GESTIONE DI UN PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHEMIOTERAPIA E TRATTAMENTO ANTIRIASSORBIMENTO
I-CHEMIOTERAPIA
DEFINIZIONE
La chemioterapia fa parte dell’arsenale terapeutico contro i tumori. Consiste nell’uso di farmaci citotossici o citostatici volti a distruggere le cellule tumorali.
INDICAZIONE
- Neoadiuvante
Se iniziato prima di un intervento chirurgico o di una radioterapia.
- Adiuvante
Dopo l’intervento chirurgico.
SOSTANZE UTILIZZATE
- Alchilanti,
- Antimetaboliti,
- Inibitori della formazione di tubulina,
- Altri: asparginasi, bleomicina.
EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA
- Effetti collaterali diretti
1 – MUCOSITE:
– Diminuzione del tasso di rinnovamento dell’epitelio basale
– Assottigliamento, denudamento e ulcerazione della mucosa orale
– Sintomi: dall’erosione all’ulcerazione.
– Forme gravi: ricovero ospedaliero.
2-XEROSTOMIA:
– Meno importante di quello dopo la radioterapia.
– Saliva densa e appiccicosa.
– Mucosa secca e atrofica.
– Candidosi, parodontite
– Decalcificazione dello smalto.
3-NUTRIZIONE:
– I farmaci antitumorali hanno un potenziale emetico variabile.
– La nutrizione è compromessa dalla chemioterapia.
– Disgeusia.
Effetti collaterali indiretti
1-INFEZIONE:
– L’infezione può essere batterica, virale o fungina.
– Alterazione del sistema immunitario del paziente.
– Alterazione immunologica della saliva.
– Clinica: malattie parodontali, candidosi, cellulite, osteite, ecc.
– Infezione generale: batteriemia, setticemia.
2-DISTURBI DELL’EMOSTASSI:
– Alterazione qualitativa e quantitativa delle piastrine.
– Trombocitopenia → petecchie, ecchimosi, emorragia.
– Emorragia spontanea o indotta.
PRECAUZIONI DA ADOTTARE DURANTE LA CHEMIOTERAPIA
Prima della chemioterapia
- Motivazione per l’igiene orale.
- Ripristino della salute orale.
Durante la chemioterapia
- Mettere l’accento sull’igiene.
- Trattamento della mucosite.
- Alleviare il dolore.
- Estrazioni: piastrine > 80000/mm3.
- Inizia 10 giorni dopo l’induzione.
Dopo la chemioterapia
- Dopo la fase di remissione, non è più controindicato alcun trattamento odontoiatrico.
- Monitoraggio dell’igiene orale.
- Ripristino completo della salute orale.
- Realizzazione protesica.
II-ANTI-RIASSORBENTI
- BIFOSFONATI (BP)
Definizione
I BP sono piccole molecole analoghe al pirofosfato inorganico con un’emivita ematica molto breve (30-120 min), ma che si accumulano molto rapidamente nella matrice ossea calcificata esposta al flusso sanguigno, il che spiega la loro lunghissima durata di vita tissutale.
La modalità d’azione di (BP)
I bifosfonati inibiscono il riassorbimento osseo legandosi selettivamente alla struttura cristallina dell’idrossiapatite della fase minerale del tessuto osseo. Vengono assorbiti dagli osteoclasti, ne interrompono il funzionamento e ne inducono l’apoptosi.
Indicazioni BP
- I BP per via endovenosa vengono utilizzati:
-Nella patologia tumorale maligna nei pazienti con mieloma multiplo, metastasi ossee da cancro (seno, polmone, fegato).
- I BP orali sono indicati in:
– Osteoporosi postmenopausale o indotta da corticosteroidi.
-Malattia di Paget.
-Osteogenesi imperfetta.
-Osteite mandibolare primaria.
-Riassorbimento parodontale.
Effetti collaterali generali di (BP):
– Sindrome influenzale con febbre.
-Fatica; Brivido; Artralgia; Mialgia.
-Disturbi gastrointestinali con nausea e vomito.
-Alterazioni della funzionalità renale.
-Malattie del sangue come anemia e leucopenia.
– Ulcerazioni della mucosa orale, esofagea e gastrica durante l’assunzione di farmaci orali.
Effetti collaterali locali di (BP):
OSTEONECROSI DELLA MASCELLARE (ONJ)
La clinica
L’osteochemonecrosi maxillo-mandibolare indotta da bifosfonati è clinicamente definita dalla presenza di un’area di esposizione ossea mascellare e/o mandibolare che non risponde al trattamento per almeno sei settimane.
Stadi di progressione dell’osteochemonecrosi
L’AAOMS classifica le lesioni in 4 stadi:
- Stadio 0 : paziente senza necrosi apparente ma che presenta sintomi clinici o radiografici aspecifici;
- Stadio 1: paziente asintomatico con osso esposto o necrotico senza segni di infezione;
- Stadio 2: paziente con osso esposto o necrotico, dolore e segni clinici di infezione;
- Stadio 3: paziente con osso esposto o necrotico, dolore, segni di infezione o almeno uno dei seguenti: frattura patologica, fistola oronasale, oronosinusale o extraorale oppure osteolisi che si estende ben oltre la regione alveolare.
Diagnosi
Diagnosi positiva:
- Pazienti trattati o che sono stati trattati da (BP)
- Esposizione dell’osso mascellare e/o mandibolare per almeno 8 settimane.
- L’assenza di precedente irradiazione della lesione mascellare.
- Assenza di metastasi localizzate nella zona dell’osteonecrosi.
Diagnosi differenziale:
- Tumori ossei maligni
- Osteomielite
- Alveolite
- Traumi protesici o di altro tipo (anche questi fattori scatenanti dell’osteochemonecrosi)
- Gengivite ulcerativo-necrotica.
Gestione del paziente in BP
I medici prescrittori e gli odontoiatri svolgono un ruolo importante nell’informare e istruire il paziente prima, durante e dopo l’inizio del trattamento con bifosfonati per via orale o parenterale.
- Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati :
– Deve essere effettuata una valutazione clinica e radiologica della salute orale
-Riabilitazione del cavo orale
– Eliminazione di tutte le fonti infettive
NB: il trattamento con bifosfonati deve iniziare dopo il ripristino della salute orale e la completa guarigione del sito chirurgico. L’ideale sarebbe 120 giorni dopo l’intervento, un periodo difficile da rispettare, soprattutto in caso di patologie maligne.
- Durante il trattamento con bifosfonati :
– Consenso del paziente,
– È necessario contattare il medico curante,
– Si consiglia di decalcificare prima della procedura,
-Prescrizione di collutorio antisettico,
-Prescrizione di antibiotici: il giorno prima fino alla guarigione della mucosa (amoxicillina 2 g al giorno per 2-3 settimane) in caso di allergia alla penicillina: prescrizione di un macrolide.
-Anestesia con o senza vasocostrittore (preferibilmente senza vasocostrittore),
-La tecnica meno traumatica possibile,
-Cucitura delle sponde in modo ermetico,
-Monitoraggio prolungato della guarigione.
- Dopo il trattamento con bifosfonati :
– Un controllo clinico e radiologico orale deve essere effettuato ogni quattro mesi in caso di trattamento endovenoso o annualmente in caso di trattamento orale.
- DENOSUMAB
Sin dalla sua approvazione nel 2010, il denosumab, un anticorpo monoclonale umano, ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento dell’osteoporosi, ma anche nel trattamento delle metastasi ossee di alcune patologie maligne.
Sono stati segnalati casi di ONJ anche in pazienti trattati con denosumab, che si ritiene abbia meno effetti collaterali rispetto ai bifosfonati.
In assenza di raccomandazioni riguardanti la gestione dei pazienti trattati con denosumab, si deve applicare lo stesso protocollo utilizzato per la gestione dei pazienti trattati con bifosfonati, fino a quando non saranno emanate raccomandazioni specifiche per il trattamento con denosumab.
CONCLUSIONE
Il ruolo del dentista è importante sin dalla fase decisionale terapeutica e per tutta la durata della TRT.
Ripristinare la cavità orale prima del trattamento consente di ridurre le complicazioni, aumentare il comfort del paziente e migliorare i risultati terapeutici.
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Una buona igiene orale Detartrasi regolare dal dentista Inserimento di impianti dentali Raggi X dentali Sbiancamento dei denti Una visita dal dentista Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore