I DISAGI
I. DEFINIZIONE
- Il malessere è una sensazione di disagio accompagnata da un’imminente perdita di coscienza, che può verificarsi più o meno completamente.
- Situazione patologica acuta percepita dal paziente o da chi gli sta intorno come un cambiamento rispetto al suo stato precedente. Il ritorno alla normalità è spontaneo, rapido o progressivo.
- Nel 70-80% dei casi la diagnosi si ottiene mediante domande, esame clinico e semplici test paraclinici.
- Nessuna relazione tra perdita di coscienza (LC) e gravità della patologia sottostante.
- L’assenza di PC non esclude una causa cardiaca.
II. DIAGNOSI POSITIVA
- Sulla base di domande rivolte al paziente, alle persone che gli stanno intorno e a eventuali testimoni oculari.
- Raccogliere informazioni da paramedici, vigili del fuoco, parenti, ecc.
- Circostanze di insorgenza graduale e improvvisa,
Ora del pasto
Sforzo
Cambiamenti di posizione
Stare in piedi per un tempo prolungato
Emozione, dolore
Minzione, sforzo di tosse, compressione cervicale
Caduta, trauma, ferita
Potenziale fonte di ossido nitrico (CO)
- modalità di recupero, segnali di accompagnamento.
Sintomi
Il disagio può manifestarsi in diversi modi. Riunisce l’associazione incoerente di diversi sintomi , come una sensazione di ansia improvvisa supportata da segni clinici, talvolta accompagnata da dolore, difficoltà respiratorie , sensazione di mancanza d’aria, sudorazione, palpitazioni, nausea e formicolio.
Il disagio si manifesta anche attraverso disturbi visivi con velo nero davanti agli occhi, vertigini , sensazione di debolezza generale, movimenti anomali e imminente perdita di coscienza.
III. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
- acuto, regressivo con vigilanza compromessa
- Condizioni patologiche ad esordio graduale
- Condizioni patologiche in cui i sintomi non si risolvono:
Disturbi della coscienza, persistenza di dolore toracico o addominale, palpitazioni, cefalea, dispnea, deficit neurologici, segni di infezione o disturbi psichiatrici.
- Il disagio è un segno associato e spesso è indice di gravità.
IV. DIAGNOSI EZIOLOGICA
Interrogativo, clinico = orientamento diagnostico nel 50-70% dei casi
Esame clinico completo:
• Cardiologia e neurologia attente
• Lesioni traumatiche?
Interrogazioni ed esami:
- ECG = unico esame obbligatorio.
- Vasovagale: 50%
- Cardiaco: dal 5 al 20%
- Ipotensione ortostatica: 10%
- Altre cause:
– Epilessia
– Avvelenamento da alcol
– CO
– psichiatrico
- Cardiaco
• La sincope suggerisce una causa cardiaca (né sensibile né specifica) così come:
• Anamnesi cardiaca
• Si verifica durante l’esercizio
• Assunzione di farmaci antiaritmici
• Dolore al petto
• Palpitazioni
• Dispnea
L’interrogatorio e l’esame clinico forniscono una guida immediata
1- Malattia cardiaca ostruttiva
• stenosi aortica (SA)
• cardiomiopatia ostruttiva (OCM)
2- Disturbi della conduzione
• Sicuro: blocco atrioventricolare completo (AVB)
•Possibile: blocco di branca destra (LBB) ed emiblocco posteriore sinistro (LPHB)
3- Disturbi del ritmo cardiaco
• Disfunzione sinusale, malattia del ritmo atriale.
• Tachicardie parossistiche.
• QT lungo (trattamento antiaritmico, ipokaliemia).
4 – angina sincopale
• Infarto miocardico
b) Ipotensione ortostatica
- Ricercato in linea di principio:
– almeno 5 minuti.
– Diminuzione di 30 mm Hg della PAS (sistolica), di 20 mm Hg della PAD (diastolica).
– Riproduzione dei sintomi.
- Iatrogeno
– Diuretici
– Antipertensivi
– Antidepressivi, neurolettici
– Nitrati
– Betabloccanti
- Ipovolemia vera o relativa
- Neuropatia periferica, Parkinson
- neurocardiogenico = disagio vasovagale
- Disturbo vasovagale: 50% delle eziologie
– Spesso tipico
• Circostanze favorevoli, prodromi
• PC 1 volta su 2
• Astenia
• Soggetto giovane
• Storia di disagio
• Prova di inclinazione
– A volte meno tipici: angina, ecc.
- Neurologico
- Epilessia:
– Generalizzato: problema se non ci sono testimoni oculari
– Parziale: diagnosi più difficile
- L’EEG senza orientamento clinico ha scarso valore
• Accidente neurovascolare: eccezionalmente
e) Varie diagnosi
- Metabolic
1) L’ipoglicemia è sempre indotta da farmaci. Profonda e non reversibile senza trattamento.
2) Disturbi dello ionogramma
- Avvelenamento
- Al monossido di carbonio
Sincope, mal di testa, vertigini, vomito
Contesto collettivo e familiare
Riscaldamento difettoso
- Alcolista acuto +++
Ricerca sistematica in caso di qualsiasi disagio inspiegabile
- Psichiatrico
Sindromi depressive
Attacchi di panico, somatizzazione
V. SUPPORT
- Contattare i servizi di urgenza (la caduta potrebbe aver causato un trauma).
- Adagiare la persona in un luogo tranquillo.
- Puoi anche slacciargli i vestiti per aiutarlo a respirare meglio.
- Assunzione adeguata di acqua.
- potrebbe essere opportuno indossare calze elastiche.
- Se il paziente rimane incosciente per più di 5 minuti: assicurare la posizione laterale.
VI. CONCLUSIONE
- Vaghezza del termine disagio.
- Ampia varietà di possibili diagnosi.
- Di solito sono sufficienti la visita clinica e l’ECG.
SINCOPE
I. Introduzione
- Sincope: perdita di coscienza e del tono posturale, improvvisa, completa, di breve durata, con completo recupero spontaneo, legata a ipoperfusione cerebrale globale e transitoria.
- Lipotimia: stessa fisiopatologia: ischemia cerebrale, ma semplice ottundimento, senza vera perdita di coscienza, con esordio e fine più graduali e durata generalmente più lunga, le eziologie possono essere le stesse.
- Rappresentano dal 3 al 5% dei ricoveri in pronto soccorso
- Devono essere riconosciuti entro brevi perdite di coscienza.
- Bisogna quindi cercare di collegarle a un’eziologia specifica, sapendo che le cause cardiache sono le più pericolose, ma non le più frequenti.
- Talvolta preceduto da segni di accompagnamento “fase prodromica”
-Ossessionato.
– malessere generale, sensazione di debolezza.
– sudorazione.
– sbavando, nausea o addirittura vomito.
– ronzio nelle orecchie, rumore di “campanello”.
-impronta della testa vuota.
-disturbi visivi: nebbia, velo davanti agli occhi a volte
- Recupero + lento, nell’ordine: udito, poi vista, poi tono posturale.
II. INTERROGAZIONE (paziente e seguito)
Domande sul contesto
- Anamnesi familiare di morte improvvisa, cardiopatia congenita aritmogena o svenimento.
- di malattie cardiache.
- neurologiche (Parkinson, epilessia).
- Disturbi metabolici (diabete, ecc.)
Nella maggior parte dei casi il medico non interviene in caso di sincope , ed è quindi necessario cercare di far chiarire al paziente e a chi gli sta intorno:
- inizio e fine: brusco o graduale
- Realtà del PC
- durata ?
- amnesia?
- le circostanze appena prima dell’episodio: Posizione (sdraiato, seduto o in piedi) Attività (a riposo, durante o dopo l’esercizio)
III. ESAME CLINICO
-tempo cardiovascolare:
TA sdraiato e in piedi,
Presa del polso, auscultazione cardiaca e vascolare,
ECG, ± massaggio seno-carotideo dopo eliminazione di un soffio, massaggio del seno carotideo sotto controllo della pressione arteriosa ed ECG continuo per 5 secondi, prima a destra e poi 30 secondi dopo a sinistra.
– tempo neurologico:
Es. delle funzioni motorie, sensibili, sensoriali; segnali a fuoco?
– esame generale.
I DISAGI
IV. ESAMI PARACLINICI
- biologici: glicemia, ionogramma del sangue, FNS, enzimi cardiaci, calcemia.
- ECG, se non eseguito, alla ricerca di segni di bradicardia sinusale, blocco senoatriale, blocco di branca bi o trifascicolare, blocco AV), rischio di extrasistole ventricolari (ESV).
- Altri esami aggiuntivi saranno guidati dai risultati iniziali:
– Rivelatore Holter.
-potenziali tardivi.
– prova di stress
– ecocardiogramma
- Lato neurologico completo:
– Linea basale EEG, ± dopo la privazione del sonno.
– eco-Doppler dei vasi del collo.
V. EZIOLOGIA
A°SINCOPI DI ORIGINE CARDIACA
Non è il più frequente: 1/10, ma è grave, a causa del rischio di morte improvvisa.
1° disturbi del ritmo e della conduzione:
– Bradicardia parossistica, blocco AV, disturbi del ritmo atriale.
-Malfunzionamento di un pacemaker o di un defibrillatore.
– Tachicardia sopraventricolare, tachicardia ventricolare.
2° insufficienza coronarica
3° ostacoli all’eiezione o al riempimento ventricolare
-stenosi aortica (AOS): durante l’esercizio fisico.
– tamponamento.
4° scompenso cardiaco avanzato, in particolare cardiomiopatie dilatative.
B°SINCOPI DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA : si verificano al risveglio a causa dell’incapacità di riaggiustare la pressione sanguigna, calo significativo e persistente ≥ 20 mm Hg per la sistolica ≥ 10 mm Hg per la diastolica.
IPOVOLEMIA
- 1 VERO
– disidratazione: diarrea, vomito, febbre.
Iatrogeni: diuretici negli anziani ++
– emorragia: interna, digestiva ++, anemia da spoliazione.
Iatrogeni: FANS.
2 RELATIVO
- – vene varicose (–> supporto elastico)
Iatrogeni: derivati del nitrato, attivatori dei canali del potassio, dosi troppo elevate.
- alcol
C°SINCOPI -VASOVAGICHE più frequenti nella pratica, dette anche “neurocardiogene”
D° IN CIRCA IL 40% DEI CASI NESSUNA CAUSA RISCONTRATA
- La loro prognosi non è necessariamente peggiore.
- La recidiva è più o meno frequente a seconda della causa.
- Le cause cardiache favoriscono la morte improvvisa.
VII. COMPORTAMENTI DA ADOTTARE
I DISAGI
I DISAGI
SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA
- È necessario mantenere un’adeguata idratazione e un apporto di sodio adeguato (da 2 a 3 L di liquidi e 10 g di NACL) .
- Se necessario, aggiungere midodrina (5-20 mg, 3 volte al giorno)
- Se necessario, è necessario somministrare anche fludrocortisone (0,1-0,3 mg una volta al giorno).
- Per ridurre l’accumulo venoso, si può prendere in considerazione il supporto elastico degli arti inferiori e le fasciature addominali.
- Dormire con la testa sollevata di oltre 10° può aiutare ad aumentare il volume del sangue.
I DISAGI
VIII. CONCLUSIONE
- L’obiettivo principale della gestione della sincope è ridurre la morte improvvisa.
- È la valutazione iniziale che consentirà la stratificazione del rischio e guiderà gli esami successivi.
- Ampia varietà di possibili diagnosi.
- Di solito sono sufficienti la visita clinica e l’ECG.
I DISAGI
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.