Impronte secondarie in protesi totale
PIANO
INTRODUZIONE
- Definizione
- Obiettivi, ruolo, scopi, imperativi
- Scelta del materiale per l’impronta
- Le diverse tecniche di impronta secondaria
- Studio e descrizione delle principali impronte analitiche
- Impronte digitali analitiche sotto pressione digitale:
- Impronte digitali anatomiche funzionali
- Impronte digitali analitiche ottenute senza alcuna pressione
- Stampe analitiche che coinvolgono un materiale termoplastico a 70°
- Impronte analitiche sotto pressione occlusale:
- Impronte di edentulia monomascellare
- Impronte analitiche di un’edentulazione bimascellare sotto pressione occlusale
- Impronte che cercano il condizionamento delle superfici di appoggio
– Elaborazione delle stampe secondarie in laboratorio
- Materiali utilizzati per la fusione dei modelli
- Cassaforma delle stampe
- Fusione delle stampe
- Basi di occlusione
CONCLUSIONE
BIBLIOGRAFIA
Impronte secondarie in protesi totale
1-Definizione:
Si tratta di un’impronta definitiva da cui verrà realizzata la protesi completa; si ottiene con un portaimpronta individuale partendo dall’impronta mucostatica o dinamica preliminare. Prefigura la base protesica della futura protesi, dovrà rispettare l’anatomia e la fisiologia delle superfici di appoggio e soddisfare tutte le esigenze funzionali, estetiche e fonetiche.
2- Obiettivi:
Deve rispettare i seguenti requisiti:
- Requisiti meccanici:
Costituito dalla ricerca dell’equilibrio della protesi a riposo e durante tutte le funzioni e mimica facciale, questo equilibrio dipende dai fattori fisici rappresentati dall’aderenza, dalla coesione, dalla pressione atmosferica e dai fattori anatomofunzionali rappresentati da:
- Anatomia e fisiologia della superficie di appoggio:
– Maggiore è la superficie di appoggio, maggiore è l’aderenza e la ritenzione;
– Maggiore è lo scarico osseo, maggiore è la ritenzione e la stabilità;
-La stabilità della protesi durante la masticazione dipende dal valore dell’aderenza, dalla depressibilità e dal grado di resilienza dei tessuti di rivestimento.
- Le aree di riflessione della mucosa e degli elementi sottostanti:
-La profondità e la depressibilità delle zone di riflessione della mucosa determinano il valore della tenuta periferica, tuttavia l’estensione delle pendenze della protesi deve essere sufficiente affinché il gioco dei muscoli in azione applichi la mucosa sui suoi bordi, garantendo così una perfetta tenuta periferica.
- Anatomia e fisiologia degli organi periferici:
-Determinare l’altezza e lo spessore dei bordi della protesi in modo che la stabilità sia massima durante i movimenti fisiologici, la protesi deve occupare lo spazio passivo utile.
B- Imperativi biologici:
Consiste essenzialmente nel rispetto dell’integrità delle diverse parti della superficie di appoggio; Per evitare il riassorbimento osseo per osteolisi, è necessario evitare qualsiasi compressione anomala della mucosa, della fibromucosa o delle vie vascolari scarsamente protette.
C- Imperativi estetici, funzionali e fonetici:
L’impronta deve ripristinare l’estetica che costituisce l’unica guida valida per la sostituzione dei tessuti nella loro posizione fisiologica originaria.
La protesi risultante deve essere stabile durante tutte le funzioni; I suoi bordi e le sue superfici levigate devono essere in armonia con tutti i muscoli coinvolti nelle funzioni.
3- Le diverse tecniche di impronta secondaria:
– Impronte digitali analitiche sotto pressione digitale
– Impronte analitiche sotto pressione occlusale
– Impronte digitali di condizionamento analitico
A- Impronta secondaria sotto pressione digitale:
- Indicazione:
– deve essere esclusa qualsiasi compressione;
– il paziente non è in grado di fornirci una collaborazione efficace
– preparazione neuromuscolare o neuroarticolare di successo;
– le condizioni finanziarie sono limitate;
– lo stato nervoso del paziente non sopporterebbe bene sedute troppo lunghe.
– il tempo impiegato per scattare le stampe è limitato.
- Classificazione:
1-Impronta anatomica e funzionale semplice:
Riescono a risolvere con successo la maggior parte dei casi, esclusi quelli in cui i tessuti di rivestimento sono iperemici, flottanti o distaccati dall’osso sottostante.
- Impronta analitica dell’arcata superiore edentula:
- Test della bocca PEI:
Quando il portaimpronta individuale concorda con lo schema del modello, il passo successivo è cercare i suoi limiti funzionali nella bocca.
- Prove statiche:
Se il portaimpronta individuale viene mobilizzato senza che venga effettuato alcun movimento; le sovraestensioni incidono sull’anatomia stessa del vestibolo.
La linea di riflessione della mucosa deve essere visibile a distanza dal PEI, i cui bordi devono rimanere arretrati, tranne nelle regioni paratuberose.
Bisogna annotare ogni tacca a livello di un frenulo o di un’inserzione muscolare.
- Test dinamici:
Apertura estrema, sbadigli, lateralità: l’interferenza si localizza a livello delle tasche paratuberose e dei secondi molari.
Impronte secondarie in protesi totale
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Si chiede al paziente di sollevare il mento verso destra e verso sinistra, con la bocca semichiusa, eliminando l’interferenza dal lato responsabile.
Risata forzata, incavamento delle guance: questo test si concentra sull’attività del buccinatore che mobilita la mucosa giugale e i freni laterali di cui bisogna garantire la libertà funzionale.
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Mima il bacio: è la zona anteriore quella interessata; l’instabilità può essere dovuta a un’incisura esagerata o insufficiente del frenulo mediale o allo spessore eccessivo dei bordi.
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Regolazione del limite del portaimpronta individuale nella regione del palato molle: il portaimpronta deve coprire da 1 a 2 mm dell’area che si estende dal confine tra palato duro e palato molle fino alla linea di vibrazione più posteriore del palato molle, senza ostacolare i movimenti funzionali del palato molle.
Il portaimpronta individuale viene posizionato in bocca, il medico si accerta che questa zona sia coperta e poi verifica che non ostacoli l’abbassamento funzionale del velo facendo soffiare il paziente attraverso il naso, con le narici chiuse, il portaimpronta individuale non deve essere espulso altrimenti bisogna ridurne l’estensione distale. I legamenti pterigomascellari devono essere rilasciati controllando l’apertura massima.
b) Registrazione del sigillo periferico:
La registrazione viene effettuata metodicamente utilizzando la pasta KERR verde riscaldata superficialmente con la torcia HANAU.
- Settori 1 e 2: riguardano il volume delle tasche paratuberose di EINSERING che necessitano di una quantità significativa di pasta KERR; il paziente ripete i movimenti di apertura forzata e laterali con la bocca semiaperta; il controllo della stabilità viene eseguito applicando una pressione digitale sulla perlina sul lato opposto.
- Settori 3 e 4: riguardano la registrazione dell’attività dei buccinatori e della mobilità dei freni laterali; I movimenti richiesti consistono nello svuotare le guance succhiando il dito dell’operatore che tiene ferma la base.
Un bordo pulito e arrotondato indica una registrazione corretta.
- Settore 5: da canino a canino, la pasta registra il volume del vestibolo labiale e la mobilità del frenulo mediano e talvolta dei due piccoli frenuli paramediani; il labbro è teso verso il basso il paziente simula il bacio; è necessaria una piccola quantità di impasto. Una corretta registrazione deve rispettare la gronda filtrale e l’aspetto estetico del viso.
- Settore 6: è la guarnizione posteriore che assicura il bloccaggio idraulico; Pasta KERR depositata in una quantità significativa di 1 cm di larghezza e 3-4 mm di altezza per registrare l’ampiezza dell’elevazione del palato molle in funzione e con una leggera pressione, nessun materiale viene posizionato nelle zone opposte alle tuberosità. Si chiede al paziente di pronunciare AH grave il più a lungo possibile, il che ha l’effetto di sollevare il velo nella sua parte più mobile.
Il materiale assume questa posizione con una leggera compressione. Al termine della pronuncia il velo si abbassa e, rilassandosi, esercita una forza sul materiale e lascia un’impronta che costituirà la parte più distale della zona di flessione del velo. L’efficacia della tenuta si verifica esercitando una pressione sulla parte anteriore del bordo occlusale durante la pronuncia dell’AH basso; la base non deve staccarsi.
Per valutare la stabilità e la ritenzione vengono eseguiti i seguenti test:
- Pressione applicata al segmento molare per controllare lo spessore del bordo sul lato opposto nella regione paratuberosa.
- Apertura massima della bocca: per rilevare le sovraestensioni dei bordi nelle regioni paratuberosa e pterigomascellare.
- L’emissione di A e ON determina la linea di flessione del velo che deve essere coperta dal bordo posteriore del PEI.
- Emissione di U e OU per interferenza nella regione vestibolare anteriore.
Se la ritenzione non è o non è più efficace, è necessario ricercare:
– Compressione di una zona elastica della mucosa.
– Un decentramento del portaimpronta individuale durante la registrazione di un settore, che ha l’effetto di rendere inefficaci le registrazioni precedenti.
- Impronta della superficie di appoggio: Ha una duplice funzione:
- Registrare con precisione i più piccoli dettagli della superficie di appoggio per consentire uno stretto contatto tra la base e la mucosa sottostante.
- Registrare queste stesse superfici il cui obiettivo è quello di tenere conto del loro valore di supporto in termini di qualità: zone di appoggio e zone da scaricare.
Il profilo delle superfici di appoggio determina il tipo di materiale da impronta da utilizzare; un palato piatto con una mucosa di rivestimento di qualità uniforme e aderente ai piani profondi consente un materiale di media viscosità perché l’evacuazione del materiale è facile;
Mentre un palato cavo predispone un materiale molto fluido a scorrere facilmente.
A seconda dell’anatomia delle superfici di appoggio, il portaimpronta individuale può essere completamente o parzialmente distanziato; nei casi di zone di Schröder particolarmente depressibili e viscoelastiche; è essenziale la creazione di due aperture al centro.
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- Tecnica:
Il materiale viene spatolato e caricato senza eccedenza nel portaimpronta individuale, quest’ultimo viene posizionato in bocca e il paziente inclina la testa in avanti. Viene prima inserito nella sua parte distale, quindi inclinato e spinto in avanti lentamente senza eccessiva pressione.
Quando è quasi in posizione, l’operatore posiziona le dita all’altezza del 5° e 6° centro di equilibrio della futura protesi per esercitare questa volta una pressione digitale controllata che consenta un corretto posizionamento del portaimpronta individuale. L’operatore è posizionato dietro al paziente per dirigere correttamente la pressione nel poligono di appoggio delle basi.
Il portaimpronta individuale viene tenuto con un solo dito al centro del palato mentre il paziente deve ripetere i gesti e le espressioni facciali utilizzati per creare il sigillo periferico; durante tutta la polimerizzazione del materiale l’insieme viene mantenuto in posizione senza alcuna pressione.
La qualità della superficie viene controllata verificando lo spessore uniforme del materiale.
- Materiali utilizzati:
- Paste di ossido di zinco eugenolo: si tratta del materiale di scelta per le impronte secondarie mascellari e si rimuove rapidamente dal portaimpronta individuale.
- Elastomeri polisolfuri: esempio PERMLASTIC light; non mettere troppo sulla pasta Kerr della guarnizione periferica perché contiene un solvente
- Elastomeri siliconici: troppo fluidi, facilmente eliminabili alla minima compressione sulla mucosa; Le viscosità medie e elevate permettono di perfezionare la tenuta periferica, il che le rende sfavorevoli per questo impiego.
- Impronta analitica dell’arcata mandibolare edentula:
- Prova del portaimpronta individuale in bocca:
Zona laterale : il bordo sostiene le guance e rispetta il volume linguale e lo spazio protesico disponibile, tenendo conto del tono muscolare.
Zona anteriore : il bordo rispetta e sfrutta la mobilità linguale grazie ad un profilo interno concavo in cui è alloggiata la lingua per modellare la guarnizione sublinguale
- Test di regolazione individuale del bordo del vassoio:
Che permettono di eliminare le sovraestensioni garantendo lo scioglimento delle inserzioni muscolari e legamentose. Per individuare le interferenze vengono utilizzati test di ampiezza media:
Nella regione labiale: trazione del labbro inferiore in senso orizzontale, il bordo del PEI deve trovarsi a 1 mm dalla linea di riflessione della mucosa, si controlla la libertà dei frenuli mediali e laterali.
Apertura media della bocca per la regione buccinatrice
Ampia apertura della bocca per la regione del massetere
Apertura massima della bocca per la regione retromolare
Movimento moderato della punta della lingua verso il labbro superiore
Movimento della lingua durante la finzione di inumidire il labbro o di cercare cibo sull’arco della regione miloioidea
Elevazione massima della lingua nella regione del frenulo .
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- Registrazione del sigillo periferico:
Regione sublinguale:
Il bordo linguale viene rivestito nella sua parte anteriore: dal premolare sinistro al premolare destro con pasta Kerr verde.
Il PEI viene posizionato e tenuto saldamente mentre al paziente viene chiesto di eseguire i seguenti movimenti:
- Per portare la lingua all’altezza del palato.
- Lecca lentamente il labbro superiore partendo dall’angolo destro e arrivando a quello sinistro.
- Leccati lentamente il labbro inferiore.
- Tocca la guancia destra e quella sinistra.
- Pronunciare “ME, MA, MI” che definiscono tre posizioni del pavimento.
- Da inghiottire.
- Tirare la lingua completamente fuori e in avanti (profondità del frenulo linguale)
L’estensione è considerata soddisfacente nel caso in cui la rimozione del PEI venga effettuata con un particolare rumore di aspirazione, è indispensabile passare alla realizzazione delle seguenti estensioni:
- Regione vestibolare posteriore: la remarginazione con pasta di Kerr viene eseguita durante movimenti di apertura di ampia ampiezza, mentre il PEI viene tenuto saldamente sulla superficie di supporto utilizzando entrambi gli indici.
- Regione miloioidea: l’estensione a questo livello è spesso mal tollerata, deve essere limitata a 2-3 mm sotto la linea.
- Impronta della superficie di appoggio:
La spalmatura consiste in realtà nell’applicazione di uno strato sottile di prodotto sull’intradosso e sui bordi; non ha senso applicarne una grande quantità che potrebbe ostacolare i movimenti richiesti al paziente.
Il portaimpronta individuale caricato viene posizionato in bocca, viene prima inserito nella zona dei lembi linguali, spesso leggermente sottosquadro, quindi inclinato in avanti. L’operatore, posizionato questa volta di fronte al paziente, esercita una pressione bilaterale a livello del 6° e 5° centro di equilibrio delle future protesi.
Una volta verificato che il PEI sia in posizione, si chiede al paziente di ripetere i gesti e le espressioni facciali utilizzati per regolare e registrare la tenuta sublinguale; infine, l’insieme viene mantenuto in posizione senza pressione mentre il materiale si indurisce completamente.
- Materiali utilizzati:
- Paste di eugenolo di ossido di zinco: più spesso utilizzate per la loro qualità di stabilità dimensionale
- Elastomeri polisolfuri: la compressione marginale ricercata a livello della mandibola e la ridotta superficie di appoggio che favorisce la fuoriuscita del materiale richiedono l’impiego di materiali compressivi.
- Polieteri: questi prodotti sono molto efficaci anche per le impronte secondarie mandibolari.
- Elastomeri siliconici: poco indicati per le impronte mandibolari.
2 – Impronte anatomo-funzionali secondarie ottenute senza alcuna pressione:
Sono indicati nel caso in cui:
- I tessuti di rivestimento della superficie di supporto sono iperemici, fragili o distaccati dall’osso sottostante.
Stesso passaggio della tecnica precedente, gli elementi che differiscono sono:
- L’impronta preliminare in gesso è essenziale.
- Si esegue uno scarico sul modello della parte statica con una spaziatura da I a 1,5 mm, durante la prova PEI la cera di spaziatura rimarrà a livello dell’intradosso.
- Una volta realizzata la sigillatura periferica, rimane la cera distanziatrice.
- Il PEI viene perforato con un cutter numero 12 da 2 cm, in particolare a livello delle zone più fragili, per alleviare la pressione.
- L’impronta viene presa con una pasta all’ossido di zinco o un altro materiale fluido.
3 – Impronte anatomo-funzionali secondarie mediante materiale termoplastico:
- Indicazione:
- Riassorbimento avanzato nella mascella superiore con superficie di appoggio piatta e ridotta ricoperta da fibromucosa sana e aderente.
- Nella mandibola, in caso di creste strette, alte e affilate.
- Il principio è quello di esercitare una compressione in direzione assiale su tutta l’estensione della superficie di appoggio, la ritenzione è assicurata dalla compressione dell’intera area della guarnizione periferica.
B- Impronta secondaria sotto pressione occlusale:
- Definizione :
Si tratta di un’impronta anatomico-funzionale che consente di registrare i tessuti di sostegno nella posizione che occuperanno sotto l’effetto delle pressioni masticatorie.
- Vantaggi:
- La pressione esercitata durante la registrazione è paragonabile a quella che verrà applicata alla futura protesi.
- L’eliminazione delle nostre dita dalla bocca del paziente comporta l’assenza di contrazioni anomale degli organi paraprostetici.
- Il gioco fisiologico dell’esterocezione interviene in tutta la sua pienezza.
- Indicazione:
- Arcata edentula completa contrapposta a denti naturali o protesi parziale o protesi esistente.
- Il condizionamento neuromuscolare e neuroarticolare ha permesso di eliminare i riflessi posturali o di occlusione acquisiti.
- Quando il paziente collabora efficacemente.
- Quando vogliamo la registrazione più fisiologica possibile del gioco degli organi paraprostetici durante le funzioni.
- Controindicazione:
- Casi di superfici di supporto mobili, scarsamente aderenti, membrana fibromucosa rossa e iperemica.
- Processo patologico progressivo che rischia di accelerare il riassorbimento osseo alla minima compressione.
- Pazienti frustrati o eccessivamente nervosi che non riescono a controllare la pressione esercitata.
- Principio:
- Impronte monomascellari sotto pressione occlusale.
- Impronta bimascellare presa con PEI.
- Impronta bimascellare presa con duplicato delle protesi provvisorie o delle vecchie protesi.
1-Impronta monomascellare:
Identica alla tecnica delle semplici impronte analitiche sotto pressione digitale.
Le particolarità di questa tecnica sono:
- Determinazione della dimensione verticale (VD).
- Registrazione sul tallone della relazione centrata.
- Questa impronta viene presa in occlusione, ripetendo più volte il test della deglutizione e della protrazione delle labbra e della retrazione degli angoli.
2-Impronta bimascellare sotto pressione occlusale:
L’impronta bimascellare realizzata con PEI è analoga alle semplici impronte analitiche sotto pressione digitale, ma differisce solo per il modo di presa, a seconda del sistema di pressione occlusale adattato o mediante protesi.
C- Stampe di condizionamento analitico:
– Realizzato con un materiale da impronta in plastica a presa ritardata ; generalmente realizzate con modelli il più possibile simili alle future protesi.
– Possono essere prelevati anche con il duplicato di protesi già esistenti
– Sono ambulatoriali.
– Modellano i tessuti di rivestimento del piano di appoggio nella posizione che occupano durante le diverse funzioni.
– Consentono la riabilitazione di protesi provvisorie o di alcune protesi recenti prive di stabilità
– Garantiscono la modellazione delle tre parti principali della futura protesi nelle migliori condizioni tissutali e neuroarticolari possibili.
4- Elaborazione delle stampe secondarie in laboratorio.
Impronte secondarie in protesi totale
Cassaforma delle stampe:
Si tratta di una trabeazione di circa 3 mm realizzata lungo tutto il perimetro dell’impronta, all’altezza della sua linea di contorno più grande.
A questo scopo, si applica della cera appiccicosa sul bordo dell’impronta, appena oltre la linea di massima bombatura. Verrà utilizzato per fissare una striscia orizzontale di cera. Il posizionamento di questa striscia inizia nella parte posteriore dell’impronta e corre lungo tutto il perimetro vestibolare.
Nella mascella, la trabeazione del limite posteriore forma un angolo di circa 30° con il bordo dell’impronta, in modo da materializzare nettamente quest’ultima sul modello e distinguerla dalla superficie di appoggio.
Per l’impronta mandibolare, la zona del trigono retromolare richiede una striscia di cera più larga (circa 1 cm), anch’essa inclinata orizzontalmente, per evitare una zona fragile a questo livello.
Per la parte linguale la preparazione è la stessa ma è necessario posizionare un triangolo di cera tagliato delle dimensioni dello spazio linguale che dovrà essere chiuso, incollato e collegato alla striscia di cera periferica.
Infine, su questa trabeazione viene incollato perpendicolarmente un foglio di cera, per creare la parete verticale della cassaforma, sufficientemente alta da realizzare un modello la cui parte meno spessa raggiunge almeno 1 cm.
Fusione delle stampe:
In questa cassaforma viene colato il gesso specifico per la protesi completa, preparato secondo le istruzioni del produttore. Dopo l’indurimento, la cera viene rimossa e l’impronta viene rimossa con cura. Se necessario, lo spessore della cassaforma viene adattato.
Basi di occlusione:
Prima di costruire le basi occlusali è consigliabile tracciare gli assi longitudinali delle creste edentule che verranno trasferiti sulla trabeazione dei modelli.
Le basi occlusali non devono deformarsi sotto l’effetto della pressione esercitata durante le varie manipolazioni della registrazione e del rapporto intermascellare. Si realizzano:
- Sia in resina acrilica, ma possono poi danneggiare i modelli secondari;
- Sia con base in gomma (base vera) con fili di rinforzo.
I bordi della base riproducono fedelmente quelli della stampa secondaria . Utilizzando una gomma o un pezzo di silicone ritagliato è possibile premere il materiale sul fondo del vestibolo per conferirgli il volume registrato.
Il bordo occlusale sarà realizzato in cera composita (stent) o in cera dura (tipo Moyco extra hard). La sua forma riproduce generalmente l’arcata edentula. Questa forma potrebbe essere stata modificata in clinica dal professionista sul portaimpronta individuale al momento dell’impronta secondaria. Questa modifica deve essere riportata e rispettata sulla perla dei modelli di occlusione.
Quando le dimensioni della perla non vengono determinate puntualmente in ufficio, vengono forniti i seguenti valori:
- da 10 a 11 mm sopra la cresta per la sua altezza;
- Da 4 a 5 mm di larghezza, leggermente più grande di quella del portaimpronta individuale per una migliore stabilità nella registrazione del rapporto intermascellare.
Infine, i modelli di occlusione devono essere stabilizzati sui rispettivi modelli vaselinati, utilizzando una pasta all’ossido di zinco-eugenolo (Impression Past della ss White) per garantirne il riposizionamento in bocca e sui modelli.
Conclusione:
L’impronta preliminare è indissolubilmente legata all’impronta secondaria, sia nella scelta dei materiali che nella scelta della tecnica. Sono complementari. È necessario che ogni professionista conosca e segua i passaggi per ottenere il miglior risultato possibile per il paziente.
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Riferimenti bibliografici:
- Alfred H GEERING e M. KUNDERT; Atlante di medicina dentale: protesi totale e composita aggiuntiva; Medicina-Scienza Flammarion.
- GIOVANNI BATTISTA; Protesi completa: volume 01: Esame clinico, Trattamento preprotesico, Materiali e tecniche di impronta; Terza edizione; Maloine, SA Editore; 1979.
- Sig. POMPIGNOLI, JY DOUKHAN, D. RAUX; Guida clinica: clinica e laboratorio di protesi complete, volume 01; Edizione Cdp, novembre 2004.
- Sito web: 805 passaggi di laboratorio nella protesi completa.
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