Il primo molare permanente nei bambini
L’immaturità di un dente permanente sull’arcata è definita come uno stato dentale fisiologico prima della fine della formazione della radice, della chiusura apicale, cioè della formazione della giunzione cemento-dentina, e dell’occlusione funzionale del dente.
I denti permanenti immaturi sono presenti dalla dentizione mista (6 anni) fino all’inizio
a partire dalla fase della dentizione dell’adulto giovane (15 anni).
Un dente permanente immaturo presenta determinate caratteristiche istologiche, anatomiche e fisiologiche.
I/ Morfogenesi dei germi dentali:
Gli esseri umani sono caratterizzati da una dentatura eterodonte-difiodonte, lo sviluppo della dentatura provvisoria inizia morfologicamente intorno alla 6a o 7a settimana di gestazione e poi rapidamente si assiste alla parziale coesistenza di abbozzi dentari decidui (provvisori e permanenti).
Lo sviluppo dei molari permanenti differisce da quello degli altri denti permanenti in due modi specifici:
- Questi denti non compaiono a livello della lamina dentaria, ma a partire dalla sua estensione distale o distalmente al secondo molare temporaneo al 3°-4° mese, e compaiono man mano che il ramo ascendente si ritira e la cavità orale si espande.
- Le gemme sono dette monofisarie perché non hanno denti sostitutivi, anche se al di sopra di queste compare una lamina dentaria sostitutiva temporanea, che non produce una gemma e degenera.
| Primo molare mascellare | Primo molare mandibolare | |
| Insorgenza della calcificazione coronarica | Nascita | Nascita |
| Fine della calcificazione coronarica | 3 a 4 anni | Da 2,5 a 3 anni |
| Eruzione | 6 anni | 6-7 anni |
| Fine della calcificazione apicale | Da 9 a 10 anni | Da 9 a 10 anni |
Formazione dei primi molari permanenti e tempo di eruzione
L’odontogenesi è classicamente descritta dalla successione di vari stadi: lamina, gemma, cuffia e campana dentaria, differenziazione terminale degli odontoblasti e degli ameloblasti, formazione della radice (rizagenesi) e differenziazione funzionale dei cementoblasti, eruzione dentaria.
Il dente permanente si sviluppa nell’arco di diversi anni, dalla sua posizione intraossea alla sua posizione funzionale nella cavità orale, passando attraverso diverse situazioni anatomiche, che possono essere schematicamente riassunte in quattro fasi, come indicato da Lautrou nel 2006.
II/caratteristiche anatomiche
- Il primo molare mascellare: ha:
- 3 radici: una radice palatale, una radice mesio-vestibolare e una radice disto-vestibolare. Ciascuna radice contiene uno o più canali, in particolare la radice mesiovestibolare che spesso ne ha due.
- Talvolta le radici possono essere fuse.
- Una corona la cui forma complessiva è un parallelogramma, è l’unica la cui faccia palatale è più larga della faccia vestibolare. Questa faccia palatale ha una particolarità: il tubercolo di Carabelli.
La corona comprende:
- 4 cuspidi: 2 cuspidi vestibolari e una cuspide palatale disposte a triangolo, e una quarta cuspide, situata disto-lingualmente.
- Un ponte di smalto che collega la cuspide mesiopalatale e quella distovisibolare.
Anatomia occlusale del primo molare mascellare
- Il primo molare mandibolare: ha:
- Una radice mesiale, che ha 2 canali.
- Una radice distale più forte, che può avere 1 o 2 canali.
- La corona ha un tavolo occlusale molto più ampio del molare superiore e comprende:
- 5 cuspidi: 3 cuspidi vestibolari e 2 cuspidi linguali e talvolta una cuspide mesiolinguale aggiuntiva.
- Questa superficie è costituita da numerose depressioni: solchi, buchi e crepe.
- La forma complessiva della corona è un pentagono o un trapezio.
Il diametro mesio-distale è più grande del diametro vestibolo-linguale, e questo diametro è il più grande
tra tutti gli altri denti dell’arcata.
- Caratteristiche anatomiche occlusali del primo molare permanente immaturo:
Il primo molare permanente immaturo (IPPM) presenta una superficie occlusale complessa, non ancora consumata dalla masticazione e dall’attrito fisiologico. Questa superficie è costituita da numerose depressioni: solchi, fossette e fessure che sono zone di adattamento anatomo-istologico della superficie dello smalto.
I solchi e i pozzi provengono, durante la loro mineralizzazione, da una zona di giunzione e non da una zona di sintesi. Questa unione si ottiene mediante la coalescenza dei prismi di smalto. Sono profonde, strette e fessure.
I solchi anfrattuosi sono definiti dall’Alta Autorità per la Salute (HAS, 2005) come “solchi che appaiono profondi e stretti al semplice esame clinico”. Nel caso di solchi anfratturati, i pendii delle cuspidi presentano spesso lobi molto marcati da solchi secondari. »
I difetti di coalescenza sono comuni e provocano l’esposizione della dentina. Questa zona stretta, chiamata fessura, è più permeabile. Favorisce l’accumulo di residui di cibo e batteri e impedisce lo spazzolamento o il risciacquo con la saliva.
Fortier e Demars (1987) hanno stabilito una classificazione delle fossette e delle fessure in 3 tipi. Questi diversi tipi di solchi esistono e spesso coesistono sulla stessa superficie occlusale; la loro profondità e l’angolazione delle pareti determinano la suscettibilità alla carie.
Secondo l’HAS, le principali aree di congruenza sulla superficie dello smalto sono:
- I solchi principali o intercuspidali: situati all’intersezione delle cuspidi che li separano;
- Solchi secondari o accessori: solchi che scendono lungo i pendii delle cuspidi che separano;
- Fosse marginali: situate alle estremità dei solchi principali;
- Fossette secondarie: situate sul percorso dei solchi principali (nella loro intersezione).
III/ fisiologia del primo molare permanente immaturo
- Immaturità della posta elettronica
Quando il dente erompe nella cavità orale, lo smalto è immaturo e duro e trarrà beneficio
per 2-3 anni dopo la sua maturazione post-eruttiva.
Durante questo periodo successivo all’eruzione, molte proteine dello smalto scompariranno a favore del riempitivo minerale.
La maturazione post-eruttiva comprende l’incorporazione di calcio, fosfato e fluoro, attraverso cicli di demineralizzazione-remineralizzazione. All’interfaccia smalto/biofilm si verificano costantemente scambi di ioni fosfato, calcio e fluoro. Ciò varia a seconda delle concentrazioni locali di questi diversi ioni e del pH circostante.
Lo smalto immaturo è composto per il 37% da fase minerale, per il 44% da fase acquosa e per il 19% da matrice organica.
La porosità dello smalto è spiegata dalla struttura microscopica e dai meccanismi di formazione di
smalto durante l’amelogenesi:
- A livello microscopico della sua struttura, la fase minerale dello smalto è costituita da idrossiapatiti impilate e raggruppate, che formano i prismi dello smalto.
Questi cristalliti sono annidati l’uno sull’altro, lasciando uno spazio molto piccolo per la matrice organica all’interfaccia tra i prismi e la sostanza interprismatica. Questa disposizione induce spazi intercristallini, consentendo la diffusione e gli scambi acquosi e ionici.
- A causa del suo metodo di costruzione, lo smalto presenta una superficie primaria ruvida. Infatti, durante la sua costruzione, gli ameloblasti formano delle linee di crescita chiamate “strie di Retzius”, che conferiscono allo smalto una struttura a “buccia di cipolla”. Sulla superficie dello smalto, le estremità di queste striature abbassano la superficie e formano sottili solchi o perichimati, una grande rete porosa che scompare nel tempo a causa dell’erosione o dell’abrasione.
- Immaturità della dentina
Durante la dentinogenesi, gli odontoblasti secernono prima dentina primaria, dallo sviluppo del dente alla rizogenesi. Al termine della formazione della radice, la dentina verrà secreta per tutta la vita del dente sull’arcata; questa è chiamata dentina secondaria. Infine, in caso di aggressione fisica, chimica o batterica, verrà prodotta dentina terziaria (dentina di reazione o di riparazione).
Dopo l’eruzione, il PMPI non trae beneficio dalla presenza di dentina secondaria per un periodo di circa 3 anni. Ciò determina una camera pulpare e un volume ampi, nonché corni pulpari non retratti in prossimità della superficie dello smalto.
Inoltre, si dice che questa dentina sia immatura perché la secrezione della dentina pericanalicolare non ha ancora avuto luogo. L’obliterazione progressiva dei tubuli da parte di questa dentina pericanalitica e del suo bordo ipermineralizzato non è ancora avvenuta e i canalicoli sono per lo più aperti (circa l’80% a livello del soffitto pulpare). La dentina del DPI è quindi anche porosa e permeabile.
- Immaturità pulpo-radicolare:
Le radici del PMPI appaiono sottili e più o meno corte a seconda del loro stadio di sviluppo. IL
le pareti della dentina sono sottili e fragili.
La cavità pulpare (camera pulpare e canali radicolari) è complessivamente ampia e contiene una grande massa pulpare (difficile da rimuovere).
Il canale molto largo è svasato nel senso che l’estremità apicale è più larga dell’estremità cervicale (a differenza di un dente maturo); diciamo che il canale è a trombone.
Infine, presenta un apice largo e spalancato, chiamato “imbuto apicale”.
- Cellule e fibre:
La polpa immatura è un tessuto connettivo lasso ricco di cellule e povero di fibre:
- Odontoblasti: allineati sulla predentina costituiscono il legame tra polpa e dentina. Nel dente
appena eruttivo il citoplasma dell’odontoblasto occupa l’intera lunghezza del tubulo.
- Cellule mesenchimali indifferenziate, capaci di differenziarsi in neodontoblasti
responsabile dell’applicazione della dentina restaurativa durante un attacco.
- A basso contenuto di fibre (collagene).
- Cellule di difesa (linfociti, macrofagi, ecc.), che assicurano un potenziale di difesa della polpa molto elevato
importante.
- nervi e vasi : l’associazione tra fibre nervose e vasi è stretta, ma esistono delle eccezioni, in particolare nei denti immaturi. Infatti, la maggior parte del volume della polpa è occupato da tessuto connettivo e i vasi e i nervi sono sostanzialmente separati.
- Le prime fibre nervose, che hanno origine principalmente dal nervo trigemino, entrano nella polpa all’inizio della formazione della dentina e dello smalto. La rete dei nervi pulpari rimane immatura durante tutta la formazione del dente e si stabilizza quando si stabiliscono i contatti dentali tra le arcate. Questa rete è composta principalmente da fibre sensoriali.
Le fibre nervose sensoriali (fibre C), che rappresentano circa la metà delle fibre nervose all’apice, perdono gradualmente la guaina mielinica e si raggruppano al centro della polpa della radice, formando grandi fasci che corrono vicino ai vasi sanguigni. Questi fasci si dividono nella camera pulpare in nervi cuspidali, che si ramificano gradualmente man mano che si avvicinano alla periferia della polpa, terminando nello strato acellulare di Weil, sotto forma di una fitta rete chiamata plesso nervoso subodontoblastico o plesso di Raschkow, costituito solo da terminazioni nervose amieliniche; la sua maturità viene raggiunta poco dopo il completamento dell’eruzione dentale. Pertanto, le risposte ai test di sensibilità della polpa risultano incoerenti se applicati a denti parzialmente sviluppati.
- La polpa dentaria giovane è molto riccamente vascolarizzata con un fascio vascolo-nervoso ancora immaturo e voluminoso. Il flusso sanguigno capillare nella regione coronaria è circa il doppio rispetto a quello nella radice. Il flusso sanguigno è regolato principalmente dagli sfinteri precapillari e dall’innervazione simpatica. Come in altri tessuti, il volume della microvascolarizzazione è molto maggiore di quello del sangue che circola al suo interno.
- Fisiologia della regione apicale
Il dente immaturo è caratterizzato essenzialmente da una regione apicale non ancora formata, questa zona
altamente vascolarizzato e con intensa attività cellulare, partecipa direttamente all’eruzione del terzo apicale.
Non appena la corona è completamente formata, inizia la formazione della radice mediante proliferazione epiteliale nei tessuti connettivi sottostanti, proliferazione che costituisce la guaina di Hertwig; le cellule dell’epitelio adamantino interno conservano un potere induttivo verso il tessuto connettivo vicino che continua a differenziarsi in odontoblasti per sviluppare la dentina radicolare.
Gli odontoblasti formeranno così la dentina primaria fino ad ottenere la lunghezza desiderata
radice normale.
La guaina di Hertwig partecipa quindi alla formazione dell’artificio apicale mediante crescita orizzontale centripeta e all’allungamento della radice, per evolversi in senso verticale.
Non appena la radice ha raggiunto la sua lunghezza normale finale, la guaina di Hertwig si disintegra, mettendo così la dentina a diretto contatto con il tessuto connettivo circostante; per induzione si formeranno i cementoblasti, questi svilupperanno il cemento primario e poi il cemento secondario o osteocemento che ricopre tutta la radice e contribuisce così alla formazione dell’apice.
Anche quando la radice ha raggiunto la sua lunghezza definitiva, questo apice rimane aperto per un periodo di 3 o 4 anni, durante i quali l’imbuto apicale sarà riempito di tessuto connettivo che sarà essenziale rispettare.
Solo in questo periodo si raggiungerà la maturazione apicale con l’instaurarsi dell’
giunzione cemento-dentina.
Naturalmente, insieme alla maturazione dentale, le strutture che circondano l’apice si organizzeranno:
Formazione della lamina dura e dell’alveolo dentale, formazione delle fibre legamentose, dal sacco dentale.
- maturazione del parodonto:
- Al momento dell’eruzione si verifica la fusione dell’epitelio adamantino e di quello della gomma cheratinizzata. L’epitelio adamantino si trasforma gradualmente in epitelio giunzionale, che consente l’
mantenimento del tessuto cheratinizzato sullo smalto.
Durante la migrazione occlusale del dente, gradualmente, dopo circa dieci anni, il
la piegatura marginale della gengiva raggiunge la giunzione smalto-dentina.
- Dopo l’eruzione, le fibre cemento-gengivali cambiano orientamento, incontrandosi nel corion gengivale e nel margine osseo. La maturazione è effettiva solo quando il dente diventa funzionale.
- Cemento: si forma dall’interazione tra l’epitelio della guaina di Hertwig e lo strato odontoblastico attraverso la membrana basale. La formazione e la maturazione del cemento seguono due fasi di sviluppo:
- Fase prefunzionale durante la quale avviene una distribuzione primaria per ogni radice e per ogni tipo di cemento. Questa fase può durare fino a 5 anni dopo lo sviluppo delle radici.
- La fase funzionale della formazione del cemento avviene solo alla fine dell’allungamento della radice
e mentre l’orientamento funzionale delle fibre legamentose è già stato organizzato.
- Osso alveolare: l’osso alveolare nasce, vive e scompare insieme al dente. Si rinnova costantemente grazie alla migrazione fisiologica (o movimento spontaneo). Questo movimento spontaneo dei denti avviene in direzione mesiale e verticale attraverso fenomeni di apposizione e distruzione, grazie alle cellule ossee (osteoblasti/osteoclasti).
IV/ Le diverse fasi di sviluppo dei PMP
Le fasi dello sviluppo dei denti permanenti furono stabilite da Nolla nel 1960 sulla base degli aspetti radiologici della mineralizzazione, dalla formazione della cripta dentaria fino alla fine dell’edificazione della radice.
Il dente erompono allo stadio 8 di Nolla. L’edificazione della radice sarà completata circa 3-4 anni dopo l’eruzione del dente allo stadio 9 di Nolla. Segue la chiusura degli orifizi apicali e la formazione di cemento secondario che ricopre la parte apicale della radice allo stadio 10 di Nolla.
V/Ruoli del primo molare permanente
- Masticazione: triturazione-frantumazione
- Chiave di volta dell’occlusione
- Determinazione della dimensione verticale
- Assicura l’organizzazione dei denti permanenti e la crescita del bambino piccolo.
Conclusione:
Il primo molare permanente immaturo costituisce il pilastro dell’apparato masticatorio ; è una vera e propria chiave di volta dell’arcata dentaria , sia a livello mascellare che mandibolare. Tuttavia, a causa della sua precoce insorgenza, della sua posizione posteriore sull’arcata, dell’immaturità dello smalto e della dentina, della sua complessa morfologia occlusale, delle cattive abitudini alimentari e dell’igiene orale ancora da apprendere a questa età, lo rendono “un crocevia di tutti i pericoli”, da cui il suo precoce attacco da parte delle malattie cariose.
Il primo molare permanente nei bambini
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.