GESTIONE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A RADIOTERAPIA CERVICO-FACCIALE
1-Radioterapia
Modalità terapeutica utilizzata in oncologia, volta a distruggere le cellule tumorali.
Permette di erogare una dose precisa di radiazioni ionizzanti al tumore e alle sue estensioni.
2-Indicazione
- Radioterapia curativa: (curare)
- Tumori di piccole dimensioni, tumori radiosensibili o inoperabili.
- Recidiva locale, metastasi linfonodali.
- Radioterapia palliativa: (per fornire sollievo quando c’è speranza di guarigione)
- Tumori di grandi dimensioni.
- Pazienti inoperabili (problema generale).
3-I diversi tipi di radioterapia
I progressi nella radioterapia sono costanti, è impossibile descrivere tutte le tecniche del nostro corso. Tutti mirano a focalizzare i raggi nel modo più preciso possibile sul tumore e a risparmiare il più possibile i tessuti sani.
Radioterapia conformazionale standard
Questa è la radioterapia “classica”. Tutto ciò che si trova al di fuori della zona di irradiazione non viene irradiato. Gli effetti collaterali non possono manifestarsi al di fuori dell’area irradiata.
Radioterapia a intensità modulata (IMRT)
È una procedura altamente tecnica. Consiste nel variare la forma del fascio irradiato nel corso della stessa seduta, per adattarlo ai vincoli di forma e volume dell’organo da trattare.
Radioterapia stereotassica
Questa tecnica può essere utilizzata solo per il trattamento di tumori di piccole dimensioni. Comporta l’esecuzione di poche sedute di radioterapia, ma la somministrazione di dosi elevate in ciascuna di esse.
4-Nozioni fondamentali
- Dosimetria
Studio delle dosi ricevute dai diversi punti dei volumi irradiati. Espresso in Gray (Gy).
- Volume di destinazione
Corrisponde al volume tumorale che i raggi devono raggiungere nella stessa posizione per controllare la regressione del tumore e limitare le conseguenze sui tessuti circostanti.
- Campi di irradiazione
Nel caso dei tumori VADS, questi includono:
Le ghiandole salivari.
Le mascelle.
Denti.
Le zone dei linfonodi.
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5-Complicazioni e conseguenze
5-1-complicazioni acute
5-1-1-Complicazioni che coinvolgono la pelle che ricopre
– Dalla terza settimana, a 20 Gys.
– Pigmentazione, epidermite, prurito della zona irradiata.
– Perdita di capelli.
– Riparazione 6 settimane dopo l’interruzione della TRT.
5-1-2-Complicazioni che coinvolgono la mucosa orale.
- La radio è silenziosa:
- Stomatite iatrogena e dolorosa indotta da radiazioni ionizzanti.
- Segni funzionali: dolore, disfagia, disturbi del linguaggio.
- Tempo di insorgenza: da 10 a 15 giorni dopo l’inizio della TRT.
- Durata: persiste per 2-3 settimane dopo la fine della TRT.
- Fisiopatologia: la mucosite è un processo biologico complesso
Descriviamo 4 fasi:
– fase infiammatoria (vascolare)
– fase epiteliale
– fase ulcerosa
– fase di remissione
- Fattori di rischio:
- Dose e durata dell’irradiazione
- Iposialia
- Il cattivo HBD
- Fumo
- Candidosi mucosa:
Cambiamenti quantitativi e qualitativi nella saliva
↓
Diminuzione del PH
↓
Sviluppo della flora acidogenica
↓
Infezioni batteriche e candidosi
5-1-3-Disturbi del gusto “Ageusia”:
- Disturbo della funzione del gusto.
- Si stabilizza a partire dalla seconda o terza settimana.
- Da 30 Gy.
- Irradiazione dei recettori sensoriali della mucosa.
- Sensazione di sapore metallico.
- Regressione da 4 a 6 settimane dopo la fine del trattamento.
5-1-4-Complicazioni salivari “Iposia”:
- Conseguenza dell’irradiazione delle ghiandole salivari
- Da 50 a 70 Gys → saliva viscosa, pH acido
- Bocca secca → difficoltà funzionali
- L’iposialia può essere transitoria o permanente (xerostomia).
5-2-Effetti tardivi
5-2-1-Complicanze muscolari: limitazione dell’apertura della bocca
- Ciò è dovuto a due cause:
- Fibrosi dei muscoli masticatori
- Irradiazione ATM
- Si verifica dopo 3-6 mesi.
- Interruzione dell’alimentazione, dello spazzolamento e della realizzazione delle protesi.
5-2-2-Conseguenze sull’organo dentale:
- Scolorimento brunastro o nero delle superfici smalto-dentina
- Velocità di evoluzione.
5-2-3-Xerostomia
- Conseguenza dell’atrofia delle ghiandole salivari
- Definitivo da 65 Gys.
- Bocca secca.
- Problemi di linguaggio e deglutizione.
- Infezioni e carie orali.
5-2-4-Complicanze ossee: ORN (osteoradionecrosi)
- Definizione
Si tratta di un’osteite iatrogena che si manifesta a dosi di radiazioni ionizzanti = o > 40 Gys; Si osserva soprattutto a livello della mandibola.
-Fattori eziologici
• Fattori determinanti: radioterapia (> 60 Gys)
• Fattori scatenanti: traumi.
• Fattori favorevoli: grande volume del tumore, vicinanza ossea.
-Aspetti clinici:
- ORN asettico: asintomatico.
- ORN settico: superinfezione dell’osso.
-Aspetti radiologici:
- Rarefazione ossea, osteolisi.
- Immagine di sequestro
-Evoluzione :
Estensione, superinfezione, fistole, fratture patologiche.
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6-Precauzioni da adottare quando ci si sottopone a radioterapia
6-1-Prima della radioterapia:
RUOLO DEL DENTISTA :
– Effettuare una valutazione iniziale della salute orale.
– Valutare il livello di motivazione del paziente.
– Eseguire un restauro del cavo orale.
– Attuare determinati atti profilattici.
RESTAURO DEL CAVO ORALE:
– Motivazione all’igiene.
– Estrazioni dentarie.
– Valutazione in odontoiatria conservativa.
– Terapia laser preventiva.
– Produzione di grondaie porta gel fluorurato.
6-2-Durante la radioterapia :
RUOLO DELL’ODONTOSTOMATOLOGO :
– Dare sollievo al paziente.
– Intercettare o controllare le infezioni batteriche o candidose.
– Mantenere una buona salute orale.
– Gestire l’emergenza.
6-3 -Dopo la radioterapia :
CONTROLLO DEL DEFICIT SALIVARE:
– Utilizzo di sostituti della saliva:
– Saliva artificiale.
– Protesi salivare .
– Altri: olio, burro, gomma da masticare.
– Prescrizione di scialogoghi.
LOTTA CONTRO LA RESTRIZIONE DELL’APERTURA DELLA BOCCA:
– Massaggi.
– Mobilizzazione mandibolare.
ESTRAZIONI:
Nel campo di irradiazione:
- Estrazione dopo 6 mesi.
- Consenso del radioterapista.
- Copertura ATB 2 giorni prima → guarigione.
- Anestesia senza vasocostrittore.
- Suture.
Fuori dal campo di irradiazione: il paziente è considerato sano.
PROTESI :
– Si effettua dopo la scomparsa di qualsiasi fenomeno di reazione della mucosa .
– Protesi articolare: paziente motivato, ampiamente ammaccato.
– Protesi aggiuntiva:
– Impronta non compressiva.
– Occlusione di comodità.
– Denti in resina.
– Controlli periodici.
TRT CHIRURGICA PER L’OSTEORADIONECROSI :
– Destinato alle forme gravi.
– Intervento chirurgico limitato: sequestro.
– Intervento chirurgico importante: emimandibolectomia.
TRT NON CHIRURGICA
- Ossigenoterapia iperbarica: stimolazione della sintesi del collagene a livello osseo.
- Terapia laser
BAMBINO IRRADIATO:
– Monitoraggio e valutazione dell’HBD.
– Le estrazioni e le cure vengono eseguite con le stesse precauzioni previste per gli adulti.
Conclusione:
Il ruolo del dentista è importante sin dalla fase decisionale terapeutica e per tutta la durata della TRT. Ripristinare la cavità orale prima del trattamento consente di ridurre le complicazioni, aumentare il comfort del paziente e migliorare i risultati terapeutici.
Una buona igiene orale Detartrasi regolare dal dentista Inserimento di impianti dentali Raggi X dentali Sbiancamento dei denti Una visita dal dentista Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore