Guarigione apicale

Guarigione apicale

Guarigione apicale

Introduzione :

Il periapice costituisce un’unità funzionale in continuo rimodellamento dove tutti i componenti sono collegati da fibre, vasi e dove lo spazio NERO, centro nutritivo, assicura il metabolismo dei tessuti duri che lo circondano. Cemento da un lato e osso alveolare dall’altro.

Questa regione è in grado di far fronte alle irritazioni endodontiche e di guarire autonomamente.

1) Definizione: 

1.1/ guarigione:

Si tratta di un fenomeno di riparazione che rappresenta la fase finale dell’infiammazione; questa guarigione si traduce nella formazione di tessuto connettivo che sostituisce il tessuto distrutto.

La struttura del tessuto connettivo cambierà gradualmente e lentamente.

1.2/ Spazio NERO:

Limitato dall’estremità della radice, ricoperta da cemento cellulare e acellulare, e dalla corteccia del fondo della cavità alveolare. Contiene:

* l’orifizio o forame apicale.

* il peduncolo di innervazione e vascolarizzazione.

* i fasci legamentosi che uniscono il cemento apicale alla corteccia dell’osso alveolare. Lo spazio di Black è costituito da un tessuto connettivo fibroso riccamente vascolarizzato e innervato, che contribuisce, insieme al resto del legamento parodontale, o desmodonto, all’attacco. Dalla radice del dente all’osso alveolare.    

2) Anatomia della regione apicale:

2.1/ ​​Definizione: È una regione di incrocio che contiene il legamento alveolo-dentale e tessuto connettivo ricco di cellule. Grazie alle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche, offre una via di accesso ai microrganismi. Questa regione è riccamente vascolarizzata dall’arteria dentale e dalle sue anastomosi con le arterie interdentali. 

Secondo (KUTTLER), la regione apicale è formata dall’unione di due coni:

– una dentina ha il suo vertice nella giunzione cemento-dentina.

– l’altro puramente cementizio è invertito rispetto al primo, ha il vertice situato alla giunzione cemonto-dentinale nel punto di restringimento del cono dentinale e la base nel foro apicale.

L’altezza della porzione di cemento è di 0,5 mm nei giovani adulti e di 0,7 mm nei soggetti anziani.

L’insieme dei due coni può essere paragonato ad una clessidra i cui due scomparti sono

sproporzionato.

      *Il forame apicale 

Chiamato anche “foro” apicale, è lo spazio limitato dalle pareti del cemento che inizia a livello della costrizione apicale e si apre nel parodonto. Presenta una forma irregolare a imbuto che cambia a seguito di processi fisiologici (apposizione di cemento) o patologici (riassorbimento).

      *Il periapice 

Si tratta di un’area ampiamente vascolarizzata e costituisce la sede di reazioni cellulari ed immunologiche che permettono la guarigione apicale dopo l’aggressione di questa zona in seguito a processi patologici di cui l’endodonto è sede.

Queste reazioni permettono, a seconda della gravità dell’aggressione:

– cementogenesi che porta alla chiusura dei forami con lo sviluppo di neocemento nei casi di pulpite.

– osteocementogenesi in caso di gangrena pulpare o desmododontite.

       *Costrizione apicale 

Si trova nella giunzione cemento-dentinale sotto il forame apicale. Ha un diametro che varia da 210 a 224 micron e varia a seconda dell’età. La distanza che solitamente separa la costrizione apicale dall’apice anatomico può essere stimata in 0,5 o addirittura 2 mm. Aumenta con l’età ed è più significativo nei denti posteriori rispetto a quelli anteriori.

3) Istologia della regione apicale:

Il periapice è costituito da un insieme di elementi istologicamente diversi:

a) Cemento:

cemento acellulare: le fibre di collagene del tessuto connettivo adiacente vengono incluse nello strato di cemento, costituendo così le fibre di SHARPEY, dando così origine al cemento acellulare o fibrillare. Costituisce i 2/3 del tessuto cemento.

Cemento cellulare: i cementoblasti si depositano sul cemento acellulare per produrre cemento cellulare.

NB: Per SELTZER esiste un terzo tipo di cemento nella giunzione cemento-dentina: si tratta del cemento intermedio.

b) Desmodonte:

E’ un tessuto connettivo formato:

– elementi fibrillari: fibre collagene, elastiche o reticoline.

– elementi cellulari: fibroblasti e istiociti.

– una sostanza fondamentale: formata da acqua trattenuta da macromolecole di proteine ​​e mucopolisaccaridi.

Il desmodonte è riccamente vascolarizzato (vasi dell’arteria pulpare, vasi anastomizzati della gengiva).

c) Osso alveolare:

È un tessuto connettivo composto da elementi fibrillari e cellulari. È composto da tre strati: 

Strato esterno in continuità con l’osso compatto delle mascelle, è a contatto con il periostio.

Uno strato intermedio dall’aspetto trabecolato dovuto alla presenza di trabecole ossee al suo interno.

Uno strato interno chiamato lamina dura o lamina cribrosa o osso alveolare propriamente detto.

A livello dell’osso alveolare si alternano costantemente un’attività formativa e un’attività distruttiva tramite gli osteoblasti e gli osteoclasti.

4) Fisiologia della regione apicale:

Dopo l’espulsione della polpa, la funzione dentinogena di quest’ultima viene annullata; ma all’apice rimangono elementi vivi come il cemento e l’osso che costituiscono il supporto della riparazione periapicale.

a) Cemento:

È un elemento in continuo riassetto per tutta la vita. I fibroblasti si dispongono in un’unica fila sulla superficie della dentina radicolare e poi si differenziano in cementoblasti e secernono il precemento. Quest’ultimo si calcificherà formando il cemento, mentre il secondo strato del primo verrà applicato sulla superficie. Il suo spessore aumenta con l’età, ma le apposizioni sono più o meno regolari, il che indica una calcificazione per spinta.

Tuttavia, all’interno dell’estensione del cemento sano, notiamo piccole aree isolate di riassorbimento senza alcuna relazione con alcuna patologia, sia periapicale che parodontale. Gli strati calcificati profondi contengono pochi o nessun cementoblasti; questo è chiamato cemento acellulare o fibrillare.

Dal cemento primario provengono fibre legamentose chiamate fibre di SHARPEY che verranno racchiuse durante la calcificazione di questo cemento primario.

Pertanto, dopo la cura canalare, dobbiamo sempre ripristinare la funzionalità del dente il più rapidamente possibile, il che stimolerà la riparazione periapicale.

Abbiamo quindi una cementogenesi lenta per tutta la vita che diventerà improvvisamente attiva quando ci sarà uno stimolo, fino al momento in cui si troverà un nuovo equilibrio e la cementogenesi tornerà a rallentare.

b) Osso alveolare: 

L’osso alveolare è sede di continuo rimodellamento; attraverso il coordinamento delle attività distruttive e formative (apposizione, riassorbimento) da parte di cellule come gli osteoblasti e gli osteoclasti, si susseguono i fenomeni di osteogenesi e osteoclasia. La pressione provoca il riassorbimento mentre la trazione provoca l’apposizione. Allo stesso modo, l’osso congestionato dalla presenza di un’infezione del canale durante o dopo la cancrena pulpare viene riassorbito e, al suo posto, riappare il tessuto connettivo fondamentale.

c) I componenti cellulari del periapice:

Cellule sintetiche

Caratterizzano i tessuti connettivi specializzati che sono il desmodonte e la polpa. Queste cellule partecipano attivamente al processo di riparazione.

– Fibroblasti e fibrociti

Sono i più numerosi e sono concentrati nella zona centrale del desmodonte. La microscopia elettronica rivela organelli numerosi e sviluppati, segno di una forte attività di sintesi.

I fibrociti sono fibroblasti più vecchi, ma con meno organelli e funzioni molto più lente.

– Cementoblasti

Sono disposti anteriormente lungo il cemento e appaiono isolati o raggruppati a 4 o 5 di fronte alla dentina o al cemento già formato.

– Osteoblasti

Sono allineati lungo le superfici ossee in costruzione. Molti organelli sono descritti come presenti in ogni cellula con elevata attività di sintesi.

– Odontoblasti

Responsabili della formazione della dentina, contengono numerosi organelli altamente sviluppati e possiedono, inoltre, un potere sintetico molto spiccato.

Cellule cementoclastiche e osteoclastiche

Queste cellule sono responsabili dei fenomeni di riassorbimento.

Cellule quiescenti o cellule incorporate nei tessuti duri:

Si tratta essenzialmente di cementociti e osteociti che hanno la stessa origine. Infatti, cementoblasti e osteoblasti sono disposti sul bordo del desmodonte, e ogni tipo di cellula sviluppa, secondo la sua specificità, una matrice organica che viene secondariamente mineralizzata. Intrappolati in una matrice minerale, i cementoblasti e gli osteoblasti prendono il nome di cementociti per i primi e di osteociti per i secondi.

5) Potenziale riparativo della regione apicale:

Il periapex ha un forte potenziale di rigenerazione (difesa, sintesi, riassorbimento, cellule quiescenti, spazio BLACK) che il trattamento endodontico, attraverso l’otturazione canalare, dovrebbe stimolare, portando alla guarigione apicale.

Guarigione apicale

6) Guarigione apicale 

– Quando la polpa scompare, si forma nella regione periapicale un’unità biologica di relè, costituita da osso, cemento e legamento, sempre che la tecnica di preparazione abbia rispettato i requisiti anatomici.

-Qualsiasi terapia endodontica provoca una reazione infiammatoria a livello apicale che si tradurrà in una riduzione dell’attività sintetica e in un aumento dei fenomeni osteoclastici e cementoclastici. 

– Una volta che la fase infiammatoria preliminare è sotto il controllo delle cellule di difesa, la riparazione biologica desmodontale, del cemento e dell’osso scompare e può iniziare dopo aver stabilito un tessuto connettivo fibroso.

a) Riparazione desmodontale:

– aumento della differenziazione e dell’attività dei fibroblasti che garantiranno il rimodellamento delle fibre desmodontali mediante la sintesi e la secrezione di precursori del collagene che poi andranno incontro a maturazione.

b) Riparazione del cemento:

– I cementoblasti creano aree di riassorbimento chiamate cementoclasie che vengono riparate spontaneamente dalla formazione di nuovo cemento. 

– Gli spazi vuoti vengono riempiti o rivestiti con un sottile strato di cemento che consente il riattacco delle fibre desmodontali appena formate. 

Si formano quindi due telai fibrillari. Una perpendicolare al dente, detta “struttura estrinseca”, prodotta dal desmodonte e rappresentata dall’inserzione delle fibre di SHARPEY, l’altra parallela alla superficie ossea, detta “struttura intrinseca”, prodotta dai cementoblasti. Le fibre SHARPEY mineralizzano secondariamente.

Il cemento ricostituito ricopre inoltre l’apice del dente rivestendo le pareti interne del forame. Molti autori osservano una chiusura dell’apice nei denti devitalizzati. Questa guarigione è naturalmente legata all’anatomia apicale ma anche al limite della preparazione e dell’otturazione del canale.

Il cemento di riparazione appare ancora cellulare con poche fibre. La struttura non è correlata alla posizione o alla natura del tessuto riparato. È meno radiopaco e quindi meno mineralizzato rispetto al tessuto circostante.

c) Riparazione ossea:

Durante la riparazione ossea, si può verificare la formazione di tessuto di granulazione e la guarigione oppure l’isolamento da parte di un fascio fibroso.

Le fasi della riparazione dei tessuti sono le seguenti: 

Dopo l’organizzazione del coagulo si verifica la formazione di tessuto di granulazione, l’apertura di nuove vie circolatorie e la formazione di numerose anastomosi.

I fibroblasti crescono lungo i filamenti di fibrina e contribuiscono a formare una matrice proteica depositando fibre di collagene. Successivamente i fibroblasti e i capillari diventano meno numerosi e si forma tessuto fibroso avascolare o tessuto cicatriziale.

La riparazione procede sempre dalla periferia verso il centro. Dopo il trattamento si può riscontrare un’area di rarefazione dove l’esame istologico dimostra la presenza di tessuto connettivo fibroso denso e avascolare: si tratta di tessuto sano in via di guarigione.

7) Rimodellamento apicale dopo la cura canalare:

La guarigione dopo la terapia canalare è accompagnata da un rimodellamento più o meno significativo dei tessuti calcificati. 

L’area di riassorbimento osseo occupata dalla lesione apicale si trasforma in osso alveolare, con normale orientamento trabecolare, subito dopo la guarigione o successivamente, dopo un periodo di rimodellamento.

Il cemento deve rivestire l’apice della radice per consentire il riattacco del legamento parodontale appena formato.

Per consentire questo riattacco, le zone di riassorbimento, grandi e piccole lacune, devono essere riempite (la cosiddetta guarigione anatomica) o rivestite con nuovo cemento (guarigione fisiologica).

L’apposizione del cemento continua anche lungo le pareti dentinali, talvolta fino all’apice. Alcuni autori ritengono che questo processo termini con l’otturazione completa ed “ermetica” del forame apicale da parte del cemento. 

Questa apposizione interna deve essere preceduta dalla proliferazione del tessuto connettivo dopo la scomparsa dell’infiammazione. Il successo di una terapia canalare si traduce nella restituzione delle strutture apicali radiologiche.

8) Fattori di guarigione:

Vengono citati fattori generali e fattori locali.

***Fattori generali di guarigione

  • Età.
  • Salute generale.
  • Disturbi ormonali.
  • Disturbi vitaminici.
  • Nutrizione.

***Fattori locali di guarigione

  • Infezione persistente.
  • Emorragia.
  • Lacerazione dei tessuti.
  • Presenza di corpo estraneo.
  • Presenza di canali accessori.

Guarigione apicale

9) Criteri di guarigione:

***Criteri clinici

  • Assenza di sintomi.
  • Scomparsa della fistola, di un rigonfiamento.
  • Percussione non dolorosa.

***Criteri radiologici

  • Scomparsa dell’immagine radiotrasparente.
  • Legamento regolare non ingrossato.

Guarigione apicale

Conclusione:

Dopo l’espulsione della polpa, la funzione dentinogena di quest’ultima viene annullata, l’apice grazie a questi elementi vivi come il cemento, l’osso che costituirà il supporto della guarigione periapicale. 

Qualsiasi terapia endodontica deve rispettare i limiti di preparazione e otturazione rappresentati dalla costrizione cemento-dentina per preservare il potenziale restaurativo della regione apicale. Questo potenziale riparativo comprende la fibrogenesi, la cementogenesi e l’osteogenesi.

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