Gestione dei pazienti a rischio Pazienti immunodepressi (pazienti sottoposti a terapia corticosteroidea a lungo termine per AIDS, insufficienza epatica, epatite)
Le malattie che causano immunodepressione rappresentano un gruppo di patologie molto eterogeneo, che va dalle più rare (immunodeficienze congenite) a patologie molto più frequenti (tumori, terapia corticosteroidea, sindrome da immunodeficienza acquisita, ecc.). I pazienti immunodepressi hanno un’elevata suscettibilità alle infezioni di cui l’odontoiatra deve tenere conto durante il trattamento.
Il suo ruolo, in stretta collaborazione con il medico curante, è quello di controllare i focolai infettivi intraorali e prevenirne la diffusione sistemica.
- informazioni generali
- Definizione :
I pazienti immunodepressi presentano una disfunzione di uno o più componenti del sistema immunitario
- Il ruolo delle cellule del sistema immunitario è quello di garantire l’integrità dell’organismo proteggendolo dalle sostanze estranee o dagli agenti infettivi a cui è esposto. Solitamente si distinguono le carenze primarie, che sono immunodeficienze ereditarie, e le immunodeficienze secondarie o acquisite:
Immunodeficienze primarie: sono rare; Si tratta di malattie ereditarie causate da un’anomalia genetica che può alterare la maturazione dei linfociti, portare a un deficit quantitativo o qualitativo delle cellule fagocitiche o, infine, portare a una carenza del complemento.
Immunodeficienze secondarie : corrispondono a situazioni più diverse:
- Eziologia
immunodepressione primaria:
Si tratta di rare malattie ereditarie causate da un’anomalia genetica che può alterare la maturazione dei linfociti, portare a un deficit quantitativo o qualitativo delle cellule fagocitiche o, infine, portare a una carenza del complemento.
Immunosoppressione secondaria:
Esistono numerose immunodeficienze secondarie. Sono dovute a fattori ambientali, comportamentali e medici che portano a un progressivo indebolimento del sistema immunitario. Corrispondono a situazioni più diverse
AIDS
Malattie del fegato
Assunzione di farmaci:
-Terapia corticosteroidea a lungo termine
– Terapia immunosoppressiva Pazienti sottoposti a trattamenti antitumorali:
- Chemioterapia
- Terapia mirata
Pazienti oncologici: malattie maligne del sangue (leucemia, linfoma) Alcune patologie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico) Grave malnutrizione,
CKD (insufficienza renale cronica), diabete non controllato,
Asplenismo, ovvero con milza non funzionante (anemia falciforme, invasione maligna, ecc.).
Il paziente fumatore presenta anche un’alterazione del sistema immunitario secondaria ad un deficit della funzionalità dei macrofagi.
C. Rischio infettivo:
Il rischio principale per i pazienti immunodepressi durante il trattamento dal dentista è il rischio di infezione.
La prescrizione di antibiotici è detta terapia antibiotica preventiva o profilassi antibiotica quando viene prescritta prima della procedura invasiva oro-dentale, e terapia antibiotica curativa quando viene prescritta dopo la procedura.
Terapia antibiotica preventiva
L’obiettivo della terapia antibiotica profilattica è prevenire il rischio di infezione, localizzata nel cavo orale o disseminata nel resto dell’organismo, legata ad una procedura oro-dentale.
La profilassi antibiotica è raccomandata durante tutte le procedure invasive (con rischio significativo di sanguinamento) eseguite su pazienti immunodepressi: cure endodontiche, cure protesiche con rischio di sanguinamento, tutti gli interventi chirurgici.
Raccomandazione della profilassi antibiotica nei pazienti immunocompromessi
Terapia antibiotica curativa
La terapia antibiotica curativa è indicata in tutti i trattamenti invasivi nei pazienti immunocompromessi.
D- Gestione del paziente immunocompromesso:
La gestione dei pazienti immunodepressi da parte del dentista dovrebbe essere precoce (idealmente prima dell’inizio del periodo di immunosoppressione)
- È essenziale un’attenta consultazione con il medico responsabile dell’immunosoppressione.
- Il paziente deve trarre beneficio da un esame approfondito del cavo orale, integrato da una panoramica dentale (ricerca ed eradicazione di tutti i focolai infettivi sospetti (granuloma apicale, carie dei denti cariati, ablazione del tartaro e levigatura radicolare)
- il trattamento delle patologie parodontali.
- Bisogna inoltre stabilire una rigorosa igiene orale
- Paziente sottoposto a terapia corticosteroidea a lungo termine
I corticosteroidi sono analoghi del cortisone secreti naturalmente dalle ghiandole surrenali. Questi corticosteroidi inibiscono tutte le fasi della reazione infiammatoria (vascolare e cellulare). A dosi molto elevate, i corticosteroidi hanno un effetto linfocitolitico che consente l’inibizione dell’immunità cellulo-mediata e una riduzione della sintesi di anticorpi umorali. Gli effetti collaterali della terapia corticosteroidea a breve termine sono minimi e generalmente si risolvono con l’interruzione del trattamento. Tuttavia, l’uso prolungato di corticosteroidi può causare osteoporosi, insufficienza surrenalica, patologie digestive ulcerative, glaucoma, iperlipidemia.
La terapia con corticosteroidi si dice a lungo termine se la durata del trattamento supera un mese.
-1 Azioni dei corticosteroidi:
- Azione antinfiammatoria: inibizione di tutte le fasi vascolari e cellulari della reazione infiammatoria.
- Azione sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA): provoca insufficienza surrenalica che persiste per tutta la fase di somministrazione dei corticosteroidi.
- Azione sul sistema immunitario: Agisce quantitativamente e qualitativamente sul sistema immunitario (deficit dell’immunità cellulare e umorale).
Supporto : sono possibili due scenari
- I pazienti sottoposti a terapia corticosteroidea a breve termine non necessitano di particolari precauzioni.
- I pazienti sottoposti a terapia prolungata con corticosteroidi sono a rischio di infezioni e di sviluppare una crisi surrenalica acuta.
Gestione di un paziente sottoposto a terapia corticosteroidea prolungata:
Consultazione medica:
L’odontoiatra deve chiedere il parere del medico curante: (presenza di insufficienza surrenalica; insoddisfacenza della cura seguita; stato di salute attuale del paziente; natura della cura in base alle cure previste).
Precauzioni contro lo stress
Lo stress ha un impatto sul fabbisogno di corticosteroidi e dovrebbe essere ridotto il più possibile in qualsiasi condizione endocrina. Le cure odontoiatriche nei pazienti con insufficienza surrenalica devono essere a breve termine, preferibilmente programmate su
Mattina. È necessaria la sedazione cosciente mediante inalazione di protossido d’azoto e ossigeno e la premedicazione sedativa con benzodiazepine.
Precauzioni relative al rischio di infezione :
Gli interventi invasivi che comportano la guarigione dell’osso o della mucosa (manipolazione gengivale, manipolazione della polpa o manipolazione della regione periapicale del dente o rottura della mucosa orale) devono essere eseguiti sotto terapia antibiotica, iniziando due giorni prima dell’intervento e continuando fino alla guarigione della mucosa (da 7 a 10 giorni).
Precauzioni nel contesto della prescrizione:
I corticosteroidi interagiscono con l’aspirina e gli analgesici non narcotici (riduzione della concentrazione di aspirina nel sangue, possibile aumento degli effetti ulcerogeni), fenitoina, diuretici, contraccettivi orali e barbiturici (riduzione dell’efficacia).
Complicanze: Crisi surrenalica acuta
I pazienti con funzionalità surrenalica ridotta che devono sottoporsi a interventi chirurgici stressanti sono a rischio di crisi surrenalica. La crisi surrenalica acuta è un’emergenza pericolosa per la vita che richiede un trattamento immediato con un’iniezione endovenosa di 100 mg di idrocortisone e la reintegrazione di liquidi ed elettroliti. Non deve essere confuso con il malessere ipoglicemico.
- insufficienza epatica:
- Definizione : L’insufficienza epatica è essenzialmente definita dalla compromissione delle funzioni di sintesi del fegato e si presenta in due forme:
acuta quando è di origine farmacologica (come l’avvelenamento da paracetamolo) o virale (epatite B, C)
cronico : segue lo sviluppo della cirrosi
- La cirrosi è una malattia irreversibile e diffusa del fegato, caratterizzata da una disorganizzazione dell’architettura lobulare epatica, le cui principali eziologie sono il consumo eccessivo di alcol, l’epatite virale B, C), l’epatite autoimmune.
La cirrosi può essere complicata da: encefalopatia epatica,
sindrome epatorenale, emorragia digestiva, carcinoma epatocellulare a lungo termine.
- Conseguenze generali e orali:
Conseguenze generali e orali:
- La cirrosi causa immunosoppressione
- Trombocitopenia
– Alterazione della coagulazione per alterazione dei fattori della coagulazione
- ingrossamento delle ghiandole salivari, ittero, sanguinamento gengivale, porpora, petecchie, ematomi orali, alterazione del gusto,
- Azione da intraprendere:
- contattare l’epatologo curante: stadio di progressione della malattia
- valutazione biologica: conoscere i valori del TP e del CBC (se il TP è inferiore al 50% dell’ospedalizzazione), per il rischio di emorragia.
- Precauzioni durante la cura per evitare un incidente di esposizione al sangue
- Evitare la lidocaina (aumento dell’emivita di eliminazione in caso di insufficienza epatica)
- È importante evitare agenti epatotossici, come la clindamicina, e ridurre o evitare l’uso di antibiotici altamente metabolizzati con eliminazione biliare, come macrolidi e metronidazolo.
- Epatite:
- Definizione :
L’epatite virale è una malattia del fegato caratterizzata dall’infiammazione del tessuto epatico secondaria a un’infezione virale (HAV,
HBV, HCV, HDV, HEV), solo l’epatite B e C possono diventare croniche con il rischio di cirrosi e cancro al fegato.
- Trasmissione:
-via trasfusionale_(emofiliaci) pazienti in emodialisi, tossicodipendenti, personale sanitario
– trasmissione sessuale, feto-materna, salivare
- diagnosi: nella fase acuta, in presenza di ittero, si eseguono esami di laboratorio, basati su:
-aumento delle transaminasi
- sierologia che mette in evidenza gli antigeni e gli anticorpi caratteristici del virus responsabile.
– L’epatite virale (B o C) può causare cirrosi e quindi insufficienza epatica. Quest’ultima è caratterizzata da una diminuzione del TP – quindi del rischio emorragico
- Azione da intraprendere:
-In presenza di epatite virale acuta, le cure odontoiatriche vanno evitate, se non in casi urgenti, a causa dell’elevata contagiosità della malattia e dell’immunodeficienza che caratterizza questo periodo.
- Dato il rischio di emorragia, richiedere una valutazione dell’emostasi (TP, TCK, FNS)
Conta piastrinica (PC) tra 80.000 e 150.000/mm3 TP>50% Misurazione dell’emostasi locale assicurata
NP: 50.000/mm3 La trasfusione di plasma fresco congelato può essere indicata previo consulto con l’ematologo o l’epatologo
- Per le procedure invasive ma senza rischio di emorragia (detartrasi, procedure che comportano manipolazione della polpa): si dovrebbe discutere la profilassi antibiotica;
- Per procedure invasive con rischio emorragico moderato o elevato: la terapia antibiotica e l’impostazione del trattamento saranno stabilite con l’epatologo, a seconda del tipo di procedura e dello stadio della malattia.
-utilizzare basse dosi di anestetici a base di ammine (lidocaina, mepivacaina, articaina) nei pazienti con grave malattia epatica
- Asepsi clinica rigorosa e rigorosa: indossare occhiali protettivi, mascherina, guanti, materiale monouso, evitare aerosol (turbina, pompa dell’aria), rigorosa catena di asepsi.
– Le pellicole radiografiche devono essere inserite in buste protettive prima dell’applicazione della pellicola e anche il cono radiografico deve essere coperto con una protezione.
- Escludere i farmaci metabolizzati dal fegato (eritromicina, paracetamolo, aspirina)
- In caso di incidente con esposizione al sangue (AES) per puntura o lesione
- Pulire immediatamente la zona interessata con il sapone e poi risciacquare.
- Disinfezione con alcool a 70° (3 min) o candeggina a 12° (lûmin) o iodio povidone in soluzione dermica pura (5 min).
- Contattare rapidamente il medico curante per valutare il rischio.
Benefici della vaccinazione contro l’epatite B per gli operatori sanitari.
5- AIDS
Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS):
Nei pazienti affetti da HIV si verifica una diminuzione delle difese immunitarie causata da una diminuzione progressiva e irreversibile, nonché da anomalie qualitative, dei linfociti T CD4+ nel sangue.
Il virus si trasmette per via sessuale e attraverso il sangue. L’evoluzione naturale avviene in tre fasi.
- Infezione primaria, che si verifica da due a otto settimane dopo la trasmissione ed è asintomatica in quasi il 50% dei casi;
- La fase asintomatica, che può durare 10 anni e talvolta di più;
- Fase dell’AIDS in cui il paziente presenta infezioni batteriche opportunistiche (ad esempio sarcoma di Kaposi, polmonite da pneumocystis).
Le manifestazioni orali più frequentemente riscontrate nei pazienti affetti da HIV sono: candidosi oroesofagea, sarcoma di Kaposi, leucoplachia villosa, herpes simplex, trombocitopenia di probabile origine autoimmune, petecchie, ecchimosi e sanguinamento gengivale spontaneo o provocato, linfoadenopatia cervicale.
Procedure e precauzioni da adottare nello studio dentistico:
La cura dei pazienti affetti da HIV richiede precauzioni volte a garantire che
- Eliminare il rischio di trasmissione incrociata
- Prevenire le infezioni postoperatorie (dovute all’immunosoppressione)
- Prevenire il rischio di emorragia nei soggetti affetti da trombocitopenia. Prima di curare un paziente affetto da HIV è essenziale un colloquio con il suo medico. Quest’ultimo specificherà lo stadio di sviluppo della malattia, la carica virale, le complicazioni associate e i trattamenti seguiti.
- LT (conta dei linfociti T) CD4+ > 200 /mm3, PNN < 500 /mm3 e piastrine < 100.000 /mm3, senza altre patologie associate: sono possibili procedure non invasive presso lo studio dentistico, ma per le procedure invasive è necessario concordare con il medico un protocollo di gestione, inclusa la prescrizione di una profilassi antibiotica.
specialista a seconda delle condizioni del paziente, dei trattamenti e della procedura da eseguire;
- LT CD4+ < 200 /mm3, o stadio AIDS: il paziente può essere curato presso lo studio dentistico, previo contatto con il medico curante. Di solito, questi pazienti assumono una terapia antibiotica profilattica a lungo termine per prevenire le infezioni opportunistiche.
- Per quanto riguarda il rischio di trasmissione crociata : tutte le cure saranno eseguite in stretta asepsi clinica: indossando mascherina, doppi guanti, occhiali; protezione mediante campi di tutte le superfici esposte; riduzione al minimo del contatto con sangue e saliva nonché dell’uso di aerosol; utilizzo di una potente aspirazione, preferenza all’uso di strumenti monouso; appuntamenti fissati a fine giornata, per ridurre ulteriormente il rischio di contaminazione incrociata.
- Precauzioni da adottare in merito al rischio di infezione:
Si basa sulla somministrazione di una profilassi anti-infettiva per ridurre il rischio di infezioni post-operatorie.
- Precauzioni da adottare in merito al rischio di emorragia:
A causa dei rischi di trombocitopenia e/o trombopatia, nonché dei disturbi epatici che possono essere associati, prima di qualsiasi procedura che comporti un rischio di sanguinamento saranno richiesti un emocromo e un livello di protrombina.
Se i valori sono normali, gli interventi chirurgici verranno eseguiti secondo i protocolli consueti.
Se la trombocitopenia è moderata, sono necessarie misure di emostasi locale.
Se la trombocitopenia è grave, l’opportunità di una trasfusione di sangue verrà discussa con il medico curante.
Conclusione
Esistono diverse situazioni patologiche che coinvolgono l’immunodepressione che possono avere ripercussioni sulle cure odontoiatriche di questa tipologia di pazienti.
Il rischio maggiore nei pazienti immunodepressi è il rischio di infezione durante l’esecuzione di procedure invasive; tale rischio verrà prevenuto prima di effettuare la procedura mediante una copertura antibiotica . che verrà continuata fino alla guarigione perché, oltre al rischio
Le malattie infettive spesso comportano il rischio di una guarigione ritardata, da qui la necessità di monitorare il paziente.
La collaborazione con il medico curante è essenziale per garantire a questi pazienti un’assistenza adeguata.
Gestione dei pazienti a rischio Pazienti immunodepressi (pazienti sottoposti a terapia corticosteroidea a lungo termine per AIDS, insufficienza epatica, epatite)
Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.