Gestione dei pazienti a rischio Pazienti sottoposti a chemioterapia
- Definizione di chemioterapia:
La chemioterapia contro il cancro è l’uso di farmaci chimici citotossici a fini terapeutici.
Il loro ruolo è quello di distruggere, prevenire la moltiplicazione o il metabolismo delle cellule cancerose
- Modalità d’azione degli agenti chemioterapici:
All’interno della cellula cancerosa, il bersaglio della maggior parte degli agenti è il DNA e/o il suo ambiente. La molecola stessa subirà rotture o legami irreversibili.
Il meccanismo d’azione dei citotossici consiste nell’interazione in diverse fasi del ciclo mitotico, interrompendo la moltiplicazione delle cellule impegnate nel ciclo cellulare: cellule tumorali, ma anche cellule a rapido rinnovamento (ad esempio linee granulocitarie).
La tossicità della chemioterapia è dose-dipendente e legata alla combinazione dei prodotti. Alcuni di essi sono particolarmente responsabili della tossicità a livello della mucosa orale.
La doxorubicina può causare stomatite grave, mentre l’idarubicina può causare mucosite nel 57% dei casi.
Il paclitaxel è responsabile della stomatite. Metotrexato: induce ulcere alla bocca e mucosite che compaiono intorno a D3-D5.
Il 5-fluorouracile provoca stomatite da 7 a 10 giorni dopo il trattamento.
- Obiettivi della chemioterapia:
-Nella malattia ricorrente o metastatica dopo il fallimento dei trattamenti locoregionali, per alleviare i sintomi e possibilmente migliorare la sopravvivenza.
- Nelle patologie localizzate, in associazione a trattamenti loco-regionali.
- Integrarsi nel programma di conservazione degli organi.
- Ridurre il rischio di metastasi secondarie.
- Complicanze della chemioterapia sulla sfera orofacciale:
L’attività antimitotica esercitata sulle cellule emopoietiche determina un quadro di ipo- o aplasia del midollo osseo che si instaura tra il 5° e il 12° giorno: neutropenia, trombocitopenia e anemia.
Questa depressione midollare spiega le particolari modalità di somministrazione di questa terapia che si realizza sotto forma di cure discontinue, intervallate da fasi di
riposo necessario al ripristino ematologico. Questi periodi di interruzione durano in media tre settimane.
I possibili rischi per il cavo orale sono:
Mucosite : gli effetti citotossici diretti della chemioterapia diminuiscono il tasso di
rinnovamento dell’epitelio basale, causando assottigliamento, denudamento e ulcerazione dei tessuti molli del cavo orale.
Queste dolorose lesioni ulcerative compaiono inizialmente sul tessuto non cheratinizzato e continuano a crescere finché viene somministrato il trattamento.
I siti sono: lingua, labbra, velo e pavimento. Ci sono 4 gradi:
- Grado 1: eritema e secchezza delle mucose; dieta normale;
- Grado 2: vescicole, ulcerazioni minime ed eritema; assorbimento di cibi solidi
- Grado 3: ulcerazioni e disfagia; assunzione di soli alimenti liquidi;
Le ulcere aftose profonde sono legate alla neutropenia e allo squilibrio della flora orale,
- Grado 4: necrosi diffusa e mucosite; si prende in considerazione la nutrizione parenterale.
Xerostomia: è molto meno significativa di quella osservata dopo radioterapia
L’infezione:
- Le infezioni sono le complicazioni più importanti e pericolose
- Possono essere di origine batterica, virale o fungina e sono causate dagli effetti immunosoppressivi delle molecole utilizzate.
- La distruzione delle cellule staminali, che normalmente forniscono i componenti del sistema immunitario, da parte di vari farmaci priverà il paziente della risposta protettiva dell’organismo. Anche la protezione immunologica salivare verrà modificata
- Ciò si tradurrà in: modifica della fagocitosi, riduzione degli anticorpi prodotti, inibizione dell’azione dei linfociti T.
- Clinicamente: colonizzazione della mucosa orale da parte di elementi microbici, ulcerazioni, malattie parodontali, cellulite, osteite, candidosi, herpes; o un’infezione generale come batteriemia e setticemia.
Disturbi dell’emostasi:
Molte molecole chemioterapiche possono alterare qualitativamente e quantitativamente le piastrine
La manifestazione della trombocitopenia si esprime con petecchie (palato, gengive, labbra, lingua), contusioni o emorragia esteriorizzata.
Gli episodi emorragici possono essere spontanei o causati da traumi o malattie preesistenti. In ogni caso, una cattiva salute orale predispone il paziente al rischio di sanguinamento.
La conta piastrinica può diminuire in caso di aplasia ed essere < 50 ml/mm3
- Azione da intraprendere:
I pazienti sottoposti a chemioterapia contro il cancro sono a rischio, soprattutto durante il periodo di trattamento. Le complicazioni tardive sono più rare
Il trattamento dovrebbe quindi essere effettuato solo con il consenso del terapeuta e dopo aver controllato l’emocromo.
La fattibilità delle cure e degli interventi chirurgici nei pazienti sottoposti a chemioterapia dipende dai risultati degli esami del sangue effettuati durante il trattamento.
- Prima :
- Eseguire un RECB con motivazione presso l’HBD
- Eliminare i fattori di irritazione meccanica che favoriscono la comparsa di afte in bocca:
- lucidatura o sostituzione di otturazioni traumatiche;
- verifica delle protesi rimovibili;
- rimozione degli apparecchi ortodontici;
- Durante :
È importante sapere che il paziente sottoposto a chemioterapia attraversa 3 fasi:
- Fase di induzione:
- Fase aplastica:
Inizia circa 10 giorni dopo l’inizio del trattamento e dura da pochi giorni a diverse settimane.
- Le piastrine possono scendere sotto i 20.000/ mm3
- Leucociti inferiori a 500/ mm3
In chirurgia ambulatoriale, un intervento può essere eseguito se le piastrine sono > 80.000 e se le cellule polimorfonucleate sono
> 1000.
Se sono necessarie procedure invasive
- Richiedi una valutazione dell’emostasi, CBC.
- Eseguire procedure tra due sedute di chemioterapia.
- Coprire la neutropenia con terapia antibiotica: 2 g/die, da 2 giorni prima fino alla completa guarigione,
- Trattare le possibili complicazioni:
- Xerostomia: prescrizione di scialogoghi.
- Mucosite: sciacquare la bocca con un collutorio tamponato ed evitare cibi acidi.
- Gengivorragia: utilizzare metodi di emostasi locale
– La fase di remissione:
Questa fase inizia quando i valori del sangue sono tornati alla normalità e termina con l’inizio di qualsiasi trattamento successivo.
Questo periodo serve per trattare eventuali complicazioni infettive verificatesi durante il trattamento precedente e per completare il RECB se non è stato possibile completarlo correttamente.
- Dopo :
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Una volta che il paziente ha completato tutti i trattamenti programmati e i valori ematologici sono tornati nella norma, non ci sono più controindicazioni alle cure odontoiatriche.
Gestione dei pazienti a rischio Pazienti sottoposti a chemioterapia
Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.