GESTIONE DELLA CURA PARODONTALE DEL SOGGETTO ANZIANO
PIANO
-Introduzione
I-Senescenza del parodonto
II-Specificità delle alterazioni orali nell’anziano: A livello parodontale
III-Trattamenti parodontali
-Conclusione
INTRODUZIONE :
Le malattie parodontali sono malattie infettive e infiammatorie. Nel paziente anziano, la capacità di difesa e di guarigione dell’ospite sono spesso ridotte da patologie croniche e dalla polimedicazione piuttosto che dall’età in sé.
I-SENESCENZA DEL PARODONTALE:
Legamento alveolo-dentale e cemento: perdita di elasticità, aspetto più liscio e maggiore fragilità agli attacchi, in particolare microbici e meccanici.
Istologicamente l’epitelio gengivale presenta un assottigliamento di circa il 30% rispetto al giovane adulto e il tessuto connettivo è caratterizzato da una diminuzione del numero dei fibroblasti e della loro capacità di sintesi.
Osso alveolare: aumento del numero di cavità di riassorbimento e diminuzione della proliferazione delle cellule osteogeniche. Queste alterazioni comportano, negli anziani, una riduzione delle capacità di rimodellamento, guarigione e adattamento dell’osso alveolare.
Tuttavia, queste modifiche non sembrano avere conseguenze significative sulla funzionalità del parodonto.
La riduzione di quasi il 25% dello spessore del legamento alveolo-dentale nel corso della vita sembra essere dovuta piuttosto alla diminuzione fisiologica delle forze masticatorie con l’età.
I cambiamenti morfologici e fisiologici nei tessuti parodontali durante l’invecchiamento svolgono un ruolo importante nella capacità di difesa e guarigione di questi tessuti contro l’aggressione microbica.
II-SPECIFICITA’ DELLE ALTERAZIONI ORALI NELL’ANZIANO: LIVELLO PARODONTALE
Secondo PAGE, le malattie parodontali negli anziani sono parodontiti adulte a lenta progressione.
2-1-IMPATTO DELL’INVECCHIAMENTO SULLO SVILUPPO DELLE MALATTIE PARODONTALI:
La maggiore frequenza e gravità delle malattie parodontali osservate con l’invecchiamento sarebbero piuttosto il risultato della prolungata esposizione dei tessuti parodontali alla placca piuttosto che una conseguenza diretta della senescenza.
2-2-IMPATTO DELL’ETÀ SUI FATTORI EZIOLOGICI:
- PLACCA BATTERICA: È opportuno evidenziare alcune particolarità specifiche dei soggetti anziani:
– Anatomia gengivodentale: lasciare spazi interdentali più ampi favorisce la ritenzione del cibo.
– Il flusso salivare è ridotto: anche la dieta ha la sua influenza.
-Infatti, questi pazienti presentano generalmente difficoltà di masticazione che li portano a modificare la loro dieta, privilegiando i carboidrati che costituiscono una fonte energetica favorevole alla moltiplicazione batterica.
– Anche la composizione della flora batterica varia con l’età: a partire da una certa età, la flora batterica si stabilizza.
- LA RISPOSTA DEL CONDUTTORE:
-Il ruolo protettivo dell’immunità cellulare è ridotto.
-A livello locale, la trasmissione avviene meno efficacemente a causa della riduzione del numero di cellule di LANGERHANS.
– Le cellule di LANGERHANS svolgono, a livello parodontale, un ruolo di presentazione dell’antigene alle cellule immunocompetenti e possono influenzare l’evoluzione del processo infiammatorio.
- RECESSIONI GENGIVALI:
-La loro incidenza aumenta con l’età.
– Di solito è la conseguenza di malattie parodontali legate a fattori anatomici sfavorevoli e soprattutto la conseguenza di una tecnica di spazzolamento aggressiva.
-Dati recenti dimostrano che le denudazioni delle radici sono più comuni nelle persone con una buona igiene orale. Il ruolo dello spazzolamento traumatico sarebbe quindi fondamentale.
III-TRATTAMENTO PARODONTALE: Il trattamento del paziente anziano deve essere adattato al suo stato di salute generale e al suo avanzamento nel processo di senescenza.
Spesso il medico dovrà scendere a compromessi terapeutici per ottimizzare la risposta alla richiesta di cure.
Pertanto, un paziente in buona salute generale, che mostra moderati progressi nel processo di senescenza, verrà spesso trattato in modo analogo a un paziente giovane.
Al contrario, un paziente il cui stato di salute generale è indebolito e che presenta disturbi legati al processo di invecchiamento deve essere trattato in modo ragionato, in modo da offrirgli solo alternative terapeutiche compatibili con la sua evoluzione.
3-1-CONTROLLO TARGA:
Negli anziani, il deterioramento fisico e mentale legato alla senescenza ha conseguenze dirette sull’efficacia e sulla compliance (osservanza medica intesa come rispetto delle istruzioni o raccomandazioni fornite dal medico al paziente) del paziente stesso alle strategie di igiene orale.
Qualsiasi disturbo muscolo-scheletrico (poliartrite, ecc.) può comportare deficit fisici incompatibili con l’erogazione delle cure necessarie al mantenimento di una buona salute orale.
La diminuzione delle capacità sensoriali (visive, tattili, propriocettive o olfattive) comporta una diminuzione della capacità di rilevare la placca dentale e quindi una diminuzione della capacità del paziente di mantenere un buon indice di placca.
La presenza di carie radicolare legata a questa mancanza di igiene orale, alle alterazioni fisiofisiologiche salivari e alla modifica della dieta può portare alla persistenza di aree che trattengono la placca dentale.
Tra tutte le tecniche utilizzate, l’approccio che consiste nell’informazione iniziale del paziente sulla sua patologia e nel follow-up con la compilazione regolare di un “quaderno di follow-up” è quello che sembra avere il maggior successo nel mantenere basso l’indice di placca e il disturbo.
Nei residenti ricoverati in istituti (unità di assistenza a lungo termine, case di riposo, strutture di accoglienza per anziani non autosufficienti), il controllo della placca ha dimostrato di essere meno che ottimale a causa di:
(1) la mancanza di considerazione per la cura orale da parte del personale sanitario,
(2) la mancanza di tempo del personale,
(3) la mancanza di informazione da parte di quest’ultimo circa le conseguenze orali dell’invecchiamento,
(4) mancanza di collaborazione da parte dei residenti.
È quindi responsabilità del dentista individuare queste carenze e adattare le tecniche di controllo della placca alle capacità dei pazienti e di chi li assiste.
- MATERIALE:
Lo spazzolino elettrico oscillante-rotante è noto per la sua efficacia nella rimozione della placca.
È ancora più interessante perché semplifica i movimenti necessari per eseguire un’efficace pulizia orale e la sua forma (impugnatura grande, testina piccola) è adatta alle esigenze degli anziani.
L’uso del filo interdentale montato su un apposito supporto e di scovolini interdentali con impugnatura adatta favorisce il controllo della placca da parte del paziente.
Tuttavia, occorre tenere presente che l’utilizzo degli strumenti per l’igiene orale può risultare complesso a seconda del grado di perdita di autonomia e di collaborazione del paziente anziano.
A causa della maggiore prevalenza della carie cervicale osservata negli anziani, si raccomanda l’uso di un dentifricio altamente fluorurato.
Per mantenere una buona salute orale sono sufficienti almeno due lavaggi al giorno.
In presenza di malattia parodontale, l’uso di dentifrici contenenti clorexidina può essere interessante per la loro capacità di limitare la progressione di queste patologie nei soggetti a rischio.
3-2-TRATTAMENTO NON CHIRURGICO: Sono necessarie visite frequenti per aiutare la persona anziana a mantenere la propria salute orale e per adattare le attrezzature per il controllo della placca all’evoluzione del paziente.
In presenza di xerostomia o malattie degenerative, si raccomandano intervalli di visita di 1-2 mesi per il monitoraggio parodontale e come integrazione al trattamento iniziale.
L’indebolimento dei pazienti e la loro ridotta tolleranza al dolore richiedono trattamenti in sedute brevi.
Durante la rimozione del tartaro e la levigatura radicolare, la strumentazione radicolare deve essere limitata per non risultare iatrogena a livello della superficie radicolare. Sono quindi indicate le applicazioni di fluoro.
3-3-TRATTAMENTI CHIRURGICI:
L’età del paziente non costituisce una controindicazione alla chirurgia parodontale, a differenza dello stato di salute generale.
La presenza di malattie sistemiche (malattie cardiache, polmonari e reumatologiche, disturbi endocrini), altre conseguenze fisiologiche dell’invecchiamento e la politerapia, fanno sì che il paziente anziano debba essere considerato un caso speciale che richiede precauzioni adatte a ciascuna patologia.
- VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO:
Prima di eseguire un intervento chirurgico su una persona anziana, il medico deve valutare i rischi di complicazioni a cui è esposto il paziente.
Questa valutazione riguarda i rischi associati alle patologie frequenti, nonché i cambiamenti fisiologici e psicosociali dell’invecchiamento.
Per fare questo è fondamentale che venga effettuato un colloquio medico preciso, un attento esame clinico e che vengano prescritti al paziente determinati esami biologici.
- Il rischio di infezione
Valutare il rischio di infezione.
Contattare il medico curante.
La profilassi antibiotica è obbligatoria e se necessaria.
- Il rischio di sanguinamento:
È quindi necessario, prima di qualsiasi intervento chirurgico, in particolare in un soggetto anziano (paziente in terapia con antiaggreganti piastrinici o antitrombotici: antivitamina K, eparina), valutare il rischio di emorragia.
In particolare verranno richiesti: conta piastrinica, tempo di protrombina, INR e TCA.
- Precauzioni nella prescrizione di farmaci post-operatori:
I pazienti anziani sono spesso sottoposti a polimedicazioni. Tuttavia, dopo un intervento chirurgico, il dentista sarà spesso costretto a prescrivere, anche per un breve periodo di tempo, farmaci antidolorifici e/o antibiotici, la cui azione potrebbe sommarsi e/o interferire con quella dei farmaci assunti.
- Anestesia:
Negli anziani, l’anestesia locale è spesso sufficiente per interventi di minore entità. In chirurgia sono preferibili gli anestetici con vasocostrittori perché riducono il riassorbimento sistemico degli anestetici, aumentano la loro durata d’azione e garantiscono un’efficace emostasi locale.
Tuttavia, le frequenti patologie sistemiche di questi pazienti o i farmaci attuali controindicano alcune molecole e richiedono determinate precauzioni.
- CHIRURGIA DI IGIENIZZAZIONE PARODONTALE:
In caso di tasche profonde, il trattamento conservativo mediante detartrasi e levigatura radicolare potrebbe essere insufficiente e potrebbe essere indicato un trattamento chirurgico per un’adeguata detersione o per garantire una morfologia gengivale che faciliti il controllo della placca.
- CHIRURGIA PRE-PROTESICA:
– Difetti mucogengivali che interferiscono con la stabilità e la ritenzione di una protesi.
– Creste fluttuanti, trigoni retromolari, tuberosità fluttuanti.
– Pieghe spesse in prossimità di protesi poco adattate.
– Iperplasia gengivale significativa, spesso di origine traumatica (regolarizzazione della cresta).
– Assenza di gengiva aderente nelle zone soggette a frizione protesica (innesti gengivali).
- AUMENTO DELLA CRESTA ALVEOLARE:
Il progressivo riassorbimento delle creste alveolari edentule porta a una grave atrofia ossea che determina l’instabilità delle protesi.
Possibilità chirurgiche:
– Aumento della cresta mediante innesto gengivale superficiale o mediante tessuto connettivo interrato.
– Aumento mediante innesto osseo
– Aumento mediante tecniche di rigenerazione ossea guidata (in particolare cresta parzialmente edentula).
Infine, è opportuno sottolineare che il successo della chirurgia parodontale dipende dal controllo della placca batterica e dal monitoraggio professionale.
La guarigione parodontale sembra essere molto poco modificata nell’anziano, nonostante le modificazioni cellulari della senescenza (riduzione dell’attività fibroblastica, dei tassi di formazione del collagene, alterazioni della vascolarizzazione terminale).
Tuttavia, i tempi di guarigione saranno più lunghi rispetto ai pazienti giovani.
3-4-TRATTAMENTI IMPIANTISTICI:
Come la chirurgia di igiene parodontale, la creazione di restauri dentali supportati da impianti sembra essere una possibilità terapeutica sicura e duratura negli anziani. Molti studi dimostrano che i tassi di successo degli impianti sono paragonabili a quelli ottenuti nei pazienti più giovani.
Questo approccio consente un miglioramento significativo della massa ossea, della qualità della vita e dello stato nutrizionale del paziente, in seguito al comfort ottenuto a livello masticatorio. L’inserimento degli impianti aumenta il comfort protesico, ma rende anche i restauri protesici più durevoli nel tempo.
GESTIONE DELLA CURA PARODONTALE DEL SOGGETTO ANZIANO
CONCLUSIONE:
In questi pazienti, il trattamento della parodontite cronica mediante debridement ultrasonico delle tasche consente nella maggior parte dei casi di ristabilire un equilibrio, mantenuto con un attento monitoraggio. Tuttavia, il trattamento chirurgico complementare delle tasche rimane di interesse per le tasche profonde. L’età del paziente ci impone il rigore ma non ci consente di astenerci dal trattamento.
GESTIONE DELLA CURA PARODONTALE DEL SOGGETTO ANZIANO
Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.