Guarigione apicale
1-Introduzione:
Il periapice costituisce un’unità funzionale in cui tutti i componenti sono collegati da fibre e vasi e dove lo spazio NERO (centro nutritivo) assicura il metabolismo dei tessuti duri che lo circondano: il cemento da un lato e l’osso alveolare dall’altro.
Tuttavia, questo spazio ha un forte potenziale di rigenerazione che il trattamento endodontico, attraverso l’otturazione canalare, dovrebbe stimolare, portando alla guarigione apicale.
Tre fasi successive:
– Scomparsa dell’infiammazione
– Formazione di tessuto connettivo fibroso riparativo (osso, cemento, desmodontale)
– Rigenerazione dei tessuti.
Guarigione : fenomeno complesso di riparazione fisiologica, generalmente molto progressivo e lento.
• Riparazione : è il riempimento della lesione con un tessuto diverso da quello originale, cioè tessuto cicatriziale (Grossman).
• Guarigione o rigenerazione : è il ritorno dei tessuti allo stato precedente dopo il trattamento.
2. Il periapice:
2.1. Anatomia :
È una regione di incrocio che contiene il legamento alveolo-dentale e tessuto connettivo ricco di cellule.
Questa regione è riccamente vascolarizzata dall’arteria dentale e dalle sue anastomosi con le arterie interdentali. È una regione in continuo rimodellamento e quando i tessuti che la compongono sono oggetto di aggressione possono essere riassorbiti.
Secondo (KUTTLER), la regione apicale è formata dall’unione di due coni a forma di clessidra rovesciati = coni di KUTTLER, uno dentinale al vertice nella giunzione cemento-dentina, l’altro puramente cementinico è invertito rispetto al primo, il suo vertice si trova nella giunzione cemento-dentina nel punto di restringimento del cono dentinale e la sua base è nel foro apicale.
Guarigione apicale
2-2-Istologia:
Il periapex è costituito da un insieme di elementi istologicamente diversi:
Cemento apicale: il cemento che ricopre la dentina apicale funge da ancoraggio per le fibre di collagene del legamento di Shrapey. Si tratta di un tessuto avascolare e mineralizzato che si rimodella mediante continua apposizione di cemento a seconda dell’età. L’apposizione del cemento predomina nella regione apicale.
Cemento acellulare: le fibre di collagene del tessuto connettivo adiacente vengono incluse nello strato di cemento, costituendo così le fibre di SHARPEY, dando origine al cemento acellulare o fibrillare. Costituisce i 2/3 del tessuto cemento.
Cemento cellulare: i cementoblasti si depositano sul cemento acellulare per produrre cemento cellulare.
Desmodonto apicale: Il tessuto connettivo desmodonto è un tessuto multifunzionale caratterizzato da una forte capacità di rimodellamento e adattamento e da un reale potenziale di rigenerazione legato alla sua componente cellulare. È attraversato da un lato all’altro da fasci orientati di fibre di collagene che fungono da ancoraggio per il dente.
La popolazione cellulare del desmodonte varia a seconda della sua posizione centrale o parietale:
• La popolazione diffusa e abbondante di fibroblasti è responsabile dell’omeostasi delle fibre di collagene e delle proteine della sostanza fondamentale durante il rimodellamento fisiologico e durante la guarigione delle lesioni periapicali.
• Durante i processi infiammatori aumenta l’insieme permanente delle cellule di difesa (macrofagi, mastociti, linfociti).
• I cementoblasti e gli osteoblasti, che rivestono rispettivamente il cemento e le pareti ossee, sono responsabili delle neoformazioni minerali durante il rimodellamento fisiologico del cemento e degli alveoli, nonché durante i processi di riparazione.
• Le cellule epiteliali, residui della guaina di Hertwig, formano gruppi o detriti epiteliali di Malassez, coinvolti nella patogenesi delle cisti apicali.
Osso alveolare: la parete dell’osso alveolare è una struttura perforata da vasi e nervi, una lamina cribliforme che permette la connessione del desmodonte agli spazi midollari dell’osso spugnoso della mascella e della mandibola. L’osso alveolare fornisce l’ancoraggio per le fibre di Sharpey. Dopo l’eruzione, un meccanismo di adattamento preserva questo ancoraggio osseo e l’integrità del desmodonte, una fonte di cellule progenitrici che consentono il rinnovamento dei tessuti.
3-Potenziale di riparazione del periapex:
Dopo l’espulsione della polpa, la funzione dentinogenetica di quest’ultima viene annullata; ma all’apice rimangono elementi vivi come il cemento e l’osso che costituiscono il supporto della riparazione periapicale.
Ogni infezione endodontica provoca una reazione infiammatoria a livello apicale che si tradurrà in una riduzione dell’attività sintetica e in un aumento dei fenomeni osteoclastici e cementoclastici. Una volta che la fase infiammatoria preliminare è sotto controllo delle cellule di difesa e il trattamento endodontico è ben avviato, può avere inizio la riparazione biologica.
3-1-Riparazione ossea:
L’osso appena formato sostituisce il tessuto fibroso. Il processo infiammatorio induce la differenziazione e la proliferazione degli osteoclasti sulla parete alveolare adiacente al sito infiammato, che poi inizia a riassorbirsi. Il riassorbimento della radice è rilevabile radiologicamente solo da un certo grado di distruzione della radice.
Quando gli stimoli scompaiono, nuovi osteoblasti anteriori secernono una matrice organica che dà origine a nuovo tessuto osseo. Questi ultimi forniscono l’ancoraggio dentale sotto forma di fibre SHARPEY mineralizzate. Gli osteoblasti circondati dalla matrice mineralizzata diventano osteociti e costituiscono un insieme di cellule di riserva che partecipano al metabolismo osseo.
L’osso danneggiato o riassorbito viene sostituito da osso rimodellato anziché da una cicatrice fibrosa. Per essere innescato, questo processo rigenerativo necessita di 3 eventi: reclutamento, modulazione e osteoconduzione. Il reclutamento comporta la migrazione delle cellule osteoprogenitrici verso il sito di riparazione. La modulazione rappresenta l’attivazione delle cellule osteoprogenitrici e la loro differenziazione in osteoblasti attivi. Per quanto riguarda l’osteoconduzione, essa comporta la formazione di una matrice tridimensionale sulla quale gli osteoblasti depositano nuovo osso.
Dopo l’intervento di resezione ossea: l’attività osteoclastica dura da 2 a 3 settimane, poi seguirà una fase di ricostruzione osteoblastica con un picco di attività 3-4 settimane dopo e l’apposizione ossea completa la guarigione 6 mesi dopo.
3-2-Riparazione del cemento:
Gli spazi vuoti vengono riempiti e rivestiti con un sottile strato di cemento che consente il riattacco delle fibre desmodontali appena formate .
I cementoblasti provvedono alla riparazione cellulare e strati successivi di cemento appena formato ricoprono la radice e il materiale di otturazione del canale a livello del forame, a patto che non vi sia sporgenza apicale.
È meno radiopaco e quindi meno mineralizzato rispetto al tessuto circostante.
3-3-Riparazione desmodontale:
a livello del legamento, i cambiamenti osservati indicano un aumento della differenziazione e dell’attività cellulare, soprattutto per un dente funzionale rispetto a un dente che non lo è. I fibroblasti assicurano il rimodellamento delle fibre desmodontali. Infatti, la loro funzione principale è la sintesi e la secrezione dei precursori del collagene che poi vanno incontro a maturazione.
La ricostruzione del desmodonte indicherà la guarigione quando lo spazio radiotrasparente periradicolare regolare, che rappresenta il desmodonte sano, riapparirà sulla radiografia.
4-La dinamica della guarigione dopo il trattamento della lesione:
La guarigione delle lesioni apicali raggiunge il picco durante il primo anno.
L’85% dei denti che guariranno mostrano segni di guarigione durante questo primo anno (riduzione delle dimensioni della lesione). A 2 anni, la maggior parte delle lesioni è guarita e le altre continuano a guarire per 4 o 5 anni.
5-Criteri di guarigione:
Criteri clinici:
– assenza di sintomi
– assenza di fistola o gonfiore
– percussione non dolorosa
Criteri radiologici
– legamento regolare, non espanso.
– assenza di immagine apicale.
– continuità della lamina dura.
6-Fattori che influenzano la guarigione:
Generali:
– Età, alimentazione, salute generale, disturbi ormonali, vitaminici e organici, ecc.
– Locale:
– infezione persistente
– emorragia
– lacerazione dei tessuti
– presenza di corpi estranei (strumento, gutta, ecc.)
– presenza di canali accessori.
7-CONCLUSIONE:
Non si verificherà alcuna rigenerazione finché gli agenti irritanti non saranno stati rimossi dal sistema dei canali radicolari; e finché questo sistema di canali non sarà isolato dal resto dell’organismo mediante la sigillatura dell’endodonto.
Guarigione apicale
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