Gestione delle patologie BD nei bambini disabili

Gestione delle patologie BD nei bambini disabili

Lo

1.  INTRODUZIONE

I bambini con disabilità sono particolarmente predisposti allo sviluppo di patologie orali e, in questa popolazione, la prevalenza di dismorfosi, malattie parodontali e carie è più elevata rispetto alla popolazione generale. Inoltre, la loro cura nello studio dentistico richiede che si tenga conto dei loro problemi cognitivi, della loro ansia, delle loro difficoltà psicomotorie e del rischio di comorbilità legato ai loro disturbi sistemici, nonché alle patologie orali legate al loro stato di salute generale. La salute orale di questi bambini rappresenta un problema specifico che richiede un approccio preventivo specifico.

2.  Definizione di disabilità

Il termine stesso “Handicap” deriva dall’inglese “Hand in cap” e si riferisce a un modello di gioco in voga nel XVI secolo. e scommetti su un cappello. Un handicap si riferisce a una situazione sfavorevole e negativa, un “brutto sorteggio”

Secondo Larousse, la disabilità è definita come “un’infermità o una deficienza, congenita o acquisita”.

I giocatori si scambiavano oggetti 

3. Classificazione della disabilità 

 Nel 1980, l’OMS ha proposto tre livelli di analisi per caratterizzare la disabilità e ha stabilito la Classificazione Internazionale delle Disabilità (ICIDH): 

– La carenza: che corrisponde all’aspetto lesivo dell’handicap,

-Incapacità: che rappresenta il suo aspetto funzionale, 

-Lo svantaggio: che corrisponde all’aspetto situazionale dell’handicap. 

        4- Conseguenze della disabilità sulla salute orale 

           4. 1 Malattie infettive 

               4.1.1 Malattia della carie 

È multifattoriale e consiste in un processo di demineralizzazione che porta alla distruzione dei tessuti duri del dente. È il risultato delle interazioni tra l’ecosistema orale e i tessuti dentali calcificati. In alcuni bambini notiamo la presenza di avversioni orali che rendono impossibile questo gesto. Le persone autistiche, ad esempio, hanno un’ipersensibilità nella sfera orale e talvolta rifiutano qualsiasi intrusione nella bocca. D’altro canto, i diversi disturbi psicomotori che colpiscono questi bambini possono limitare l’auto-somministrazione delle cure orali e rendere obbligatorio il coinvolgimento di una terza persona. La frequenza e la qualità dello spazzolamento possono quindi essere messe in discussione. 

 Anche i fattori dietetici svolgono un ruolo importante nello sviluppo della carie. L’assunzione di cibo in questi bambini è piuttosto casuale. Inoltre, alcuni bambini vengono curati a lungo termine con farmaci più o meno dolci. Altri farmaci, come i neurolettici, usati ad esempio negli epilettici gravi, sono responsabili di xerostomia più o meno grave e quindi aumentano il rischio di carie, facendo scomparire la funzione protettiva della saliva.

Si possono notare diversi fattori aggravanti:

• Scarsa igiene orale e presenza di tartaro 
• Alcune sindromi da immunodeficienza 
• Stimolazione insufficiente durante la masticazione (in particolare nei bambini con gastrostomia) 
• Assumere alcuni farmaci come gli antiepilettici, che possono causare iperplasia gengivale, ritardando talvolta la comparsa dei denti

I bambini con sindrome di Down rappresentano una popolazione particolarmente a rischio. Infatti, la sindrome di Down è responsabile dell’immunodeficienza, della fragilità e dell’invecchiamento precoce del tessuto parodontale, aumentando il rischio di malattie parodontali che vanno dalla gengivite alla perdita dei denti. 

2. Patologie traumatiche

Bisogna tenere conto anche dei traumi dentali, che possono manifestarsi sotto forma di fratture dentali, traumi alle mucose come un morso, ecc. …L’eziologia di queste patologie è varia e varia ma possiamo già notare: 

• Ritardo nello sviluppo motorio e crisi epilettiche che favoriscono le cadute 
• Interposizione linguale e/o labiale 
• Le diverse malocclusioni riscontrate ed in particolare i morsi aperti o proalveoli mascellari che espongono in particolar modo gli incisivi. 
• Automutilazione, che alcuni bambini possono mettere in atto, talvolta portando a traumi autoinflitti.

3. Disturbi funzionali

La respirazione avviene fisiologicamente attraverso il naso, ma in alcuni bambini questa respirazione è integrata dalla bocca. Si parla allora di respirazione orale. I bambini con sindrome di Down sono particolarmente colpiti a causa delle loro caratteristiche scheletriche (ipoplasia della parte media del viso). Ciò non è privo di conseguenze a livello generale: il bambino presenta una facies adenoidea (viso lungo e bocca semiaperta), infezioni otorinolaringoiatriche ripetute e una lingua bassa. A livello orale si riscontra una secchezza delle fauci che aumenta il rischio di carie e parodontite, oltre a frequenti malocclusioni (in particolare endognazia mascellare).

Anche queste malocclusioni rientrano nella categoria delle anomalie craniofacciali, con conseguenze funzionali per il bambino. Alcune sindromi importanti, come la sindrome di Crouzon, di Marfan o di Pierre Robin, sono caratterizzate da sequenze di eruzione dentaria alterate, denti soprannumerari o addirittura agenesia, disturbi che influenzano la funzione masticatoria.

Disturbi della deglutizione che vanno dalla mancanza di coordinamento tra suzione e deglutizione al reflusso gastroesofageo e al soffocamento. Questi reflussi gastroesofagei possono causare erosioni dentali piuttosto gravi e talvolta portare ad avulsioni. Questi disturbi della deglutizione rispondono a eziologie quali dismorfosi oro-facciali o prematurità. 

Nei casi estremi, questi disturbi costringono le équipe mediche a ricorrere alla gastrostomia e all’alimentazione enterale. Quest’ultima aumenta il rischio di disturbi orali perché l’autopulizia tramite saliva non avviene più a livello orale. Si perde la stimolazione orale attraverso la masticazione. Il rischio di carie è quindi nullo, ma aumenta il rischio parodontale. 

Infine, secondo gli autori, l’incontinenza salivare può essere riscontrata nel 15-30% dei bambini disabili. Può essere collegato a disturbi psicomotori, alla mancata occlusione delle labbra o anche a una postura della testa flessa.

4. Anomalie dentali

Queste sono le anomalie di:

-Struttura di tipo ipomineralizzazione in più di cento sindromi, per lo più di natura ectodermica: epidermolisi bollosa giunzionale, sindrome trico-dento-ossea, rachitismo ipofosfatemico legato al cromosoma X, ecc.  

-Numero (agenesia, denti soprannumerari) – Forma, dimensione (microdontia, radici corte) –

 -Eruzione (ritardo dell’eruzione, ordine di eruzione anarchico)

5. Erosione dentale

Relativo al rigurgito

5-Bisogni di cura orale nella popolazione con disabilità 

In questa popolazione il bisogno di cure è presente, ma spesso si scontra con difficoltà di natura comportamentale o di adattamento delle infrastrutture. 

        5-1 Strategia preventiva per i bambini con disabilità

La strategia preventiva deve essere adattata alla gravità della disabilità e all’ambiente circostante il bambino attraverso una profilassi individualizzata:  

           Azione 5-1-1 sul cibo 

• Bisogna adottare una dieta equilibrata: limitare il consumo di zuccheri raffinati.
• Limitare l’assunzione di cibo: da 3 a 5 pasti al giorno ed evitare di fare spuntini: è importante prevenire la carie precoce fin dalla prima infanzia, sensibilizzando i genitori sui rischi associati all’alimentazione notturna con biberon zuccherati.
• È stato riscontrato che i bambini istituzionalizzati presentano pochissime carie, ciò è sicuramente dovuto all’assenza di spuntini, consumo di caramelle e bibite gassate .

            5.1.2 Igiene orale appropriata

• Se il bambino non è in grado di farlo, lo spazzolamento verrà eseguito da una terza persona.
• Frequenza di spazzolatura: 3 volte al giorno dopo i pasti, preferibilmente la sera.
• Mezzi meccanici da utilizzare: lo spazzolino deve essere adatto alla persona che lo utilizza, in questo caso un bambino disabile (testa piccola, manico adattato alla difficoltà di presa). L’uso dello spazzolino elettrico è possibile se la collaborazione e la disabilità del paziente lo consentono, per evitare qualsiasi rischio di lesioni alle mucose.
• Se non è possibile spazzolare i denti, si consiglia di utilizzare una compressa imbevuta di dentifricio al fluoro o imbevuta di collutorio al fluoro per rimuovere la placca.
• Si raccomandano prodotti a base di fluoro per lo spazzolamento, sotto forma di dentifricio, collutorio o gel al fluoro. Molecole a base di clorexidina, esetidina, sanguinarina, fluoruro stannoso. Questi adiuvanti devono essere utilizzati solo se il bambino è in grado di sputare, per evitare il rischio di resistenza al farmaco.
• Se la cooperazione e la disabilità lo consentono, sono auspicabili mezzi aggiuntivi, come il filo interdentale e gli spazzolini interdentali.
• Le tecniche di spazzolatura manuale, tra cui il metodo con rullo, non sono sempre applicabili; si può prendere in considerazione anche il metodo rotatorio.

             5.1.3 Fluoro 

La scelta dei vettori di fluoro, la loro dose, la loro forma e la loro velocità di somministrazione devono essere basate sul terreno e sul rischio di carie. Prima di qualsiasi prescrizione è essenziale valutare l’assunzione di fluoro e il rischio di carie, per evitare il rischio di sovradosaggio terapeutico responsabile della fluorosi dentale. 

            5.1.4 Monitoraggio medico e follow-up 

Sono necessarie da una a quattro visite mediche all’anno. Durante queste visite verranno eseguiti: un esame clinico per rilevare carie e altre patologie orali, un controllo della placca, l’applicazione di gel al fluoro o alla clorexidina, la vernice e la sigillatura di fossette e fessure.

          5.1.5. Profilassi personalizzata 

L’importanza della disabilità sarà la chiave per l’attuazione di questa profilassi personalizzata. 

Importanza della disabilità	Misure igieniche
Paziente in grado di comprendere ed eseguire azioni semplici	Una buona igiene orale è possibile, può essere eseguita individualmente sotto la supervisione del supervisore oppure no.
Paziente in grado di comprendere ma non in grado di eseguire azioni semplici	La spazzolatura deve essere effettuata dall’entourage o dal supervisore
Paziente incapace di comprendere ma che accetta l’idea di igiene	La spazzolatura deve essere effettuata dall’entourage o dal supervisore
Paziente incapace di comprendere o accettare l’idea di igiene	Il fattore igiene è molto difficile da controllare: l’unica possibilità è la pulizia con una compressa imbevuta di clorexidina e/o soluzione di fluoro. La prevenzione si baserà essenzialmente sul controllo dell’assunzione alimentare e sulla prescrizione di fluoro per via generale.

    5.2 Atteggiamento del professionista nei confronti di un bambino con disabilità

La visita dal dentista per un genitore di un bambino disabile è sempre un’urgenza per il genitore stesso e le cure fornite devono essere adattate alla situazione clinica, che spesso viene vissuta, a torto o a ragione, come una tragedia per la famiglia.

Le soluzioni ai problemi dentali di questi bambini sono spesso complesse e vanno oltre l’ambito dell’odontoiatria generale. Se il dentista non può prendersi cura del paziente, è suo dovere indirizzarlo presso un centro specializzato, dove verrà stabilito un programma di cure odontoiatriche adatto a questa popolazione. 

L’odontoiatra può intervenire senza la collaborazione attiva del paziente e saranno le possibilità relazionali del paziente, il grado di urgenza e la molteplicità delle cure che orienteranno la scelta della modalità di intervento, essa sarà:

– Mindfulness: lo stato di veglia, quando possibile, resta la modalità di intervento preferita perché compatibile con le tecniche diagnostiche e terapeutiche.

– Premedicazione sedativa: la premedicazione può essere un’alternativa interessante per evitare un intervento più serio, ma è un metodo operativo che ha le sue indicazioni e i suoi rischi. Può essere somministrato per via orale, rettale o endovenosa. Tuttavia, gli effetti farmacocinetici variano notevolmente da un bambino all’altro.

– Sedazione cosciente: questo stato si ottiene utilizzando una miscela equimolare di ossigeno/protossido d’azoto (MEOPA). Questa è l’indicazione ideale per la gestione di persone fortemente ansiose.

– Anestesia generale: questa metodica di intervento ha il vantaggio di non richiedere alcuna collaborazione da parte del paziente e di poter effettuare tutte le cure in un’unica seduta.

6.  CONCLUSIONE

L’accesso alle cure odontoiatriche per i pazienti con disabilità è limitato dalla loro difficoltà a collaborare nell’ambiente dello studio dentistico, dalla loro incapacità di esprimere il loro dolore in un modo comprensibile per il medico, dall’incapacità delle persone intorno a loro di percepire il loro disagio e dalla mancanza di strutture di assistenza adeguate nelle vicinanze. L’evoluzione delle patologie orali diagnosticate suggerisce che l’esperienza del dolore orale è regolarmente sottovalutata in questi pazienti; fattori che ci suggeriscono e ci incoraggiano a rafforzare la nostra azione preventiva nei confronti di questa popolazione a rischio. Soprattutto, sono persone con un corpo che le sta abbandonando! 

7. Bibliografia 

1-Anastasio D, Hein-Halbgewachs L, Droz D, Gerard E. Disabilità e odontoiatria : proposte per il futuro. Notizie Odonto-Stomatologiche 2007;239:277-287.

2- Mylène Zind. Assistenza ai bambini disabili in Svezia: il ruolo degli igienisti dentali. Scienze della vita [q-bio]. Italiano: 2020. ffdumas-03115369f.

3-Chantal Naulin ifi Odontoiatria pediatrica clinica, CDP 2021.

4- Chloe la cattiva. Cura orale in odontoiatria pediatrica: analisi retrospettiva dei bambini curati in un reparto di medicina orale. Scienze della vita [q-bio]. Italiano: 2021. ffdumas-03560846f.

Gestione delle patologie BD nei bambini disabili

  Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.
 

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