Gestione dei pazienti sottoposti a terapie mirate
- Introduzione
Negli ultimi anni le terapie mirate hanno cambiato profondamente la gestione di alcune patologie.
Si tratta di trattamenti che utilizzano prodotti biologici, in contrapposizione alle molecole chemioterapiche sintetiche.
Tali terapie, infatti, non sono esenti da effetti collaterali e l’odontoiatra deve pertanto essere consapevole delle possibili ricadute oro-dentali.
- Definizione
– Le “terapie mirate” sono trattamenti diretti contro bersagli molecolari (recettori, geni o proteine).
– Hanno il vantaggio di essere meno tossici perché risparmiano le cellule sane e consentono di personalizzare il trattamento in base alla patologia e alla biologia molecolare del paziente.
– Le terapie mirate possono agire a diversi livelli della cellula:
- sui fattori di crescita (che sono messaggeri che innescano la trasmissione di informazioni all’interno di una cellula),
- sui loro recettori (che permettono il trasferimento delle informazioni all’interno della cellula)
- sugli elementi all’interno delle cellule.
Gestione dei pazienti sottoposti a terapie mirate
- A seconda della natura della molecola utilizzata, distinguiamo:
– anticorpi monoclonali che interagiscono con i ligandi dei recettori di membrana o con la parte extracellulare del recettore impedendo il legame della molecola. Hanno il suffisso “mab”. Vengono somministrati per via endovenosa.
– inibitori della tirosin-chinasi (TKI), che sono piccole molecole che penetrano nella cellula dove inibiscono le vie di segnalazione agendo sulla porzione intracellulare dei recettori. Hanno il suffisso “nib” e vengono somministrati per via orale.
Le molecole terapeutiche mirate possono essere classificate anche in base alla loro modalità d’azione. Distinguiamo quindi:
- anti-angiogenici
– Inibitori HER (Herceptin)
– inibitori del KIT, un recettore di membrana
- Inibitori mTOR (bersaglio meccanicistico della rapamicina)
- citochina
- 3. Indicazioni terapeutiche
- Utilizzo in reumatologia
Classe terapeutica | Nome generico | Nome commerciale | Modalità e frequenza di utilizzo | Indicazione |
Anti-TNF | Infliximab | Remicade | Da 3 mg/kg a 10 mg/kg EV ogni 6-8 settimane | Artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrite psoriasica, malattia infiammatoria intestinale, psoriasi |
Anti-TNF | Etanercept | L’enbrel | 50 mg per via sottocutanea ogni settimana | Artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrite psoriasica, artrite idiopatica giovanile, psoriasi |
AntiCD20 | Rituximab | Rituximab | 1 g per via endovenosa 2 dosi e secondo necessità in seguito | Artrite reumatoide, linfoma non-Hodgkin, leucemia linfatica cronica, granulomatosi di Wegener, poliangioite microscopica |
- Indicazione in medicina interna
- Lupus eritematoso sistemico
- Sarcoidosi: efficacia degli anti-TNF nelle forme refrattarie e gravi
- Vasculite necrotizzante primaria o secondaria
- Malattia di Behçet come trattamento di prima linea, soprattutto nei casi di coinvolgimento oculare, neurologico o digestivo
- Indicazione in neurologia: l’uso di Natalizumab, interferone-b 1a e 1b nella sclerosi multipla
4-Manifestazioni orali delle terapie mirate
- Mucosite/Ulcerazioni aftoidi: diverse terapie mirate possono indurre l’infiammazione della mucosa orale. Tuttavia, le lesioni osservate differiscono molto nettamente dalla mucosite indotta dalla chemioterapia, appaiono molto più limitate nelle dimensioni e spesso assumono un aspetto aftoide ulcerato.
Tuttavia, l’impatto funzionale può talvolta essere significativo e richiedere anche una concessione o addirittura la sospensione temporanea del trattamento antitumorale.
- La gestione di queste lesioni si basa su misure sintomatiche, oggi non ancora strettamente codificate. Ciò dovrebbe includere almeno una riabilitazione igienica orale pre-terapeutica, una rigorosa educazione all’igiene orale e l’uso di collutori delicati più volte al giorno (bicarbonato di sodio).
- Reazioni lichenoidi:
Sono principalmente associati all’imatinib, al BCR-ABL (gene Philadelphia o cromosoma Ph1) e al c-Kit.
Dal punto di vista clinico, queste reazioni lichenoidi non differiscono da quelle osservate nel lichen planus, con un’associazione di lesioni reticolate, atrofia e ulcere infiammatorie.
Sono colpite principalmente la mucosa delle guance e la lingua.
La gestione terapeutica si basa sulla terapia corticosteroidea locale e può essere mantenuto un trattamento mirato.
- Ipercheratosi secondarie:
Lo sviluppo progressivo di lesioni intraorali ipercheratosiche riguarda esclusivamente gli inibitori della serina treonina chinasi che hanno come bersaglio BRAF (proto-oncogene B-raf).
Queste lesioni determinano un’ipercheratosi omogenea che predomina sulla linea alba, sui bordi laterali della lingua, sul palato duro e sulla gengiva marginale.
- Lingue geografiche
Le molecole con attività antiangiogenica, ovvero quelle che hanno come bersaglio il VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare) o i suoi recettori, possono favorire lo sviluppo della glossite migratoria benigna o lingua a carta geografica.
La presentazione clinica è del tutto paragonabile a quella della lingua a carta geografica idiopatica, vale a dire con aree di depapillazione circondate da un bordo serpiginoso rialzato.
La gestione si basa semplicemente sulla rassicurazione del paziente sul fatto che queste lesioni sono assolutamente benigne. Il trattamento del cancro può essere continuato.
- Disgeusia:
L’alterazione del gusto può essere anche associata all’assunzione di diverse terapie mirate.
Sembra particolarmente frequente con sunitinib ma è stato segnalato anche con anti-EGFR (fattore di crescita epidermico).
- Osteochemonecrosi:
Le terapie antiangiogeniche e antireattive mirate possono indurre l’osteonecrosi delle mascelle.
- Supporto
- A) Prevenzione prima dell’introduzione delle terapie :
- Un rigoroso esame clinico integrato da una scansione panoramica dentale costituisce l’esame iniziale minimo.
- Espulsione di focolai infettivi attivi o potenziali consistenti nell’estrazione di denti che presentano lesioni parodontali o endodontiche o carie profonde.
- Se in precedenza vengono eseguite cure odontoiatriche invasive, come le estrazioni, è necessario rispettare un periodo di guarigione di almeno 15 giorni prima di iniziare il trattamento con terapia mirata.
- Se il paziente deve ricevere un trattamento antiangiogenico con Bevacizumab o Sunitinib, deve essere informato del possibile rischio di sviluppare osteochemonecrosi delle mascelle.
- Trattamento delle malattie parodontali
- Sigillatura di cure odontoiatriche esistenti
- Ripresa delle cure con oggetti taglienti o affilati che potrebbero irritare le mucose
- Motivazione all’igiene orale con particolare attenzione ai metodi di spazzolatura
- Consigli per uno stile di vita sano e per una dieta sana: smettere di fumare ed evitare cibi speziati, troppo caldi o troppo freddi.
- B) Supporto durante il trattamento con terapia mirata:
- Precauzioni durante la cura non chirurgica
Per questo tipo di cure non ci sono controindicazioni e non è necessario modulare il trattamento con terapie mirate.
Secondo l’AFSSAPS, la profilassi antibiotica è raccomandata durante le procedure invasive
- Precauzioni durante l’intervento chirurgico
- Se si prende in considerazione un intervento chirurgico nei pazienti sottoposti a terapia mirata, occorre prestare particolare attenzione alla potenziale insorgenza di emorragie e infezioni postoperatorie, in particolare OCN nei pazienti trattati con agenti antiangiogenici quali Bevacizumab (Avastin) o Sunitinib (Sutent).
- È quindi necessario informare il paziente ed essere vigili nei comportamenti da adottare.
- Si raccomanda di interrompere la terapia mirata prima di sottoporsi a qualsiasi intervento chirurgico.
- Le modalità di sospensione del trattamento variano a seconda della molecola:
- anticorpi monoclonali: interrompere 2-3 settimane prima della procedura
- ITK: interrompere 5-7 giorni prima della procedura.
Il trattamento riprende una volta ottenuta la guarigione della mucosa e previo consenso dell’oncologo.
- Protocollo operativo
– sotto copertura antibiotica: si iniziano 48 ore prima dell’intervento e si continuano fino alla guarigione (circa 15 giorni);
– disinfezione accurata del campo operatorio, irrigazione con Clorexidina
– anestesia locale o loco-regionale: evitare l’anestesia intra-legamentosa
– chirurgia atraumatica
– regolarizzazione dei processi alveolari
– mezzi emostatici locali (materiale riassorbibile intra-alveolare)
– suture impermeabili
– possibile utilizzo di colla biologica
– consulenza post-operatoria
– controllo della guarigione.
- Caso speciale
- anti-TNF
- In pratica, per i pazienti trattati con anti-TNF, considerati immunodepressi, proporremo:
• Per le procedure non invasive (ad esempio: procedure preventive non cruente, cure conservative, cure protesiche non cruente, rimozione postoperatoria di suture, adattamento di protesi rimovibili, adattamento o regolazione di apparecchi ortodontici, radiografie dentali, ecc.), la terapia antibiotica profilattica non è indicata e l’interruzione della terapia anti-TNF non è giustificata.
• Per le procedure invasive (che possono causare infezioni locali, distanti o generali), di solito è raccomandata una terapia antibiotica profilattica.
L’interruzione della terapia con anti-TNF deve essere effettuata nelle stesse condizioni raccomandate negli interventi chirurgici per infezioni a basso rischio.
• Per la desquamazione, offriamo una terapia antibiotica profilattica senza interrompere l’anti-TNF.
Durata della sospensione dell’anti-TNF alfa prima dell’intervento chirurgico:
- Etanercept: almeno 2 settimane
- Infliximab: almeno 4 settimane
- Adalimumab: almeno 4 settimane
- Rituximab
Si raccomanda una regolare igiene e cura orale . In caso di cattiva salute orale, è necessario prestare le cure appropriate prima di iniziare il trattamento con rituximab.
▷ Cure abituali (carie, desquamazione): può essere proposta una profilassi antibiotica.
▷ Cure con rischio infettivo (estrazione, granuloma apicale, ascesso, ecc.): mancata esecuzione della 2a infusione di rituximab se il trattamento deve essere effettuato tra 2 infusioni.
- Ma il più delle volte non è possibile interrompere la terapia perché il ciclo di due infusioni sarà già terminato, con conseguenze sull’immunità per almeno 6 mesi. Si raccomanda quindi di effettuare una profilassi antibiotica.
▷ Impianti: non ci sono precauzioni particolari da adottare, ma è necessario rimanere vigili per quanto riguarda il potenziale verificarsi di infezioni.
Conclusione
- L’odontoiatra ha quindi un ruolo fondamentale nella prevenzione e/o nel trattamento delle conseguenze orali e dentali conseguenti a terapie mirate: da qui l’importanza dell’assistenza ai pazienti da parte del proprio odontoiatra prima, durante e dopo il trattamento oncologico.
- L’obiettivo principale è quello di evitare la comparsa di complicazioni legate a questi trattamenti e migliorare così la qualità di vita dei pazienti.
Riferimenti bibliografici
- Vincent Sibaud, Emmanuelle Vigarios. Tossicità orale delle terapie antitumorali mirate. Med Buccale Chir Buccale 2015;21:149-155.
- Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (AFSSAPS). Prescrizione di antibiotici nella pratica orale e odontoiatrica. Luglio 2011.
- Raccomandazioni della Società Francese di Chirurgia Orale (SFCO). Gestione dei focolai infettivi orali e dentali.2012
- Paolina Tamburini. Prescrizioni e precauzioni in odontoiatria per i pazienti sottoposti a trattamento antitumorale. Tesi: Chir-Dent: Nancy: 2015.
- Petit Emilie. Terapie mirate nel trattamento dei tumori: effetti avversi orali e dentali e gestione in odontoiatria. Tesi: 3° ciclo sci.odontol.: Strasburgo: 2016; N. 48.
- Italiano: Cynthia Pierre. Regole per la prescrizione di antibiotici in chirurgia orale. Gio.: Chir.-Dent. : Nancy 2018.
- Club per reumatismi e infiammazioni. Schede pratiche. http://www.cri-net.com (accesso 04/02/2023).
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