GESTIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI MALATTIE CARDIACHE

GESTIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI MALATTIE CARDIACHE

Le malattie cardiache sono una delle principali cause di mortalità e morbilità in tutto il mondo. Le persone affette da questa patologia sono tra i pazienti che più frequentemente si recano dal dentista. Il dentista è quindi tenuto a conoscere questa tipologia di pazienti perché presentano diversi rischi. Pertanto, la cura di questi pazienti è specifica e deve essere oggetto di particolare rigore e attenzione.

Gli atteggiamenti preventivi devono essere sistematici e modulati in funzione dei diversi incidenti che possono verificarsi e che possono essere strettamente interconnessi, vale a dire:

🠶 Infezione.

🠶 L’emorragia.

🠶 Sincope.

1. Il rischio di infezione:

In odontoiatria, la gestione dei pazienti affetti da determinate patologie cardiache è dominata dal rischio di sviluppare, a partire da focolai dentali evidenti o latenti, un’endocardite infettiva (IE) o la malattia di Osler.

1. Definizioni:
   • Endocardite infettiva : innesto di un batterio patogeno (streptococco) su un endocardio sano o precedentemente danneggiato, causato da una lesione della mucosa o della cute.

Questo trapianto presuppone il passaggio di germi nel sangue (batteriemia) e lesioni endoteliali congenite (malformazioni congenite) o acquisite (reumatismi articolari acuti). La presenza di protesi valvolari facilita anche questo innesto

È associata a un rischio molto elevato di morbilità, dal 20 al 30% dei casi.

• Batteriemia : è il passaggio transitorio di batteri nel flusso sanguigno attraverso una porta di ingresso, la più comune delle quali è la cavità orale. Può essere:
  • spontaneo (masticazione, spazzolamento dei denti).
  • causato (procedura odontoiatrica sanguinante: estrazione dentale). L’endocardite può manifestarsi 30 minuti dopo la procedura.

2. Classificazione delle malattie cardiache in base al rischio di infezione:

Classificazione delle malattie cardiache a rischio di IE secondo la conferenza di consenso del 1992 rivista nel 2002

Malattie cardiache ad alto rischio	Malattie cardiache ad alto rischio
Protesi valvolari Cardiopatia congenita cianotica non operata e shunt chirurgico Anamnesi di endocardite infettiva	Valvulopatie: IA, IM, RA PVM con IM e/o ispessimento valvolare Malattie cardiache congenite non cianotiche eccetto ASD Malattie cardiache ipertrofiche ostruttive con soffio Valvola aortica bicuspide

Classificazione delle malattie cardiache a rischio di IE secondo SFCO 2015

Malattie cardiache ad alto rischio di IE

Protesi valvolare Anamnesi di endocardite infettiva. Cardiopatia congenita: cianotica non riparata, compresi shunt e condotti palliativi Completamente riparata con materiale protesico, posizionato tramite catetere o intervento chirurgico, entro 6 mesi dalla procedura Riparata con difetti residui nel sito della patch protesica o adiacenti ad esso

3. Azioni che aumentano il rischio di EI:

Secondo le raccomandazioni dell’AFSSAPS 2011

Procedure controindicate nei pazienti ad alto rischio di IE

• anestesia intraligamentare.

• trattamento endodontico dei denti con polpa non vitale, inclusa la ripresa della terapia canalare.
• trattamento endodontico dei denti con polpa vitale in più sedute o senza campo operatorio (diga).
• amputazione della radice, trapianto, reimpianto;

• chirurgia periapicale, chirurgia parodontale, chirurgia implantare e perimplantite.
• installazione di materiali di riempimento.
• chirurgia pre-ortodontica di denti inclusi o inclusi.

Cure endodontiche in pazienti ad alto rischio di endocardite.

Procedure invasive rischiose

• Costruzione di una diga

• Cure parodontali non chirurgiche: detartrasi, sondaggio.
• Cure endodontiche: trattamento dei denti con polpa vitale.

• Interventi chirurgici: estrazione dentale: denti sani, alveolectomia, separazione delle radici, denti inclusi, germectomia.
• Frenulectomia

• Biopsia delle ghiandole salivari accessorie
• Chirurgia ossea
• Montaggio degli anelli (ODF)
• Cure protesiche a rischio emorragico

Procedure non invasive (senza rischi)

• Atti preventivi incruenti;
• Cure conservative;

• Cure protesiche senza sangue;
• Rimozione postoperatoria delle suture;
• Applicazione di protesi rimovibili;

• Adattamento o regolazione di apparecchi ortodontici;
• Esecuzione di radiografie dentali.

4. -Modalità di profilassi antibiotica dell’endocardite infettiva :

Principi della profilassi antibiotica:

Inibire la crescita batterica prima o non appena i germi entrano nella circolazione generale.

Il suo scopo è quello di ottenere un livello sierico battericida al momento delle scariche batteriche (30-60 min) per ridurre il numero di germi circolanti.

La sua durata d’azione deve essere limitata al cosiddetto periodo “di rischio” .

Secondo le raccomandazioni dell’AFSSAPS di luglio 2011

Raccomandazioni SFCO 2015

• Prima di un intervento chirurgico valvolare (APF), è opportuno effettuare una valutazione della salute orale il prima possibile.
• Durante l’esame clinico nei pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva, il sondaggio parodontale deve essere eseguito sotto profilassi antibiotica (APF).
• È particolarmente raccomandato eliminare i focolai infettivi orali (OIBF) nei soggetti a rischio moderato di endocardite infettiva.

È fondamentale escludere la FIBD nei soggetti ad alto rischio di endocardite infettiva.

• Gli interventi chirurgici di pulizia della cavità orale devono essere eseguiti il ​​prima possibile, in modo da ottenere la guarigione della mucosa prima dell’intervento chirurgico alla valvola.
• Nei pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva, si raccomanda un follow-up orale e dentale con una frequenza di 4-6 mesi.
• Nei soggetti a rischio moderato di endocardite infettiva, la frequenza del monitoraggio può essere la stessa raccomandata per la popolazione generale (annuale).

Precauzioni da adottare durante una procedura orale-dentale

• Condotta rigorosa della procedura chirurgica
• Disinfezione del campo operatorio con Clorexidina allo 0,2%/
• Detartrasi dei denti adiacenti

• Estrazione atraumatica senza lacerazione della fibromucosa o frattura alveolare.
• Di fronte alle difficoltà dell’avulsione, “alveolectomia”
• Raschiamento attento.

• Resezione alveolare e/o settale per garantire una sutura mucosa ermetica.
• Il paziente viene visitato nuovamente il giorno successivo e si controlla la guarigione.
• Se sono necessarie più sedute di trattamento del sangue, queste verranno distanziate di una o due settimane per evitare lo sviluppo di resistenza.

5. Caso speciale: la RAA

Definizione :

Si tratta di una condizione infiammatoria causata dalla tossina dello streptococco beta-emolitico di gruppo A, che colpisce le articolazioni e può successivamente colpire il cuore.

Azione da intraprendere

AAR senza coinvolgimento cardiaco:

• RAA biologicamente stabilizzati: sono conservanti.
• Evoluzione della RAA: soppressione dei focolai infettivi
• Non richiede profilassi antibiotica per IE
• Avvicinare le date della procedura a quella dell’ultima iniezione di penicillina.

RAA con coinvolgimento cardiaco:

• Se si tratta di pericardite o miocardite associata a danno endocardico: questi danni collocano il paziente nella categoria ad alto rischio di EI e la gestione oro-dentale verrà effettuata secondo le raccomandazioni precedentemente descritte.

2. Il rischio di emorragia: 2.1-Concetti generali:

• La gestione di questa tipologia di pazienti richiede un’attenzione particolare, soprattutto durante gli interventi chirurgici, poiché possono verificarsi complicazioni emorragiche perioperatorie o postoperatorie.
• Le malattie cardiache e le condizioni vascolari con rischio di emorragia sono quelle il cui trattamento si basa su farmaci anticoagulanti e antipiastrinici; che vengono generalmente prescritti dal cardiologo in presenza di rischio tromboembolico (trombosi venosa, trombosi arteriosa, protesi valvolari, infarto recente o storia di infarto).
• Anticoagulanti

– Eparina (calciparina ^® , Lovenox ^® ): somministrata per via endovenosa o sottocutanea. La sua azione è immediata. La sua durata d’azione è di 8-12 ore.

– Antivitamina K (Sintrom ^® ): per via orale, la sua azione è prolungata (Sintrom ^® ha una durata d’azione di 3 giorni).

• Farmaci antipiastrinici
• Aspirina: dopo la sospensione, il ritorno alla normalità avviene dopo 7-10 giorni.

-Ticlopidina (Ticlid®) plavix: agente antiemostatico e antipiastrinico. La sua azione è più significativa rispetto all’aspirina.

• Anticoagulanti orali diretti (DOAC):

• Nuova classe di anticoagulanti orali disponibile dal 2009
• Inibiscono in modo specifico e diretto (al contrario degli AVK che esercitano un’inibizione “indiretta” dei fattori dipendenti dalla vitamina K) i fattori della coagulazione attivati ​​che sono
• O trombina (fattore IIa) (unico rappresentante della classe: dabigatran)
• Lasciamo che il fattore Stuart attivato (fattore Xa)

I miglioramenti farmacologici apportati da questi farmaci ne consentono l’uso a dose fissa e senza monitoraggio biologico, grazie alla variabilità intra- e interindividuale significativamente inferiore rispetto ai farmaci anti-vitamina K.

Tra le caratteristiche farmacocinetiche degli AOD è necessario evidenziare:

• L’ inizio rapido dell’azione (2-3 ore) elimina la necessità di un trattamento con eparina.
• Rapida emivita di eliminazione che riduce il rischio di sanguinamento

Monitoraggio biologico di AAP e anticoagulanti

. AAP:

Mancanza di un esame biologico predittivo del rischio di emorragia legato all’assunzione di un AAP. In precedenza si utilizzava una misurazione del tempo di sanguinamento preoperatorio.

Eparina:

• il TCA è il test di scelta, deve essere compreso tra 1,5 e 3 volte il tempo di controllo.

AVK:

Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) :

• Riservato ai pazienti trattati con anticoagulanti
• Misurazione entro 24 ore prima dell’intervento chirurgico

2. -malattie cardiache con rischio di eventi emorragici:

• Disturbi tromboembolici;
• Cardiopatia ischemica (infarto, angina pectoris)
• Storia della chirurgia cardiovascolare;
• Disturbi del ritmo
• Malattia valvolare cardiaca (compresi quelli con valvole protesiche)

3. Supporto
4. Le procedure per l’assistenza ai pazienti sottoposti ad AAP secondo SFCO nel 2015

Monoterapia: continuare la prescrizione di aspirina, periodo di interruzione: clopidogrel: 5 giorni, prasugrel: 7 giorni, ticagrelor da 3 a 5 giorni.

2. . Paziente in terapia con anti-vitamina K secondo SFCO nel 2015

*** Sospensione di AVK: interrompere AVK 4-5 giorni prima della procedura, riprendere AVK la sera o il giorno dopo la procedura, eseguire un INR a 48 ore (HAS 2008) (medico prescrittore)

Trasmittanza AVK con eparina

-il giorno D-5 fermare AVK.

– al D+1, riprendere AVK ed eparina (da aggiustare in base al rischio di emorragia), interrompere l’eparina non appena viene raggiunto l’INR target.

2.3.3. Paziente sottoposto a AOD secondo SFCO nel 20105

* azione da effettuare nella mezza giornata precedente la dose successiva

** Sospensione del DOAC: interrompere il DOAC il giorno prima e il giorno della procedura (finestra terapeutica di 48 ore)

*** Sospensione del DOAC e passaggio all’eparina: interrompere il DOAC 5 giorni prima dell’intervento chirurgico.

2.3.4. Paziente in eparina secondo SFCO nel 2015

4. . Mezzi locali di emostasi

1. Compressione immediata o estrinseca : l’uso di una compressa verrà sistematicamente effettuato nel post-operatorio fino all’arresto dell’emorragia.
2. Compressione intrinseca
   • Medicazioni emostatiche assorbibili; si deve evitare l’uso di stoppini non assorbibili dato il rischio di sanguinamento durante la loro rimozione.
   • Colle chirurgiche; Tuttavia, a causa della comparsa di zone di necrosi legate alla presenza di formaldeide, oggi queste colle non vengono più utilizzate.
   • Colle biologiche: composte da concentrati di fattori emostatici umani, coagulabili sotto l’azione della trombina (Tissucol Duo®)

6. Monitoraggio post-operatorio: obbligatorio, soprattutto perché i 3 giorni successivi alla procedura rappresentano il periodo post-operatorio a maggior rischio di sanguinamento. Il paziente deve essere avvisato di ciò e il minimo sanguinamento deve indurlo a consultare.

5. Prescrizioni di farmaci:

• I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e l’aspirina sono controindicati nei pazienti che assumono anticoagulanti;
• Le tetracicline e i barbiturici sono controindicati nei pazienti che assumono antagonisti della vitamina K perché ne potenziano l’effetto.

3. Il  rischio di sincope:
   1. Definizione di sincope : perdita di coscienza breve, improvvisa, completa e reversibile, risultante da una riduzione dell’ossigenazione cerebrale.
   2. Manifestazioni cliniche:

La perdita di coscienza inizia all’improvviso e provoca il completo rilassamento muscolare, che nella stragrande maggioranza dei casi provoca una caduta.

Si riscontra pallore, mancanza di reazione ai rumori e ai pizzichi ed eventualmente assenza del polso.

La durata della perdita di coscienza è minima, nella maggior parte dei casi inferiore a 1 minuto. Il recupero della coscienza è spontaneo, totale, molto rapido e preceduto da una ricolorazione del viso.

3. Classificazione delle malattie cardiache a rischio di sincope.

– Malattie cardiache ad alto rischio di sincope:

-Disturbo del ritmo o della conduzione;

– Pressione alta scarsamente controllata.

-Stenosi aortica grave

– Malattia cardiaca ischemica (angina pectoris e infarto del miocardio)

Altre malattie cardiache:

Si tratta di patologie cardiache che si presentano con un quadro di insufficienza cardiaca e in cui l’emodinamica è molto alterata:

-Cardiomiopatia ostruttiva (o ipertrofica)

-Embolia polmonare (ad esempio; portatori di protesi valvolari)

-Cardiopatia congenita cianotica (Tetralogia di Fallot)

-Insufficienza cardiaca.

4. Prevenzione della sincope:
   • Interrogatorio per determinare se il paziente è a rischio di sincope;
   • preparazione psicologica
   • preparato sedativo per ridurre lo stress: idrossizina (Atarax ^® 25) o diazepam (Valium ^® 5 mg: 1 compressa il giorno prima e 1 compressa 1 ora prima della procedura)
   • temperatura ambiente moderata;
   • non intervenire su un paziente stanco o a digiuno;
   • il paziente deve essere sistemato comodamente, in posizione sdraiata per favorire la vascolarizzazione cerebrale;

• in anestesia: utilizzare una siringa con sistema di aspirazione, la cartuccia deve essere tiepida, l’iniezione deve essere lenta e per i vasocostrittori utilizzarli senza superare 0,04 mg (4 cartucce)
• evitare di provocare dolore;
• evitare interventi lunghi;
• monitorare il paziente per mezz’ora dopo la procedura.

5. Trattamento della sincope: quando ci si trova di fronte a una sincope, è necessario:
   • Interrompere il trattamento
   • chiamare un’équipe medica specializzata;
   • garantire lo svuotamento della cavità orale;
   • posizionare il paziente in posizione sdraiata con la testa in iperestensione;
   • il massaggio cardiaco esterno sarà accompagnato dalla ventilazione artificiale bocca a bocca o mediante apposito dispositivo,

Conclusione:

Considerate alcune patologie cardiache , i trattamenti che richiedono e i pericoli che comportano, è responsabilità del medico informare i pazienti dei rischi connessi, in particolare per quanto riguarda infezioni e sanguinamenti , e sensibilizzarli all’istituzione e al mantenimento di un’igiene orale ottimale per ridurre le potenziali fonti di infezione. Oltre alla collaborazione del paziente, è fondamentale e indispensabile la stretta collaborazione tra i diversi attori coinvolti, cardiologi, cardiochirurghi e odontoiatri, per garantire una profilassi scrupolosa. Talvolta viene somministrata un’iniezione sottocutanea di atropina alla dose di 0,5 mg.

GESTIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI MALATTIE CARDIACHE

  Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.
 

GESTIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI MALATTIE CARDIACHE