GESTIONE DEI PAZIENTI CON EMOPATIA

GESTIONE DEI PAZIENTI CON EMOPATIA

I/ INTRODUZIONE: Il chirurgo odontoiatrico è un professionista sanitario il cui campo d’azione copre l’intera sfera oro-facciale. Qui possono manifestarsi numerose patologie che possono avere conseguenze sullo stato di salute generale. Al contrario, le patologie generali, in particolare le malattie del sangue, possono presentare manifestazioni nel cavo orale. Pertanto, deve essere esaminato metodicamente in ogni circostanza.

II/ Metodi di indagine biologica: 

• Emocromo: L’emocromo corrisponde all’analisi quantitativa degli elementi figurati del sangue (cellule e piastrine). Si tratta di un test semplice e automatizzato (contatori elettronici) utilizzato per calcolare il numero di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.

Lo striscio di sangue fornisce una stima qualitativa per stabilire la conta ematica e rilevare eventuali anomalie morfologiche delle cellule. La sbavatura è una tecnica manuale.

•  Emocromo normale negli adulti

Globuli rossi  

→Emoglobina: L’emoglobina del sangue (Hb) corrisponde alla quantità di emoglobina contenuta in 100 ml di sangue. Varia a seconda del sesso e i valori normali sono:

• negli uomini: da 13 a 18 g/dl,
• nelle donne: da 12 a 16 g/dl.

→ Conta dei globuli rossi: è il numero di globuli rossi per ^mm3 . I valori normali sono:

• nell’uomo: da 4,2 a 5,7 milioni per microlitro,
• nelle donne: da 4,0 a 5,3 milioni per microlitro.

→ Ematocrito:  è la distribuzione (espressa in %) dei globuli rossi rispetto al plasma (senza considerare la quantità di globuli bianchi e piastrine perché presenti in quantità molto piccole). Quando l’ematocrito è pari al 40%, significa che 100 ml di sangue contengono 40 ml di globuli rossi e 60 ml di plasma).

I valori normali sono:

• negli uomini: dal 40 al 52%,
• nelle donne: dal 37 al 46%.

→ Il VGM:  Poiché l’ematocrito corrisponde a un volume, se dividiamo l’ematocrito per il numero di globuli rossi otteniamo il volume medio dei globuli rossi. Questo è il volume cellulare medio (MCV). Si esprime in µ. Questo è un valore medio, la dimensione dei globuli rossi può variare (anisocitosi).

Il VGM è normalmente compreso tra 80 e 100 ^µ3 . Al di sotto della soglia di 80 si parla di microcitosi e al di sopra di 100 di macrocitosi .

Attualmente la VGM viene misurata direttamente da dispositivi automatici durante un emocromo. 

→ CCMH: La concentrazione media corpuscolare (o globulare) dell’emoglobina (CCMH) corrisponde alla quantità di emoglobina contenuta in 100 ml di globuli rossi. Questo parametro si ottiene calcolando il rapporto tra Emoglobina/Ematocrito. Si esprime in grammi/100 ml o in %. I valori normali variano tra il 32 e il 36%.

Quando il CCMH è inferiore al 32% si parla di ipocromia . Sopra parliamo di normocromia . Il livello massimo di CCMH è del 38% (a partire da questo livello si interrompe la sintesi dell’emoglobina nell’eritroblasto).

→ Contenuto medio di emoglobina corpuscolare ( MCHC): un parametro meno utile, il contenuto medio di emoglobina corpuscolare (MCHC) è calcolato dal rapporto tra emoglobina e numero di globuli rossi contenuti in 100 ml di sangue. Normalmente è compreso tra 27 e 31 pg/GR.

→ Reticolociti: queste cellule corrispondono a globuli rossi molto giovani, visibili solo con determinati coloranti. Il numero di reticolociti riflette la produzione eritroblastica. Si esprime in % con valori normali compresi tra lo 0,5 e l’1,5% dei globuli rossi (cioè da 25.000 a 75.000/mm3 ⁾ . Questo dato ci permette di conoscere la natura rigenerativa (reticolociti alti) o non rigenerativa (reticolociti bassi) dell’anemia.

Globuli bianchi: 

→ Conta totale dei leucociti: la conta normale dei leucociti varia da 4 a 10 G/L. Al di sotto di 4000/ ^mm3 si parla di leucopenia e al di sopra di 10000/mm3 ^di iperleucocitosi.

→ La formula dei leucociti: normalmente nel sangue ci sono 5 tipi di leucociti. Il loro tasso è spesso espresso in %, ma il valore assoluto è più importante.

• I neutrofili svolgono un ruolo nell’eliminazione mediante fagocitosi di particelle estranee, in particolare batteri.

– Valori normali: da 2000 a 7500/mm ³

• Gli eosinofili svolgono un ruolo nel controllo delle allergie e dei parassiti. – Cifre normali: da 100 a 500/mm ³
• I basofili svolgono un ruolo nell’ipersensibilità immediata. – Valori normali: da 0 a 150/mm ³
• I linfociti svolgono un ruolo nell’immunità cellulare e umorale (sintesi degli anticorpi). – Valori normali: da 1500 a 4000/mm ³
• I monociti svolgono un ruolo nella fagocitosi e nell’immunità. – Cifre normali: da 200 a 1000/mm ³

Piastrine:  le piastrine sono utili per l’emostasi primaria (blocco piastrinico).

La loro velocità usuale varia da 150.000 a 450.000 / ^mm3 (da 150 a 450 x ¹⁰⁹ /L o da 150 a 450 G/L). Al di sotto del valore di 150 G/L si usa il termine trombocitopenia; al di sopra del valore di 450 G/L si parla di trombocitosi (o iperplacchettosi).

III/ Classificazione 

 Le malattie ematologiche possono essere raggruppate in quattro sindromi principali.

– sindrome emorragica

– sindrome anemica

– sindrome leucocitaria non proliferativa

– sindrome proliferativa

A/ Sindrome emorragica

• Disturbo primario dell’emostasi :

 Disturbi correlati alle piastrine.

 Disturbi correlati ad anomalie vascolari.

• Disturbi della coagulazione del sangue :

 Emofilia

 Malattia di Willebrand 

1. Disturbi dell’emostasi di primo ^e  secondo ^grado    
2. Trombopenia: è una diminuzione del numero delle piastrine al di sotto della soglia di 150.000/mm3 ^di sangue. 

• Eziologie:

– Origine centrale: dovuta ad insufficiente produzione midollare

-Origine periferica: 

                 farmaci (FANS, eparina e penicilline)

                  malattie infettive: HIV, HBV, HCV, EBV, CMV

                  malattie autoimmuni / lupus

• RIPERCUSSIONI ORALI: 

• Oltre 80.000 piastrine/ ^mm3  : nessun segno di sanguinamento
• Tra 80.000 e 50.000 piastrine/mm3 ^:  porpora occasionale e sanguinamento gengivale
• Tra 50.000 e 30.000 piastrine/mm3 ^:  porpora, petecchie, ematomi orali e sanguinamento gengivale
• Al di sotto di 30.000 piastrine/mm3 ^:  emorragie profuse e localmente incontrollabili. 
• situazioni cliniche   

Per trombocitopenia a 100.000 piastrine/ ^mm3  : 

TUTTI I TRATTAMENTI SONO POSSIBILI RISPETTANDO LE PRECAUZIONI GENERALI

Per trombocitopenia tra 50.000 e 100.000 piastrine/ ^mm3  : 

•     Per procedure senza rischio di sanguinamento 

• Cure conservative, 
• Cura protesica, 
• Anestesia para-apicale, intraligamentare o intrasettale 
•  Detartrasi sopragengivale.

GESTIONE DEI PAZIENTI CON EMOPATIA

  PRECAUZIONI GENERALI DEVONO ESSERE SEGUITE  

• Per procedure con rischio emorragico moderato

• Un’estrazione dentale localizzata, 
• Posizionamento di un singolo impianto, 
• Scaling sottogengivale e levigatura superficiale

DEVONO ESSERE RISPETTATE LE PRECAUZIONI GENERALI E IL PROTOCOLLO DI EMOSTASI LOCALE .

• Per procedure ad alto rischio di sanguinamento:

• Estrazione di più di 03 denti,
• Chirurgia parodontale, enucleazione cistica mucogengivale e chirurgia apicale  
• estrazione dei denti temporanei,
• Estrazioni di denti con parodonto alterato 
• Estrazione dei denti inclusi,
• Biopsie e posizionamento di impianti multipli) 

LA CURA DEVE ESSERE SPECIALIZZATA E OSPEDALIZZATA

Per trombocitopenia inferiore a 50.000 piastrine/ ^mm3  : 

QUALSIASI AZIONE È CONTROINDICATA E LE CURE DEVONO AVVENIRE IN OSPEDALE .

• Precauzioni relative all’anestesia  : nessuna precauzione speciale nei pazienti con una conta piastrinica superiore a 50.000 piastrine/mm3 ^di sangue.
• Precauzioni relative alle prescrizioni  : la prescrizione di FANS, se necessaria, deve essere discussa con il medico curante.

2. EMOFILIA, MALATTIA DI WILLEBRAND:  sono patologie che derivano da una carenza congenita dei fattori dell’emostasi. I geni che codificano i fattori VIII e IX si trovano sul cromosoma X, il che spiega perché l’emofilia colpisce principalmente i maschi.

Fattore di Willebrand e/o fattore VIII per la malattia di von Willebrand

Fattore VIII per l’emofilia A

Fattore IX per l’emofilia B

• Classificazione  :
• Per la malattia di von Willebrand:

                    tipo 1: deficit quantitativo

                    tipo 2: deficit qualitativo

                    tipo 3: deficit grave.

• Per l’emofilia: può essere: Minore, moderata e grave
• Conseguenze orali: a seconda della gravità della carenza del fattore della coagulazione, le conseguenze possono variare dall’assenza di sanguinamento spontaneo a emorragie spontanee.
• Precauzioni generali  :

• Contatto con il medico curante
• Utilizzare un vasocostrittore 
• In caso di sanguinamento delle mucose, assicurare una compressione locale utilizzando compresse imbevute di acido tranexamico e posizionare una grondaia non traumatica.
• Situazioni cliniche:
• per procedure non invasive: Questi trattamenti possono essere eseguiti in uno studio ma rispettando le precauzioni generali
• per procedure invasive: discutere il caso con l’ematologo e garantire l’eventuale sostituzione del fattore mancante. 

• precauzioni riguardanti l’anestesia: nessuna anestesia locoregionale.
• precauzioni riguardanti i FANS: sono controindicati ma, se necessario, è necessario consultare un ematologo.

B/ Sindrome anemica: l’anemia è caratterizzata da una diminuzione del numero dei globuli rossi, del volume degli eritrociti o ematocrito e della quantità di emoglobina presente nel sangue circolante. La diagnosi di anemia viene, per definizione, fatta quando: 

– la quantità di emoglobina scende sotto i 12 g negli uomini e 11 g nelle donne

– l’ematocrito è inferiore al 40% negli uomini e al 37% nelle donne. 

• Rischi legati all’anemia : sanguinamento, infezione e ritardo della guarigione 
• Manifestazioni orali dell’anemia: glossite, cheilite, petecchie, ulcerazioni e parestesie 

• Situazioni cliniche 
• Paziente a basso rischio 

• Anamnesi di anemia corretta ed ematocrito normale
•  anemia lieve che non richiede trattamento con ematocrito > 40% negli uomini
•  anemia associata a malattia cronica con ematocrito > 40%. Negli esseri umani
• Paziente ad alto rischio:

• Anemia non diagnosticata
•  ematocrito < 40%
•  coagulopatie associate 

Precauzioni da adottare:

•  Margine di sicurezza Hb > o uguale a 10
•  profilassi antibiotica e terapia antibiotica / rischio di infezione.

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C/Disturbi proliferativi dei leucociti/neutropenia 

1. Leucemie:  proliferazioni maligne dei tessuti emopoietici. Sono dovute ad anomalie cromosomiche o ad irradiazioni ed esposizione a determinati composti chimici: si distinguono tra 

• Leucemia acuta: tumore delle cellule staminali del sangue 
• Leucemia cronica: tumore dei linfociti B
• Situazioni biologiche   :

•  Neutropenia lieve: da 1000 a 2000 PNN/mm ³ 
•  neutropenia moderata: da 500 a 1000 PNN/mm ³ 

 neutropenia grave: < 500 PNN

• Manifestazioni cliniche:

Pallore delle mucose 

 ulcere virali e da farmaci

 iperplasia gengivale

 sanguinamento gengivale 

 infezione virale e fungina 

 linfoadenopatia cervicale 

 xerostomia

parestesia

• Situazioni cliniche e CAT 
• Strategia completa per la cura nei casi di leucopenia:

Cure elettive: attendere che il conteggio sia corretto 

Cure urgenti: antibiotici in caso di depressione grave

Gestione di un paziente con leucemia  :

Contatto con il medico curante

valutazione dell’emostasi (anche ridimensionamento)

prevenire l’infezione post-operatoria con profilassi anti-infettiva 

• se PNN < 500 /mm ^3:
•   2 g di amoxicillina per via orale /30 min prima dell’atto 

     poi 500 mg ogni 6 ore per il resto del giorno della procedura 

•     o 1 g di cefalexina 1 ora prima seguito da 250 mg ogni 6 ore / 1 settimana
•  se allergico ai beta-lattamici:

     – 300 mg di clindamicina 1 ora prima dell’atto poi 150 mg ogni 6 ore/7 giorni.

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Casi di leucemia con trapianto:  

• Nei pazienti trapiantati da meno di 3 mesi: 

• Valutazione preoperatoria 
•  esame clinico e valutazione radiologica 
•  verranno effettuate solo cure urgenti. 
• Tra 3 mesi e 1 anno:

• Esame clinico 
•  valutazione radiologica 
•  motivazione per l’igiene orale
• Oltre 1 anno:

•  in assenza di rigetto del trapianto: verranno eseguite le cure di routine 
•   In caso di rifiuto saranno fornite solo cure di urgenza. 

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  I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
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Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.
 

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