consentirgli di effettuare una stima macroscopica dell’oggetto da ricercare.
• In caso di iniezione alla spina Spix: è necessario  

• Prevenire il paziente
• Chiedetegli di non muoversi e cercate di estrarre urgentemente l’ago usando una pinza PEAN se dovesse penetrare nei tessuti.

Quando l’ago è completamente conficcato nei tessuti, l’estrazione può diventare impossibile, il minimo movimento ne modifica la posizione, in questo caso è necessario effettuare più radiografie per cercare di fornire dettagli sulla sua posizione, far cercare immediatamente l’ago

• Deve essere somministrata una terapia antibiotica  

2. Iniezione dolorosa:

L’iniezione è dolorosa quando il liquido è freddo o quando viene eseguita rapidamente.

Si avverte inoltre un dolore particolare e una resistenza all’anestesia quando i tessuti sono infiammati o quando incontrano terminazioni nervose in punti specifici.

Si tratta di un dolore lancinante accompagnato da un sussulto da parte del paziente.

L’iniezione rapida dell’anestetico provoca il distacco dei tessuti che può causare necrosi, in particolare nel palato.

• Come prevenirlo:

Per evitare un’iniezione dolorosa è necessario seguire alcune regole:

• Non iniettare mai soluzioni anestetiche fredde; utilizzare preferibilmente un sistema per riscaldare le cartucce di anestetico.
• Non appena avviene la penetrazione della mucosa, vengono iniettate lentamente, in pochi secondi, alcune gocce di anestetico, l’inserimento dell’ago può essere continuato in modo indolore fino al contatto con il periostio.
• L’aspirazione è obbligatoria ed evita l’iniezione intravascolare. Se il risultato è negativo, l’iniezione può essere effettuata lentamente, ad una velocità di 1 ml/min (ad es. 2 min per iniettare 1 carpula).

3. Incidenti emorragici:

Possono verificarsi due scenari:

• in un soggetto con un normale bilancio dell’emostasi, se si forma un ematoma nel sito di iniezione, il suo riassorbimento è rapido 
• D’altro canto, quando l’equilibrio ematologico è alterato, si dovrebbe evitare l’anestesia regionale o locale nei tessuti molli (pavimento della bocca). Possono verificarsi ematomi significativi, che causano compressione (in particolare delle vie respiratorie) o infezione.

4. Trauma nervoso:

Sono causate dalla puntura dell’ago nei nervi o anche da una semplice lesione durante l’anestesia regionale.

I segni clinici si manifestano con un dolore marcato all’inizio da parte del paziente, seguito da un’anestesia pressoché immediata della zona interessata.

Questo incidente si verifica talvolta durante l’anestesia del tronco alla spina di Spix e, più frequentemente, se si penetra in profondità nel forame sottomentale o sottoorbitale.

Le conseguenze sono: persistenza dell’anestesia, comparsa di parestesie o anestesia dolorosa che può durare diverse settimane. Questi incidenti possono manifestarsi in varie forme:

• Paralisi facciale  :  
• Azione da intraprendere: 
• Paralisi facciale: per tutta la durata della paralisi, sarebbe ragionevole coprire l’occhio con una compressa sterile tenuta ferma con del nastro adesivo, in modo che polvere o corpi estranei non entrino nell’occhio, per rassicurare il paziente. terapia corticosteroidea e terapia vitaminica 

5. Incidenti infettivi:

Le infezioni nel sito di impatto sono rare e si verificano durante le iniezioni nelle aree infette:

• Necrosi della mucosa  : esistono casi rari, causati soprattutto da iniezioni troppo brusche a livello palatale.

2. Incidenti generali  : 
3. Incidenti allergici:

È opportuno sottolineare che gli incidenti allergici dovuti agli anestetici locali, in particolare agli anestetici di tipo ammidico, sono eccezionali. Inoltre, non si verificherebbe alcuna allergia crociata tra gli anestetici del gruppo ammidico e quelli del gruppo estere, riconosciuti come maggiormente allergenici.

1. Incidenti minori:

Sono rappresentati da una sensazione di malessere con vampate di calore, un’eruzione cutanea localizzata sul collo, sul viso, sulla parte superiore del torace e tachicardia associata a leggera ipotensione. In questa fase, qualsiasi disturbo respiratorio (tosse secca o asmatica) deve mettere in allerta il medico. Il paziente viene quindi posto in posizione supina e deve essere istituito il monitoraggio clinico.

2. Incidenti gravi:

L’orticaria gigante, l’edema di Quincke, i disturbi respiratori e i segni di ostruzione respiratoria (cianosi, broncospasmo) richiedono cure mediche immediate. Nell’attesa del loro arrivo, è possibile iniettare corticosteroidi ad azione rapida per via intramuscolare profonda o endovenosa e ossigenare il paziente con una maschera. Il trattamento è dominato dalla somministrazione di adrenalina (ad una dose 

1 mg diluito in 10 ml di siero fisiologico, iniettando ml per ml) 

3-3-Incidenti che si verificano al momento del posizionamento del campo chirurgico:

1. Allergia a uno dei componenti della diga (telo e telaio della diga)
2. Allergia al lattice della foglia della diga: si manifesta con disturbi con reazioni di ipersensibilità tardive di tipo IV mediate da cellule sotto forma di eczema da contatto che si manifesta da 4 a 72 ore dopo l’esposizione, oppure con disturbi con reazioni di ipersensibilità 

La moltiplicazione dei casi presentati in letteratura ha spinto l’industria a sviluppare e commercializzare fogli di dighe privi di lattice, rappresentati da fogli di elastomero sintetico.

2. Sensazioni di soffocamento, riflessi faringei

Il paziente può avere sensazioni di soffocamento, riflessi faringei, dovuti principalmente al contatto con il palato e la lingua, per questa tipologia di pazienti e per tutti i pazienti un attento esame clinico deve evidenziare un’eventuale storia di problemi respiratori, qualsiasi problema con il riflesso faringeo per prevenire il verificarsi di questi incidenti.

3-4-Incidenti che si verificano durante la creazione della cavità di accesso endodontico:

La cavità di accesso è un passaggio cruciale per il completamento con successo del trattamento canalare. 

Una cavità di accesso che non soddisfa questi requisiti sarebbe un “incidente del viaggio”

Incidenti durante i trattamenti canalari

Ci sono diversi errori da evitare durante la preparazione del CAE, poiché possono compromettere la ritenzione del dente sull’arcata.

1. Blocco strumentale:

Ciò comporta una rimozione parziale del soffitto pulpare che limita la progressione degli strumenti endocanalari.

Le cause sono la scarsa conoscenza dell’anatomia endodontica e soprattutto la scarsa lettura della radiografia preoperatoria. Questo tipo di incidente può provocare uno stop o una frattura strumentale.

2. Perforazioni:

A seconda del loro orientamento possiamo distinguere due tipi di perforazioni:

• perforazioni esterne (coronarie).
• perforazioni interne (del pavimento pulpare).

1. Perforazioni esterne o coronali: mesiali o distali, vestibolari, linguali questo incidente è dovuto ad una cattiva preparazione della cavità di accesso al canale dovuta ad un errore nella valutazione della 

L’asse del dente originato da una mancata conoscenza della morfologia dei denti o delle loro inclinazioni

La perforazione laterale deve essere esposta chirurgicamente e sigillata come una cavità di classe V; solitamente viene riparata bene e ha poca influenza sulla diagnosi, purché sia ​​possibile mantenere l’igiene a livello cervicale.

2. Perforazioni interne o del pavimento in polpa:
3. Eziologia: si crea generalmente durante la creazione della cavità di accesso a causa della mancanza di conoscenza dell’anatomia endodontica o della scarsa lettura della radiografia 

Preoperatoriamente o anche durante la ricerca di canali calcificati, con conseguente perforazione del pavimento pulpare

2. Sintomi:

Al momento della perforazione, il paziente avverte una sensibilità legamentosa non troppo intensa, simile a quella provocata da una puntura effettuata sulla gengiva con la punta di un ago.

Questa perforazione è seguita da un’emorragia profusa.

Nella maggior parte dei casi questo segno è sufficiente per formulare la diagnosi, ma la confermeremo comunque con una radiografia eseguita con una lima.

Incidenti durante i trattamenti canalari

3. Trattamento delle perforazioni del pavimento pulpare:
4. Trattamento non chirurgico:

Dopo il posizionamento della diga e la risistemazione della cavità di accesso, vengono localizzati gli ingressi del canale e la perforazione. Si raccomanda di preparare e sigillare i canali prima di sigillare la perforazione, il che contribuisce alla disinfezione della perforazione mediante ipoclorito che inonda la cavità di accesso durante la sagomatura del canale. 

I canali vengono sagomati sotto abbondante irrigazione di ipoclorito di sodio, quindi otturati con guttaperca, avendo cura di evitare che il cemento sigillante fuoriesca nella perforazione.

La perforazione viene quindi sigillata con ProRoot MTA®. Quest’ultima polvere viene mescolata con acqua fino ad ottenere un composto denso.

Dopo l’indurimento del materiale (circa quattro ore), la ricostruzione coronale impermeabile viene programmata il prima possibile.

Se i canali non possono essere trattati in una sola seduta (ad esempio in caso di essudazione che controindica l’otturazione del canale), la perforazione deve essere otturata. Il trattamento canalare verrà completato in una seduta successiva.

2. Trattamento chirurgico:
3. Amputazione della radice:

.

2. Emisezione:

Incidenti durante i trattamenti canalari

3-5-Incidenti che si verificano durante la cateterizzazione:

1. Blocco cervicale: il blocco nella regione cervicale del canale si verifica a causa dell’interferenza dello strumento con la superficie parietale situata nella cavità di accesso endodontico o all’ingresso del canale.
2. Eziologie:

I fattori eziologici sono l’accesso insufficiente e la visibilità diretta all’ingresso e al terzo cervicale del canale.

Il blocco cervicale può dare origine a:

• perdita di lunghezza di lavoro,
• difficoltà nel rinegoziare il percorso del canale.

2. Trattamento  È possibile recuperare il percorso del canale, oltre lo stop, se il segmento coronale viene correttamente raddrizzato e, di conseguenza, se viene completamente eliminato qualsiasi effetto guaina.

La prognosi per questo incidente è infausta, poiché è impossibile modellare l’intero spazio del canale.

Incidenti durante i trattamenti canalari

2. Canale falso:

Un falso canale è un percorso artificiale che collega la camera pulpare o il canale al legamento parodontale. 

1. Eziologie:

– Presenza di un ostacolo da superare.
– Uso improprio degli strumenti

In casi eccezionali, la perforazione durante la cateterizzazione può essere effettuata anche con strumenti manuali: lima K le cui punte sarebbero costituite da spirali taglienti

Sintomi:

Al momento della perforazione, il paziente avverte una sensibilità del legamento, che non è poi così intensa e che assomiglia alla puntura di un ago. Questa perforazione è seguita da un’emorragia profusa, persino maggiore di quella che si verifica in seguito a un’eccedenza apicale o a un contatto con la polpa. Questo segno da solo è il più delle volte sufficiente per fare la diagnosi, tuttavia, verrà confermata eseguendo una radiografia eseguita con uno strumento in posizione.

2. Trattamento del canale falso:

La creazione di un falso canale comporta l’obbligo di curarlo e sigillarlo, ma il risultato rimane casuale. In linea di principio, i metodi sono gli stessi della terapia canalare.

3-6-Incidenti che si verificano durante la preparazione del canale:

1. Tappi di dentina  : 

Il tappo di dentina è costituito da detriti organici spinti indietro da strumenti spinti troppo velocemente senza irrigazione, a cui si aggiungono trucioli di dentina da un taglio intempestivo della lima. La loro formazione è favorita da strumenti rotanti o dal passaggio di uno strumento troppo grande dopo un 

Ottimo strumento. Anche forzare strumenti non piegati lungo una curva provoca la formazione di questi tappi, portando infine alla creazione di una spalla.

Anche l’assenza o l’insufficienza dell’irrigazione è un fattore determinante. 

Secondo Laurichesse, la prevenzione della formazione di tappi dentinali segue cinque regole:

• Irrigazione abbondante e rinnovata 
• Utilizzare gli strumenti in ordine crescente senza mai saltare un numero  
• Riepilogo per l’ultimo strumento che raggiunge liberamente il limite apicale dopo l’utilizzo di ogni numero di file 
• Assenza di movimenti rotatori degli strumenti nel canale, la cui azione è limitata ad un ottavo di giro 
• Utilizzo flessibile degli strumenti, senza mai forzare.

Come rimuovere un tappo di dentina: La rimozione di un tappo di dentina viene eseguita come segue:

• Canali dritti: 
• Sciacquare accuratamente il canale con ipoclorito e attendere 2 o 3 minuti.

• Inserire uno strumento molto sottile (08), ma rigido (MMC) e precurvato, fino al contatto e farlo agire come nel caso dei canali difficili: contatto, 1/8 di giro spingendo, ritiro di 1/8 di giro inverso e ritorno al contatto. L’estremità piegata dello strumento verrà presentata in diverse direzioni fino a ottenere una sensazione di “impegno” della punta. 
• Quando si avverte un morso, non avere fretta e continuare lentamente lo stesso lavoro fino alla completa guarigione.
• In caso di insuccesso, asciugare rapidamente con punte di carta, quindi introdurre un chelante e attendere 2 o 3 minuti.
• Ripetere l’operazione precedente: è raro che il tappo non ceda.
• Se è necessario esercitare una certa pressione sullo strumento, effettuare una radiografia non appena si ritiene di averlo attivato.

2.  Spalle o proiezioni: 

La spalla è un gradino artificiale del canale che complica la progressione di uno strumento verso l’apice. Sono causati dall’azione incontrollata delle lime a livello del terzo medio o del terzo apicale.

• Terzo medio delle spalle  :

Nei canali dritti possono essere creati solo dall’azione di uno strumento troppo grossolano, deviato dalla traiettoria del canale per interferenza, o da uno strumento rotto, o, per le stesse ragioni, da uno strumento fine usato con forza senza discernimento.

Questi salti possono essere evitati allargando leggermente la parte del canale già percorsa dallo strumento, in modo che non venga deviata dall’interferenza.

Per eliminare una spalla, derivante da un errore operatorio, è necessario pre-piegare una lima MMC da 0,8 sugli ultimi millimetri per realizzare una curva stretta, ricoprire il canale con chelante (RC Prep) per facilitare l’avanzamento dello strumento, arrivare fino al contatto con la spalla, quindi ruotare la lima di qualche grado e spingerla delicatamente in direzione apicale fino ad attraversare la spalla. 

L’attenuazione della spalla si ottiene utilizzando MME da 0,8 a 15/100, azionati con movimenti avanti e indietro, sotto abbondante irrigazione.

• Spalle del terzo apicale:

La loro origine può essere simile a quella del terzo medio e in questo caso le soluzioni saranno identiche. Tuttavia, il più delle volte queste spalle vengono create mediante l’uso di lime rotanti di calibro troppo grande e non prepiegate in canali curvi. 

Perforazioni delle radici:

Di origine iatrogena, ovvero derivanti dallo sviluppo di una patologia preesistente, le perforazioni sono polimorfiche sia nelle loro caratteristiche (localizzazione, estensione, età) sia nelle terapie ad esse applicabili. In realtà, i mezzi di prevenzione e recupero del canale sono sempre identici, salvo il fatto che è eccezionale trovare un canale dopo una perforazione.

Possono essere classificate in perforazione radicale alta (1/3 radice coronale), perforazione radicale bassa (2/3 apicale)

1. Perforazione della radice alta (1/3 della radice coronale):

Nella maggior parte dei casi sono di origine iatrogena e si verificano in seguito al posizionamento di tenoni o viti intracanalari nell’asse sbagliato.

Il trattamento verrà effettuato in due modi.

• Fase endodontica, durante la quale, dopo la rimozione del perno o della vite, si esegue un’attenta rifinitura del canale principale e del canale falso. Dopo aver asciugato i canali, questi vengono otturati con guttaperca, cercando di evitare qualsiasi fuoriuscita di materiale otturante a livello del falso canale.
• – Una fase chirurgica, che verrà utilizzata nel caso in cui l’otturazione non sia perfettamente impermeabile, per mancanza di asciugatura o se si verifica una fuoriuscita di materiale otturante a livello della perforazione.

In questo caso, se è possibile l’accesso chirurgico alla lesione, si elimina il versamento in eccesso e si esegue un riempimento retrogrado in amalgama.

2. Perforazioni radicali basse (apicale 2/3):

Se si riesce a trovare il canale principale, cosa eccezionale, utilizzando una lima MMC precurvata da 0,8, che verrà operata come per il passaggio di una spalla, sarà sufficiente otturare tutto il sistema canalare, compreso il falso canale, senza debordare, per ottenere la guarigione della lesione.

Altrimenti, solo la chirurgia endodontica può eliminare la porzione radicolare del canale inaccessibile.

3. Superamenti strumentali:

Le cause dell’overshoot strumentale (puntura da parte di uno strumento) possono essere molteplici:

– Errore o errata determinazione della lunghezza di lavoro.
– Introduzione strumentale forzata.
– Movimento inosservato degli arresti.
– Presenza di condizioni anatomiche favorevoli al sorpasso.

Azione da intraprendere
: fermare l’emorragia con una soluzione emostatica.
– Somministrare un antidolorifico.- Ripristinare LT.- Prescrivere antinfiammatori e antidolorifici.

8. Fratture strumentali:

ha. Eziologie:

Le eziologie sono:

          Affaticamento dovuto a ripetuti cicli di sterilizzazione. 

 Esercitare una forza eccessiva sullo strumento.

 Cavità di accesso inadeguata.

 Scarse competenze tecniche del professionista.

 Preparazione senza irrigazione.

 Stanchezza e mancata collaborazione del paziente e morfologia complicata del canale

1. Migliorare l’accesso coronarico:

La frattura strumentale è spesso associata a una curvatura del canale; il primo passo deve essere quello di allargare il canale coronalmente raddrizzando la curvatura. Questa procedura può essere eseguita utilizzando le frese Gates che lavorano contro la parete opposta alla curvatura. È necessario far avanzare la fresa Gates n. 3 verso la parte coronale del frammento per migliorare l’accesso e creare uno spazio di reflusso per evacuare il frammento in direzione coronale.

Incidenti durante i trattamenti canalari

Incidenti durante i trattamenti canalari

2-Provare a passare uno strumento accanto al frammento BY PASS:

La parte coronale del canale viene riempita con un gel lubrificante (Glyde, RC prep, ecc.) e viene introdotto uno strumento manuale di piccolo calibro (lima K 10 o K 8) per cercare un passaggio lungo il frammento fratturato. Una volta trovato il passaggio, questo viene gradualmente ampliato utilizzando una serie di strumenti manuali di calibro crescente.

Se il percorso originale del canale viene trovato in questo modo, il frammento può essere:

• o rimosso utilizzando una lima montata su un manipolo ad ultrasuoni 
• o lasciati al loro posto e incorporati nel ripieno.

Questo approccio consente di risolvere molti casi in modo semplice, con un danno minimo al tessuto dentale circostante e con grande economia di mezzi.

Tecniche complementari: l’uso del microscopio operatorio consente di vedere il frammento indipendentemente dalla sua posizione nel canale, a condizione che vi sia un accesso diretto. È quindi essenziale raddrizzare le curvature coronali del frammento.

1. Rimozione dei frammenti mediante inserti ad ultrasuoni:

Questo approccio richiede l’uso di inserti specifici, lunghi e sottili: ne esistono diverse espressioni commerciali: ET 25, Pro Ultra endo 6, 7, 8, RT3. Sono fragili e vanno utilizzati a bassa potenza. È interessante conoscere il tipo di strumento fratturato perché l’approccio è diverso a seconda della natura del frammento.

• Far scorrere l’inserto lungo il frammento e farlo vibrare per espellerlo in direzione coronale  :

Questa procedura è particolarmente adatta alla rimozione di uno strumento manuale in acciaio. Uno strumento standard ISO ha una conicità bassa (2%) e il più delle volte si blocca nella sua parte apicale: è possibile posizionare uno specifico inserto ultrasonico lungo il frammento, facendo attenzione a non spingerlo verso l’apice.

Incidenti durante i trattamenti canalari

2. Utilizzo di un LASER Nd:YAP L’utilizzo di un laser ottico vaporizzerebbe lo strumento. Pochi studi, tuttavia, convalidano l’effetto del laser per questo tipo di indicazione. Là 

 La fibra ottica deve essere posta a contatto con il frammento. Il principio è lo stesso della situazione precedente, ma la distruzione può essere ottenuta molto più rapidamente. Bisogna però fare attenzione a non surriscaldare le pareti delle radici circostanti.

3. Rimozione tramite estrattore:

Il metodo più efficace, se le soluzioni precedenti falliscono, è quello di afferrare il frammento utilizzando un dispositivo di presa. Gli strumenti disponibili si basano sull’utilizzo di un tubo che viene posizionato 

Attorno allo strumento, l’obiettivo è quello di bloccare il frammento all’interno del tubo, utilizzando un punzone (kit Masseran, IRS) o della colla (Cancelier).

• Il kit di Masseran:

Più ampiamente destinato alla rimozione di qualsiasi ostacolo intracanalare, dai perni agli strumenti canalari

Il suo interesse principale è quello di combinare un trapano e un estrattore dello stesso calibro: il trapano deve essere posizionato con precisione in modo che il frammento sia centrato nel lume del tubo, quindi ruotato 

Lentamente in senso antiorario, manualmente o utilizzando un contrangolo, in modo da liberare il frammento di almeno due millimetri. Successivamente viene inserito l’estrattore dello stesso calibro 

nell’alloggiamento preparato dal trapano e la parte coronale del frammento viene incastrata tra l’ago e le pareti dell’estrattore. Il frammento viene quindi disinserito con un movimento rotatorio in senso antiorario se si tratta di uno strumento di modellatura o con un movimento rotatorio in senso orario se si tratta di uno strumento di otturazione. 

L’IRS: ampiamente ispirato all’estrattore Masseran, l’IRS (Instrument Removal System) presenta alcuni miglioramenti rispetto a quest’ultimo: una finestra laterale che consente di posizionare il pezzo 

Coronale del frammento prima di incastrarlo con il punzone e soprattutto i calibri molto più piccoli permettono di ottenere un risultato meno mutilante rispetto alle pareti radicolari. Tuttavia, non sono disponibili frese delle dimensioni corrispondenti e il rilascio della parte coronale del frammento deve essere effettuato mediante inserti ultrasonici.                                                         

Incidenti durante i trattamenti canalari

• Il Cancellier: Il Cancellier è un semplice tubo che viene posizionato sulla parte coronale del frammento, il bloccaggio del frammento avviene tramite una colla a presa rapida o tramite uno specifico composito autopolimerizzante.

1. Chirurgia endodontica:

Il trattamento chirurgico non deve essere considerato un’alternativa al tentativo di rimozione, ma come trattamento complementare. La soluzione chirurgica verrà presa in considerazione in caso di fallimento del tentativo di asportazione ortograda e in caso di persistenza o comparsa di una patologia. 

4.   Emorragie:

Le cause dell’emorragia intraoperatoria possono essere limitate a 3:

• Strappo del tessuto pulpare
• Attraversamento ripetuto dei limiti apicali da parte degli strumenti 
• Perforazioni e false vie

1. Sanguinamento all’inizio della preparazione: 

Non c’è da preoccuparsi, la preparazione deve essere proseguita sotto abbondante irrigazione di ipoclorito di sodio, dopo aver controllato la lunghezza di lavoro ed eliminato la polpa una volta stabilito il limite apicale.

2. Sanguinamento improvviso durante la preparazione: in genere indica una lesione desmodontale. La lunghezza di lavoro deve essere controllata ed eventualmente corretta e bisogna assicurarsi che non si tratti di una perforazione desmodontale. L’emorragia deve quindi essere fermata con un bagno di ipoclorito di sodio per 4-5 minuti, prima di riprendere il normale ciclo di preparazione. In caso di perforazioni si tratta di individuare la traiettoria del canale. Se ciò non fosse possibile, il canale falso deve essere sigillato con idrossido di calcio, che garantirà l’emostasi e manterrà la disinfezione dell’endodonto fino alla seduta successiva.

Se anche questo secondo tentativo fallisce ^, non resta che estrarre il dente o ricorrere alla chirurgia endodontica.

3. Sanguinamento a fine preparazione: 

È causata dal passaggio di uno strumento o di una punta di carta assorbente attraverso un foro molto grande o eccessivamente largo. L’emorragia deve essere fermata con un bagno di ipoclorito di sodio, asciugata utilizzando punte di carta piuttosto larghe segnate lungo la lunghezza del canale, si deve realizzare un cono di arresto e chiuderlo con cura.

4. Sanguinamento abbondante e persistente:

Se il lavaggio con ipoclorito di sodio si rivela inefficace, si può ricorrere al lavaggio con un agente emostatico locale, come il perossido di idrogeno, oppure riempire il sistema canalare con idrossido di calcio per alcuni giorni; si tratta di una soluzione semplice ed estremamente efficace.

5. Incidenti che si verificano durante l’irrigazione del canale  :
6. Segni e sintomi: 

È piuttosto veloce. Il paziente lamenta immediatamente un forte dolore e può formarsi un gonfiore rapido, significativo e allarmante. Gli effetti sul paziente sono quindi funzione della quantità di irrigante iniettata oltre l’apice. La risposta primaria può essere descritta come segue:

• Gonfiore dei tessuti;
• Dolori;
• emorragia interstiziale;
• e lividi. 

Sintomi quali trisma, superinfezione, anestesia reversibile, parestesia o addirittura iperestesia possono manifestarsi anche in seguito alla grave reazione infiammatoria iniziale. Sebbene nella maggior parte dei casi questi sintomi siano reversibili con l’inizio di un trattamento appropriato, l’esperienza può comunque risultare traumatica per il paziente.

Incidenti durante i trattamenti canalari

2. Cosa fare in caso di iniezione accidentale: 

Il trattamento degli effetti causati dall’ipoclorito di sodio deve essere iniziato ai primi sintomi. Il protocollo proposto da Hales e dai suoi colleghi riassume bene l’approccio da seguire:

• Alleviare immediatamente il dolore somministrando un anestetico locale sulla zona interessata.
• Rassicurare il paziente e informarlo della causa e della gravità delle complicazioni
• Per ridurre l’edema, applicare impacchi freddi a intervalli di 15 minuti per le prime 24 ore, seguiti dall’applicazione di impacchi caldi.
• Prescrivere un analgesico per alleviare il dolore, antibiotici profilattici in caso di superinfezione e antinfiammatori (corticosteroidi) per controllare la reazione infiammatoria.
• Fissare appuntamenti di controllo a intervalli regolari per monitorare la guarigione del paziente e completare il trattamento endodontico una volta risolti i sintomi acuti.

6.  Ingoiare e inalare uno strumento:
7. Eziologie

Pertanto, qualsiasi professionista può trovarsi ad affrontare questo tipo di incidenti, nonostante le precauzioni adottate durante il suo intervento. Un movimento improvviso, una reazione inaspettata del paziente, un momento di stanchezza o 

Una diminuzione dell’attenzione in seguito a una serie di interventi difficili potrebbe essere la causa di questo tipo di incidenti. Anche la posizione sdraiata del paziente, l’umidità della saliva e l’uso di turbine ad alta velocità aumentano i rischi.

2. Azioni da intraprendere a seconda della natura dell’incidente:

Il passaggio di un corpo estraneo attraverso il tratto digerente provoca poche complicazioni, mentre il passaggio attraverso le vie respiratorie richiede l’eliminazione artificiale nell’85% dei casi (endoscopia o intervento chirurgico). A seconda della natura del corpo estraneo, della sua localizzazione e del quadro clinico, il medico dovrà sospendere o meno il trattamento intrapreso. La seduta può essere proseguita con cautela dopo l’ingestione di un oggetto piccolo, liscio e non tagliente. Tuttavia, in caso di inalazione o ingestione di oggetti nocivi, è necessario interromperne immediatamente l’uso.

1. In caso di ingestione: il medico deve innanzitutto assicurarsi che il paziente sia ventilato, quindi controllare la cavità orale del paziente, spiegargli con calma la situazione e informarlo dei possibili rischi e sintomi. Il paziente dovrà quindi essere indirizzato a uno specialista che eseguirà un esame radiografico per  individuare il corpo estraneo. Si raccomanda il monitoraggio delle feci e l’immediata somministrazione di una dieta ricca di fibre (asparagi, porri, eventualmente cotone, ecc.). 

L’espulsione attraverso vie naturali evita gli effetti collaterali dell’intervento chirurgico e le antiestetiche cicatrici. È opportuno sottolineare che nel 90% dei casi i corpi estranei vengono espulsi attraverso vie naturali. Per lime e nervi, verrà eseguita una radiografia in ambiente ospedaliero con monitoraggio regolare per garantire la mobilità dell’oggetto. In alcuni casi sarà necessaria una fibroscopia

È necessario rimuovere il corpo estraneo in anestesia generale e prescrivere antibiotici e antinfiammatori per evitare qualsiasi rischio di infezione.

2. Se inalato:

Tutto dipende dalla situazione clinica: il medico può trovarsi di fronte a 3 situazioni:

In assenza di difficoltà respiratorie: il paziente verrà portato in un ambiente specializzato per localizzare il corpo estraneo e consentirne l’estrazione. Il professionista deve fare attenzione a non peggiorare la situazione e agire rapidamente. Deve anche informare il paziente dei sintomi e rassicurarlo.

In caso di ostruzione respiratoria incompleta: il medico provvederà al rapido trasferimento del paziente in una struttura specializzata (ospedale o clinica) per eseguire un’endoscopia.

In caso di ostruzione respiratoria completa: il medico si trova ad affrontare una situazione critica la cui prognosi vitale richiede misure di urgenza fino all’arrivo del SAMU.

7. Incidenti che si verificano durante l’otturazione canalare:

1. Incidenti durante l’asciugatura dei canali: enfisema sottocutaneo  :
2. Eziologie:

Questo incidente si verifica a seguito di un colpo di pistola ad aria compressa sopra l’ingresso del canale, durante un trattamento endodontico e viene chiamato enfisema sottocutaneo. L’aria compressa penetra sotto pressione nel tessuto cellulare peri-mascellare attraverso il forame e tende a diffondersi a distanza, staccando gli spazi interstiziali. Questo incidente può verificarsi anche quando si utilizzano prodotti che producono gas (perossido di idrogeno, perossido) come soluzione di irrigazione durante le cure canalari o durante la chirurgia orale (uso di spray).

2. Sintomi:

La diagnosi è il più delle volte ovvia poiché la comparsa è immediatamente collegata al “colpo di pistola”. La distensione è limitata all’emifaccia e la palpazione, a volte dolorosa, rivela un “crepitio nevoso”.

Tuttavia, è importante distinguere l’enfisema sottocutaneo da altre situazioni patologiche :

• la reazione allergica improvvisa, in cui l’edema è più diffuso, senza crepitio nevoso, con segni cutanei e sensazione di calore locale; 
• ematoma, in cui il gonfiore è fluttuante, colorato a livello delle mucose.

3. Cosa fare in caso di enfisema sottocutaneo: 

La linea d’azione da adottare dipende dagli sviluppi immediati e secondari.

1. Condotta immediata: È necessario:

• Lasciare il paziente nella posizione in cui si trovava durante il trattamento
• Innanzitutto spiegategli cosa sta succedendo, rassicuratelo, perché ciò che il paziente sente o vede rischia di preoccuparlo (impressione di distensione, limitazione dell’apertura dell’occhio corrispondente, persino mal d’orecchi e talvolta disfagia);
• Continuare la cura nonostante le complicazioni immediate locali, locoregionali o generali dell’enfisema sottocutaneo.

2. Ulteriore condotta:

Se l’evoluzione è favorevole (caso più frequente), si assiste a un riassorbimento spontaneo dell’enfisema in pochi giorni. Tuttavia, a volte è auspicabile istituire una terapia e un monitoraggio:

• Copertura antibiotica ad ampio spettro per diversi giorni (l’aria che esce dall’unità non è sterile) 
• Monitoraggio clinico (e monitoraggio radiologico del mediastino) se l’enfisema è significativo e si estende al collo 
• Gli antidolorifici non sono necessari a causa della natura solitamente indolore 
• I farmaci antinfiammatori non svolgono alcun ruolo nel riassorbimento dell’enfisema sottocutaneo

2.  Superamento apicale  :
3. Di cemento:

– il cemento sigillante si estende oltre i limiti formando una sporgenza a forma di goccia, ma la massa sigillante è densa e omogenea. Bisogna poi avvertire il paziente di una possibile reazione postoperatoria e attendere gli eventi: saranno generalmente favorevoli nel caso di una lesione periapicale e sfavorevoli nel caso di una pulpectomia dove l’eccesso costituisce un grave errore chirurgico.

2.  Dal cono:

Anche se il canale è riempito in modo denso e omogeneo, è assolutamente necessario eliminare il cono e ricominciare dall’inizio. Le punte coniche introdotte nel periapice agiscono come spine irritanti e sono responsabili di complicazioni significative: problemi ai seni nasali, comparsa di lesioni, dolore persistente.

3. Comparsa di emorragia durante l’otturazione:

Indica invariabilmente che il cono di otturazione è stato superato e può verificarsi durante l’asciugatura del canale.

• Azione da intraprendere:

La lunghezza di lavoro deve essere controllata.

Se una punta di carta provoca questo sanguinamento, è perché il canale è completamente aperto, quindi ci sarà ancora tempo per modificare la tecnica di otturazione scelta.

Quindi irrigare abbondantemente il canale e asciugarlo fino alla lunghezza determinata dalle punte assorbenti

Frattura degli strumenti di otturazione:

Potrebbe trattarsi di un’insaccatrice per pasta Lentulo, di un pestello a canale o di un compattatore.

1. Frattura della polpa di Lentulo:

• A livello coronale: si rimuoverà facilmente avvitando una lima di grosso diametro da 25 o 40 H tra le spire e imprimendo un movimento di arretramento.
• a livello apicale: causerà complicazioni; sarà necessario rimuoverlo con un altro ripieno di pasta, di Lentulo

  I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.
 

Incidenti durante i trattamenti canalari