GUARIGIONE POLPA-DENTINA
INTRODUZIONE :
I denti possono essere soggetti a tutti i tipi di attacchi, in particolare quelli cariati.
Uno dei mezzi di difesa naturali a disposizione del complesso polpa-dentina è la formazione di dentina terziaria, che permette di instaurare una sorta di barriera protettiva tra la polpa e l’aggressione: è il processo dentinogenico.
PROMEMORIA SUL COMPLESSO PULPO DENTINA
Il complesso polpa-dentina è composto da due parti:
- uno mineralizzato: dentina
- l’altra non mineralizzata (congiuntiva): la polpa dentale.
In questo complesso, la dentina assicura la protezione della polpa (tessuto duro), e il tessuto pulpare assicura la “vitalità” dell’organo dentale (vascolarizzazione).
- -Dentina
La dentina è un tessuto parzialmente mineralizzato (70% cristalli di idrossiapatite), composto, nella sua fase organica (20%), da un’impalcatura di collagene I che contiene all’interno delle sue “maglie” un certo numero di proteine della matrice non collagenica, inizialmente secrete dagli odontoblasti, che vengono poi racchiuse e protette dal processo di mineralizzazione.
Tra queste numerose proteine della matrice troviamo un gran numero di fattori di crescita, in particolare quelli della famiglia TGF-β, VEGF, ADM, che svolgeranno un ruolo importante nel processo di guarigione della polpa.
La dentina è un tessuto permeabile; attraversato da strutture tubulari da un lato all’altro (i tubuli dentinali) dalla giunzione smalto-dentinale (ADJ) o (CDJ) alla cavità pulpare.
Questi tubuli contengono da un lato il fluido dentinale e dall’altro le estensioni odontoblastiche che penetrano nel tessuto mineralizzato; i loro corpi cellulari sono situati all’esterno della dentina, sul lato della polpa.
- – La polpa
La polpa è un tessuto connettivo lasso di origine mesenchimale, compreso all’interno di una cavità anatomica situata nella parte interna e centrale del dente.
È circondato dalla dentina, nella quale invia ramificazioni e dalla quale è separato dalla zona dentinogena.
La polpa è composta in media dal 25% di materia organica (cellule e matrice extracellulare) e dal 75% di acqua
La sua composizione è legata alle sue proprietà: dentinogeniche, nutrizionali, sensoriali, vascolari e difensive.
La polpa invecchiata è meno ricca di cellule e contiene più fibre.
- CAPACITÀ DI DIFESA DEL COMPLESSO PULPO-DENTINICO:
Il complesso polpa-dentina è chiamato a difendersi da agenti irritanti fisici, chimici o batterici. Di fronte a questi agenti irritanti, il complesso polpa-dentina ha capacità difensive
La dentina e la polpa reagiscono in modo interdipendente alle influenze ambientali: tutto ciò che agisce sulla dentina si riflette sulla polpa e viceversa.
Ruolo dell’odontoblasto
Gli odontoblasti sono cellule pulpari altamente specializzate, situate alla periferia del tessuto pulpare e distribuite in uno strato monocellulare (palizzata).
Le cellule sono in contatto diretto tra loro e sono unite da giunzioni comunicanti, che conferiscono a questa palizzata una struttura a membrana che separa i tessuti dentinali mineralizzati da un lato e il tessuto connettivo della polpa dall’altro.
Gli odontoblasti sono noti principalmente per il loro ruolo dentinogenico, responsabili da un lato della secrezione di dentina e dall’altro della sua mineralizzazione.
In caso di aggressione cariosa, gli odontoblasti entrati in una fase di sintesi detta “quiescente” possono essere riattivati e quindi sintetizzare una dentina terziaria, detta dentina di reazione.
Oltre a questo ruolo sintetico, l’odontoblasto ha altre due capacità specifiche,
-Il ruolo dell’immunocompetenza:
Nel caso di un’aggressione batterica sotto una cavità, ad esempio, le tossine batteriche vengono rilevate dall’odontoblasto mediante TLR di membrana.
L’accoppiamento di queste due entità innesca una segnalazione cellulare interna all’odontoblasto (comportamento immunitario di questa cellula) che, in un secondo momento, sarà in grado di trasmettere un altro messaggio alle cellule pulpari sottostanti per innescare, quando necessario, l’instaurarsi di un processo infiammatorio.
L’odontoblasto svolge quindi una funzione di barriera e protezione della polpa, tenendo fuori gli aggressori e trasformando il segnale per renderlo appropriato e comprensibile alle cellule immunitarie residenti nella polpa.
– Un ruolo meccanosensoriale:
La struttura specifica dell’odontoblasto, che combina un corpo cellulare con una lunga estensione citoplasmatica, gli conferisce una notevole somiglianza con le cellule della linea nervosa (assone e sinapsi). Quest’ultimo è in grado di trasformare le informazioni ricevute in informazioni emesse, che possono essere interpretate dai tessuti pulpari sottostanti.
-Nel contesto dell’ipersensibilità dentinale, dove i barocettori di queste cellule sono in grado di analizzare una differenza di pressione e di trasformare questa informazione in un impulso nervoso, ad esempio trasmesso alla polpa sottostante.
Ruolo della polpa
La polpa è un tessuto connettivo costituito da diverse popolazioni cellulari immerse in una matrice extracellulare lassa.
Tra queste cellule rientrano i cosiddetti fibroblasti “polposi”, le cellule immunitarie (cellule più o meno differenziate) e le cosiddette cellule staminali (Dental Pulp Stem Cells o DPSC). Una rete vascolare e nervosa altamente sviluppata e ben organizzata, che assicura sia la fisiologia del tessuto sia la sua protezione, grazie alla sua capacità di innescare una reazione immunitaria e infiammatoria in tempi molto rapidi. Queste reti svolgono inoltre un ruolo nel processo di guarigione e rigenerazione dei tessuti distrutti o eliminati per motivi terapeutici.
La pressione intrapulpare è maggiore della pressione esterna al dente. Questa sovrapressione interna tende a spingere il fluido verso l’esterno e quindi limita l’ingresso di batteri e tossine
Gli stimoli esterni aumentano sia l’apposizione della dentina peritubulare nei tubuli sia l’apposizione di ulteriori strati di dentina, il che riduce la permeabilità e aumenta la distanza dalla polpa.
Al di sotto dello strato odontoblastico si trova un’area riccamente vascolarizzata che consente la funzione di eliminazione.
Le sostanze che penetrano nella polpa attraverso i tubuli dentinali possono essere rimosse dai tessuti interstiziali mediante la microcircolazione.
- GUARIGIONE POLPA-DENTINA
I meccanismi che si verificano in questo caso sono efficaci e tutti mirano a ridurre la permeabilità della dentina aggredita.
Pertanto, in risposta a processi cariosi, usura, abrasione, erosione, traumi o anche procedure di restauro dentale, si verifica una secrezione di dentina terziaria da parte degli odontoblasti.
- DI FRONTE AGLI ATTACCHI:
A- Carie di fronte :
Di fronte a un attacco proveniente dal cavo orale, la polpa cerca di preservare la propria vitalità sintetizzando un tessuto cicatriziale chiamato dentina terziaria.
Quest’ultima comprende due tipi di dentina:
dentina di reazione e dentina riparativa
A-1. Dentina reattiva:
È prodotto dagli odontoblasti.
Si riscontra generalmente sotto carie iniziali superficiali che si sviluppano cronicamente.
Topograficamente distinguiamo:
- reazione sclerotica dentina DRS
- reazione peripulpale dentina DRP
*Reazione sclerotica dentina DRS:
Dentina da reazione sclerotica (SRD), formata a spese del lume dei tubuli dentinali. È molto mineralizzato e ha un aspetto traslucido.
*Reazione peripulpale dentina DRP
Si forma all’interfaccia dentina-polpa in seguito all’aumento della deposizione di predentina. Questo è il risultato dell’accelerazione della formazione di dentina peripulpare da parte degli odontoblasti.
Le molecole del materiale per lo styling si diffondono attraverso i tubuli e stimolano la formazione di questa reazione: la dentina.
Tra le molecole presenti nella matrice dentinale e stimolanti la formazione di DRP Transforming growth factor beta-1 (TGFβ-1), bone morphogenesis protein 7 (BMP-7), una glicoproteina adesiva della matrice extracellulare, la fibronectina. Viene inoltre aumentata l’attività enzimatica, in particolare quella della fosfatasi alcalina e delle ATPasi. Questi enzimi consentono il rilascio di fosfati e la produzione dell’energia necessaria per la rapida mineralizzazione della struttura dentinale appena depositata.
A-2 . Dentina riparativa:
Dopo la necrosi degli odontoblasti, le cellule della regione subodontoblastica si dividono, quindi migrano a contatto con l’area necrotica e si differenziano in odontoblasti sostitutivi o odontoblasti di seconda generazione.
Sintetizzano una matrice extracellulare con una composizione simile a quella della fibrodentina. Questa matrice extracellulare si mineralizzerà formando l’ortodentina, che contiene tubuli e le cellule sono allineate sulla periferia.
B/ Di fronte al trauma:
Nei traumi che comportano l’esposizione della polpa, la prima manifestazione osservata è l’emorragia accompagnata da infiammazione locale.
La polpa esposta viene quindi rapidamente ricoperta da uno strato di fibrina. Si può verificare la formazione di gemmazioni capillari nella parte superficiale, seguita dalla proliferazione di leucociti e istiociti.
Questa risposta della polpa aiuta a prevenire la contaminazione della ferita da parte della saliva. Quarantotto ore dopo il trauma, l’infiammazione della polpa è limitata a 2 mm di profondità.
Quanto più l’infiammazione progredisce, tanto maggiore è il rischio di contaminazione batterica. Pertanto, le possibilità di mantenere la vitalità della polpa sono minori.
-Non può esserci alcuna guarigione spontanea della polpa.
- AFFRONTANDO LE NOSTRE TERAPIE: PULP STYLING
Il termine “riparazione della polpa” viene utilizzato per caratterizzare un insieme di terapie il cui obiettivo è favorire la guarigione di una polpa ancora viva.
Queste terapie consistono nel trattamento delle ferite polpa-dentinali mediante incappucciamento pulpare indiretto o diretto oppure mediante pulpotomia.
- Copertura indiretta della polpa
Nella ricopertura pulpare indiretta, il materiale di ricopertura viene posizionato su uno strato di dentina demineralizzata, che viene lasciato in posizione per fungere da barriera protettiva, riducendo così ulteriori danni alla polpa e consentendone la guarigione.
Il suo scopo è quello di proteggere gli odontoblasti primari e promuovere la formazione di dentina di reazione.
Il biomateriale assicura inoltre la distruzione degli ultimi germi presenti in prossimità della polpa
La ricopertura indiretta viene generalmente eseguita quando lo spessore della dentina residua iuxta-polpale dopo l’espulsione è inferiore a 0,5 mm.
- Stile diretto
Questa terapia consiste nel ricoprire la parte pulpare esposta (inferiore a 0,5 mm) con un biomateriale posto direttamente a contatto con la polpa.
È indicato nei casi di minima esposizione della polpa durante il curettage della dentina o in caso di recente trauma coronarico (meno di 48 ore).
In caso di esposizione della polpa si verifica la distruzione dello strato odontoblastico primario e l’inoculazione settica.
L’obiettivo della terapia è quindi quello di pulire la polpa e consentire il reclutamento e la differenziazione delle cellule progenitrici per produrre dentina riparativa.
- Biomateriali utilizzati :
Vengono utilizzati materiali con proprietà bioattive il cui scopo è:
– Demineralizzare parzialmente la dentina e consentire il rilascio delle proteine della matrice.
-Per indurre la formazione di un ponte dentinale
– Chiusura biologica della ferita;
Questi materiali sono rappresentati da idrossido di calcio, MTA e Biodentina.
a- Idrossido di calcio
Chiamata anche calce idrata o calce spenta, è una polvere fine, bianca e inodore risultante dalla seguente reazione chimica; Cao+H2O Ca(OH)2
La forma indurente (autoindurente o fotoindurente) è l’unica forma di idrossido di calcio utilizzata come materiale di rivestimento della polpa.
È caratterizzato da:
Il suo pH elevato, che varia tra 12,5 e 12,8 (gli ioni OH- alcalinizzano l’ambiente e hanno quindi una forte azione antibatterica).
a‐1 . Meccanismo di riparazione della polpa
Questo materiale ha la capacità di dissolvere la dentina (dissoluzione prolungata e persistente) e quindi di rilasciare gradualmente i fattori di crescita (TGFβ).
Questi fattori rilasciati potrebbero viaggiare attraverso i tubuli verso il parenchima pulpare e innescare così una reazione pulpare, in particolare odontoblastica.
Così stimolate, queste cellule uscirebbero dalla loro fase quiescente e secernerebbero dentina terziaria:
- o mediante la formazione di dentina di reazione se gli odontoblasti e le cellule dello strato di Höhl sono ancora vivi e biologicamente attivi,
- sia in risposta ad una rottura della polpa, mediante la formazione di dentina riparativa secreta dai neoodontoblasti
Durante la sua dissociazione ionica si verificherà il rilascio di ioni Ca2+ che favoriranno la produzione e la mineralizzazione dei tessuti duri, svolgendo un’azione emostatica e antinfiammatoria.
a‐2 .Svantaggi del materiale :
La formazione di una barriera minerale (ponte dentinale mineralizzato) ottenuta non è uniforme, né saldata alle pareti della dentina (debole adesione). La tenuta non è quindi garantita a lungo termine.
Poiché era probabile che il materiale si dissolvesse nel tempo, la situazione clinica dopo alcuni mesi era la stessa dei trattamenti senza materiale di copertura.
B. Materiali a base di silicati tricalcici b-1. Aggregato di triossido minerale (MTA )
L’MTA è un materiale che fa parte dei cementi idraulici a base di silicati di calcio o anche chiamati cementi bioceramici di prima generazione;
È una miscela di cemento Portland e ossido di bismuto (che rende il materiale radiopaco) con tracce di silice (SiO2), ossido di calcio (CaO), ossido di magnesio (MgO), solfato di potassio (K2SO4) e solfato di sodio (NaSO4)
L’MTA ha proprietà antibatteriche e antimicotiche ed è privo di citotossicità.
L’idratazione della polvere di MTA determina la formazione di un gel colloidale che si indurisce. Il pH dell’MTA subito dopo la miscelazione è 10,2. Tre ore dopo è 12,5.
* Meccanismo di riparazione della polpa
I vantaggi dell’MTA sono le piccole dimensioni delle sue particelle, la capacità di formare un fondo di cavità impermeabile, il pH alcalino dopo la sua presa e il rilascio progressivo di ioni calcio (attività mineralizzante ed emostatica).
L’MTA è un prodotto che rilascia idrossido di calcio come sottoprodotto della sua idratazione.
Il suo meccanismo d’azione è quindi considerato simile a quello dell’idrossido di calcio nell’indurre la proliferazione delle cellule pulpari, il rilascio di citochine e la formazione di una barriera di tessuto duro con la sintesi di un’interfaccia dentinale mineralizzata omogenea simile a quella dell’idrossiapatite biologica.
* Principali svantaggi dei materiali
- il tempo di installazione è piuttosto lungo.
- la sua incompatibilità con altri materiali.
- il suo tempo di presa (3 ore).
2. il numero di serie è 1. Biodentina
La biodentina è un materiale che fa parte dei cementi idrolici a base di silicati di calcio o chiamati anche cementi bioceramici di seconda generazione;
Si presenta nella forma:
* una polvere, composta principalmente da silicati tricalcici (C3S), carbonato di calcio (CaCO3) e ossido di zirconio (ZrO2, per radiopacità). Sono presenti anche silicati dicalcici (C2S) e ossido di calcio (CaO).
*un liquido contenente acqua, cloruro di calcio (CaCl2, che accelera la presa, consentendone la presa in 12 minuti) e un agente riduttore d’acqua: Fluid Premia 150.
Si tratta di un superfluidificante a base di policarbossilato modificato che aiuta a prevenire le crepe durante la presa del materiale.
* Meccanismo di riparazione della polpa
Diversi studi hanno confermato la sua biocompatibilità e la sua capacità di indurre la differenziazione odontoblastica e la mineralizzazione.
Dopo la sua stabilizzazione, come nel caso dell’MTA, l’idrossido di calcio viene rilasciato come sottoprodotto dell’idratazione. In un recente studio clinico, Biodentine ha dimostrato la formazione di un ponte dentinale e l’assenza di reazione infiammatoria della polpa.
- PROGNOSI
Ora sappiamo che una polpa malata può essere curata e mantenuta in vita. Tuttavia, la copertura diretta della polpa è una procedura delicata e dal successo incerto.
- Precauzioni per favorire la guarigione della polpa durante i nostri trattamenti:
È fondamentale limitare gli attacchi al complesso dentino-polpa durante i trattamenti restaurativi per non alterarne il potenziale restaurativo;
- È necessario adottare procedure restaurative volte a ridurre al minimo la formazione di infiammazioni pulpari iatrogene.
- Si deve evitare un’eccessiva disidratazione della dentina durante tutte le fasi del restauro del dente per prevenire:
- cambiamenti del fluido all’interno del tessuto pulpare,
- aspirazione dei nuclei odontoblastici e formazione di edema pulpare
- Durante tutte le procedure di restauro dei denti è necessario prevenire la contaminazione batterica. Questa è infatti la causa principale dell’infiammazione della polpa.
- È necessario prestare attenzione, subito dopo la preparazione tramite fresatura, a decontaminare lo striscio di dentina, fonte di germi in grado di sopravvivere alle procedure di restauro, utilizzando soluzioni di clorexidina allo 0,12% o di ipoclorito di sodio al 2,5% o entrambe consecutivamente.
- L’ibridazione immediata della dentina mediante un sistema adesivo può essere eseguita per sigillare i tubuli dentinali aperti durante la fresatura
Si prega di notare che:
-Oltre 1,5 mm di spessore presunto di dentina residua, l’uso di un adesivo smalto-dentina risulta sufficiente a proteggere il tessuto pulpare
-Le zone dentinali giustapulpali, presumibilmente inferiori a 0,5 mm (di aspetto rosa), possono essere ricoperte puntualmente da Ca(OH)2. Questo materiale mostra attività antimicrobica grazie al suo pH alcalino.
-Quando lo spessore ipotizzato è compreso tra 0,5 mm e 1,5 mm, è preferibile interporre un sostituto di dentina tra il restauro e la base della cavità. In questi casi è possibile l’uso di cementi vetroionomerici.
CONCLUSIONE
I progressi nella ricerca sulla fisiologia della polpa spingeranno sempre di più i professionisti a preservare la vitalità della polpa durante i trattamenti di styling. La polpa, capace di assicurare la propria difesa dall’aggressione batterica.
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GUARIGIONE POLPA-DENTINA
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
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