IL RUOLO DELL'ORTODENTISTA NELLA CHIRURGIA ORTOGNATICA

IL RUOLO DELL’ORTODENTISTA NELLA CHIRURGIA ORTOGNATICA

I/- INTRODUZIONE

Il campo della chirurgia maxillo-facciale è molto vasto, comprende interventi molto diversificati che agiscono al limite delle terapie ortopediche e funzionali.
La chirurgia maxillo-facciale agisce sia sui tessuti duri che su quelli molli per migliorarne l’estetica e la funzionalità e richiede una stretta collaborazione tra chirurgo e ortodontista.
Quest’ultima può verificarsi prima, durante o dopo l’intervento chirurgico e costituisce un elemento essenziale per stabilire l’approccio terapeutico.

II/- STUDIO DIAGNOSTICO ED ELEMENTI DECISIONALI

II-1/- Studio diagnostico

L’impostazione di una terapia chirurgica o chirurgico-ortodontica richiede un esame clinico completo del paziente, per valutare al meglio la tipologia e l’entità della dismorfosi nonché le motivazioni del paziente, che possono essere di natura estetica o funzionale.
Questo approccio terapeutico viene eseguito simultaneamente dai due specialisti.
Per quanto riguarda l’ortodontista, si procede come segue:

1)- Anamnesi

a)- Valutazione psicologica

Ciò avviene attraverso un semplice colloquio con il paziente, che esprimerà facilmente le sue motivazioni ascoltandolo più che interrogandolo.
Le motivazioni possono essere:

Funzionale : ciò implica:
- Da fastidio durante la masticazione dovuto a deficit occlusale.
- Da uno squilibrio occlusale senza possibilità ortodontiche.
- Difficoltà di adattamento dovuta alla perdita parziale o totale dei denti, dovuta allo spostamento delle basi.
Estetico : conseguente a un difetto nell’aspetto del viso, dovuto ad esempio a una deviazione del mento.
Psicologico : il soggetto non gradisce l’aspetto del suo viso che presenta un deficit e si sente male con se stesso.

Tutti questi elementi aiutano l’operatore a determinare il background psicologico del paziente e le possibilità di realizzare l’atto terapeutico.

b)- Anamnesi patologica

Anamnesi ortodontica
La sua esistenza consente, in collaborazione con l’ortodontista che segue il paziente, di chiarire la diagnosi effettuata e di stabilire un piano di trattamento congiunto.
Contesto generale
Permette di determinare l’esistenza di:
- Da un difetto patologico che controindica l’intervento.
- Da un deficit mentale che impedisce l’assistenza e il monitoraggio postoperatorio.
- Determinare lo stadio di crescita ossea.

2) Esame clinico

a) Analisi delle deformazioni

Permette soprattutto di notare l’impatto esterno della deturpazione sul viso e sull’occlusione, a riposo e durante i movimenti funzionali.

b) Studio dei disturbi funzionali

L’esame di tutte le funzioni orofacciali è di fondamentale importanza, poiché qualsiasi anomalia a questo livello può compromettere il risultato finale dell’intervento e dare luogo a recidive.
Ciò significa che qualsiasi trattamento chirurgico-ortodontico deve essere preceduto dalla riabilitazione delle funzioni disturbate.

c) Esame dentale e occlusale

Permette di apprezzare:

L’importanza della dismorfosi.
Possibilità ortodontiche.
I problemi di spazio disponibile.
Gli effetti dei trattamenti chirurgici sull’occlusione.
Gli effetti dell’occlusione su altri componenti del sistema stomatopatico.

d) Esame parodontale

È essenziale perché qualsiasi infortunio potrebbe modificare la prognosi a lungo termine. Per alcuni autori, le lesioni parodontali preesistenti negli adulti sono aggravate dai movimenti ortodontici e dall’occlusione traumatica, che favoriranno la chirurgia ortopatica per evitare i rischi di rizalisi riducendo i movimenti dentali. Per KENT e HIND, gli unici problemi parodontali si trovano a livello della linea di osteotomia verticale tra due denti, con un piccolo spazio interdentale.

3) Esame radiografico

Complemento essenziale, consente, grazie a tecniche e indici, di stabilire una diagnosi precisa della dismorfosi maxillo-mandibolare.

a) TLRX

Grazie alle analisi cefalometriche, specificano e quantificano la dismorfosi.

Di profilo
- Permettono di studiare la posizione degli elementi dentali, ossei e alveolari in direzione sagittale e verticale.
Dal fronte
- Vengono utilizzati nei casi di asimmetria.

b) Radiografia del polso

Permette di determinare l’età ossea.

c) Tomografie

Fornisce informazioni sui casi di asimmetria e sul movimento dell’articolazione latero-mandibolare, sia anteriormente che lateralmente rispetto ai condili.

d) L’ortopantomografia

Permette una panoramica delle arcate alveolo-dentali e rileva la presenza o l’assenza di inclusioni o deformazioni cistiche, nonché la visualizzazione dei condili, della simmetria e della forma mandibolare.

e) Il retroalveolare

Permette una visualizzazione precisa dell’area chirurgica e delle relazioni della linea di sezione con i denti.

f) Xerografia e scansione

Forniscono informazioni accurate sui tessuti molli e duri.

II-2/- Elementi della decisione

La terapia chirurgico-ortodontica deve tenere conto di diversi fattori, tra cui:

Patologie associate
Non bisogna mai perderle di vista, poiché la loro gestione potrebbe allungare o addirittura modificare il programma terapeutico.
Età
L’età del paziente è un punto essenziale nella cura chirurgico-ortodontica.
La regola è aspettare:

Per le dismorfismi predefiniti, l’evoluzione dei secondi molari permanenti e l’inizio regolare delle mestruazioni nelle ragazze giovani. (età media: 15-14 anni).
Per dismorfismi eccessivi, fine crescita (18 anni nei ragazzi, 16 anni nelle ragazze), dopo controllo radiografico del polso sinistro e successiva TLRX comparativa. Nonostante tutto questo, è importante tenere presente che esiste uno scatto di crescita terminale tardivo, soprattutto nei ragazzi.
Tuttavia, in presenza di una promandibulia eccessiva che risulta imbarazzante a livello funzionale e sociale, è necessario un intervento precoce.

Motivazione
La motivazione iniziale del paziente, l’età, l’ambiente, la famiglia e il patrimonio culturale, nonché il profilo psicologico, sono tutti fattori da percepire, analizzare e tenere in considerazione nella decisione terapeutica.
Previsione dei gesti associati
La correzione delle dismorfosi maxillo-mandibolari può portare all’esecuzione di gesti aggiuntivi, come:

Genoplastica.
Correzione del setto nasale deviato.
Rinoplastica…ecc.

III/- INTERRELAZIONE CHIRURGICO-ORTODONTICA E APPROCCIO TERAPEUTICO

L’avvio di un intervento di chirurgia ortognatica richiede la collaborazione tra chirurgo e ortodontista, perché qualsiasi azione monodisciplinare costringe il professionista a “barare” per ottenere risultati, che saranno comunque insoddisfacenti dal punto di vista estetico e funzionale. Questa collaborazione si basa sulla conoscenza reciproca delle due specialità per quanto riguarda:

La nomenclatura.
L’approccio diagnostico.
Mezzi terapeutici.

Il trattamento ortodontico-chirurgico comprende cinque fasi, che si susseguono cronologicamente come segue:

Fase 1 : preparatoria o di pianificazione e informazione.
Fase 2 : Ortodonzia pre-chirurgica.
Fase 3 : chirurgica.
Fase 4 : Ortodonzia post-chirurgica.
Fase 5 : contenimento e trattamenti aggiuntivi.

1) Fase 1 “preparatoria o di pianificazione e informazione”

In questa fase il paziente viene visitato separatamente dai due specialisti, al fine di:

Per spiegare meglio le specificità del loro trattamento.
Classificare i problemi in base al loro grado di gravità.

Dopo la sintesi delle soluzioni previste, viene stabilito congiuntamente il piano di trattamento e gli aspetti pratici dell’assistenza complessiva, sottolineando le fasi pre e post operatorie. Almeno tre mesi prima dell’intervento, il cavo orale verrà ripristinato in questa fase mediante:

Attuazione di una buona igiene orale.
Estrazioni e cure endodontiche.
Restauri protesici temporanei, dopo la rimozione delle protesi dubbie e l’equilibratura occlusale.
Trattamento parodontale se necessario, perché in alcune promandibulie è necessario effettuare innesti di mucosa vestibolare prima della scompenso per vestibolo-versione degli incisivi inferiori.
Rivalutazione dentale e parodontale.
Avulsione dei DDS inclusi almeno 6 mesi prima dell’intervento, evitando così il rischio di frattura ossea durante la scissione, o le difficoltà di posizionamento delle placche di osteosintesi mediante scissione bicorticale.

Oltre a questi punti, in questa fase è fondamentale anche:

Esame della lingua e del suo comportamento, a riposo e in funzione, perché un aumento di volume potrebbe compromettere un’osteotomia mandibolare, volta a ridurre l’ambiente linguale.
Cercare una posizione mandibolo-craniale affidabile.
Si noti la relazione tra dismorfosi e questa posizione.

2) Fase 2 “ortodonzia pre-chirurgica”

Il suo scopo è:

Per scompensare l’anomalia alveolo-dentale, in modo da evidenziare l’esatto spostamento delle basi.
Pianificare gli spostamenti dentali da effettuare in funzione delle osteotomie, in modo che non ostacolino le procedure chirurgiche.
Per allineare i denti correggendo le malposizioni e chiudendo o aprendo gli spazi di estrazione, nonché coordinare le due arcate verso un buon accoppiamento dentale, sia intra che post-operatorio.

Per questo motivo, l’apparecchio fisso comprenderà attacchi fino al secondo molare (i molari saranno legati), con dispositivi linguali posizionati in fase preoperatoria e destinati a ottenere un blocco bimascellare.
L’uso di archi continui consente un buon coordinamento trasversale e il livellamento delle arcate. D’altro canto, si opterà per archi segmentati nel caso di osteotomie segmentali, o per evitare recidive post-operatorie, a livello degli incisivi che potrebbero intrudere o uscire.

3) Fase 3 “chirurgica”

Il suo principio di base risiede nella realizzazione di simulazioni o allestimenti su: TLRX, calchi e fotografie, nonché sull’intervento chirurgico stesso.

4) Fase 4 “ortodonzia post-chirurgica”

Se si tratta di un intervento con placche e viti, l’intervento inizia 3 o 4 settimane dopo.
Altrimenti, da 6 a 8 settimane se si tratta di una fissazione intermascellare.

L’obiettivo di questa fase è:

Per valutare l’apertura della bocca e le condizioni dell’apparecchio dopo l’intervento chirurgico.
Per controllare il ripristino dell’ICM in RC dopo la rimozione della grondaia di ritenzione che, di default, potrebbe essere risolta mediante l’uso di TIM leggero e di breve durata su un arco flessibile (acciaio da 0,016″, rettangolare ritorto o NiTi).
La durata di questa fase non dovrebbe superare le 6-8 settimane.
Per controllare la direzione trasversale mediante una barra palatale rigida o un arco vestibolare posizionato nei tubi molari destinati all’FEO.
Trovare gli stessi obiettivi occlusali di un trattamento ortodontico convenzionale, incluso il parallelismo delle radici se si verifica una divergenza nel caso di chirurgia segmentale.

5) Fase 5 “contenimento e trattamenti aggiuntivi”

Si tratta di perfezionare e rifinire i risultati ottenuti dopo l’intervento chirurgico con il loro mantenimento, la cui durata e tipologia variano a seconda della malocclusione iniziale.

IV/- PREVISIONI TERAPEUTICHE

Una volta effettuata la diagnosi, viene stabilito il piano di trattamento.
L’importanza dei movimenti ossei, delle arcate dentarie e dei tessuti molli desiderati, richiede la loro oggettivazione mediante simulazioni: cefalometriche, fotografiche e simulazioni dei movimenti delle arcate dentarie mediante calchi in gesso.
L’obiettivo della simulazione è:

Per guidare la nostra terapia.
Per visualizzare il risultato occlusale finale.

Il Set-up diventa obbligatorio ed essenziale nei casi di osteotomie multisegmentali dove l’ortodontista necessita di riferimenti per la sua preparazione.
D’altro canto, il Set-up ha il vantaggio di dare al paziente un’idea di come apparirà il suo viso dopo la correzione chirurgica.

V/- INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA ORTOGNATICA

Tutte le dismorfosi che necessitano di trattamento chirurgico-ortodontico necessitano:
- Stretta collaborazione tra ortodontista e chirurgo.
- Programmare una tattica precisa.
- Un’esecuzione molto rigorosa.
L’impostazione delle proposte terapeutiche dipende essenzialmente dall’età del paziente.
L’ideale per l’ortodontista è intervenire quando la disarmonia delle basi ossee è stata corretta chirurgicamente, ma l’intervento non può essere eseguito a nessuna età, senza rischiare gravi interruzioni della crescita o vedere recidive.
Inoltre, finché sono ancora presenti i germi dentali (tranne il DDS), non è possibile eseguire un’osteotomia a livello dei rami orizzontali.
Sembra ragionevole e prudente attendere la fine dell’adolescenza per intervenire sulle disarmonie eccessive (promandibulia), quindi intorno ai 17 anni nelle ragazze e ai 18 nei ragazzi.
L’unica eccezione riguarda lo spostamento anteroposteriore della parte anteriore delle mascelle e lo spostamento posteroanteriore della mandibola.
Sembra legittimo intervenire prima in presenza di una deformazione dovuta a sviluppo insufficiente come la retromandibulia, perché possiamo sperare che l’osteotomia non arresti la crescita ma la faciliti.
In caso di anomalie monolaterali come la deformità latero-mandibolare, può essere opportuno ricorrere alla chirurgia intercettiva a livello del ramo ascendente e dei condili.
Quando il soggetto è visto in età infantile (evento più frequente), la prima fase terapeutica sarà ortodontica (la più efficace); Il suo scopo è quello di armonizzare i portici.
Si evita la tentazione di ristabilire un’occlusione funzionale.
D’altra parte si correggono le cosiddette anomalie alveolari compensatorie (pro, retro) e poi si passa alla fase chirurgica.
Quando il soggetto viene visto solo più tardi, nella tarda adolescenza o in età adulta:
- Se le posizioni errate non impediscono un buon innesto dell’arco, il primo passo potrebbe essere chirurgico. Corregge lo spostamento delle basi ossee. Il secondo sarà ortodontico.
- Se le malposizioni non consentono un buon accoppiamento , è necessario prima ridurre ortodonticamente e poi correggere chirurgicamente .
Quando il soggetto presenta una stenosi craniofacciale importante come nel caso delle sindromi (APERT, CROUZON), i primi interventi saranno chirurgici, per poi procedere con il trattamento ortodontico. UN

VI/- CONCLUSIONE

Oggigiorno non passa giorno senza che l’ODF si arricchisca di nuovo materiale; di una nuova tecnica o intervento che faciliti e migliori i suoi servizi.
Tuttavia la sua azione è limitata ed è necessario saper riconoscere le aree in cui non può avventurarsi da solo; a causa di una mancanza di conoscenza o di un’anomalia troppo diffusa, riducendo le possibilità di successo.
In questi casi è necessario indicare un trattamento chirurgico, che non può essere effettuato senza la consulenza o la collaborazione dell’ortodontista.
Un intervento ortodontico-chirurgico di successo è quello che soddisfa criteri funzionali, fisiologici ed estetici, garantendo al contempo la stabilità dei risultati grazie ad un’occlusione stabile.