Gestione dei pazienti a rischio di INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Il rene è l’organo di filtrazione del corpo umano, permette di filtrare il sangue e liberare l’organismo dalle sue sostanze tossiche e dai suoi metaboliti, qualsiasi patologia che colpisca questo organo deve essere oggetto di particolare attenzione da parte del medico durante la cura.
La gestione dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica deve essere rigorosa e richiede la collaborazione tra il medico curante e il medico curante.
- PARREL FISIOLOGICO:
Il rene svolge diverse funzioni:
- Eliminazione di scorie e acqua: il rene elimina le scorie e i liquidi in eccesso trasportati dal sangue sotto forma di urina (da 1,5 a 2 L) attraverso i glomeruli, e pertanto i reni partecipano alla regolazione dell’acqua nell’organismo.
- Regola la pressione sanguigna: il rene sintetizza angiotensina e renina che servono a regolare la quantità di sodio e di liquidi nel corpo, nonché i fenomeni di vasodilatazione e vasocostrizione. Attraverso questi meccanismi partecipano alla regolazione della pressione sanguigna.
- Partecipa alla formazione dei globuli rossi: l’eritropoietina viene sintetizzata nel rene, una volta trasportata dal sangue al midollo osseo, questo ormone stimolerà la produzione di globuli rossi.
- Mantieni ossa sane e forti: il calcitrolo, un ormone renale, aiuta a mantenere livelli adeguati di calcio e fosfato nel sangue e nelle ossa. Anche i reni contribuiscono ad attivare la vitamina D.
- ESPLORAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE:
- DEFINIZIONE:
L’insufficienza renale cronica è definita dal deterioramento progressivo e irreversibile del funzionamento dei reni, che non filtrano più correttamente il sangue e non svolgono più le loro funzioni endocrine.
La soglia concordata per definire una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare è <60
ml/min/1,73 m². La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) viene alterata solo quando è interessato circa il 75% dei nefroni.
I fattori di rischio selezionati per lo screening sono:
- Diabete ; causa principale (il 25% delle malattie renali croniche è causato dal diabete);
- Pressione alta trattata o non trattata;
- Malattia cardiovascolare ateromatosa;
- Insufficienza cardiaca;
- Obesità (BMI > 30 o 35 kg/m²);
- Malattie sistemiche o autoimmuni (lupus, vasculite, artrite reumatoide, ecc.);
- Patologie urologiche (malformazioni urinarie, infezioni urinarie ricorrenti, ecc.);
A queste eziologie principali bisogna aggiungere: nefrite interstiziale cronica, nefropatie vascolari, nefropatie croniche ad eziologia indeterminata, nefropatie ereditarie e familiari e altre malattie renali.
- CLASSIFICAZIONE:
- COMPLICAZIONI DELL’IRC:
Manifestazioni cardiovascolari:
-HTA
-alterazioni miocardiche
– disturbi del ritmo
Manifestazioni neurologiche:
-diminuzione della capacità di concentrazione
-disturbi della memoria, depressione.
-sensazione di disagio, sonnolenza
Manifestazioni ematologiche:
-anemia
– disturbo dell’emostasi (dovuto a danno piastrinico o ridotta resistenza capillare).
Complicanze infettive
Disfunzione del sistema immunitario
Manifestazioni ossee:
Demineralizzazione ossea
Manifestazioni cutanee:
Pallore, prurito
Sintomi digestivi:
anoressia, vomito, nausea
EVENTI IN BOCCA:
Nei bambini ; L’insufficienza renale può causare ritardi nello sviluppo e nell’eruzione dei denti.
Negli adulti ; le manifestazioni sono:
– Alito uremico dovuto ad un’elevata concentrazione salivare di urea
-Parotite.
– Sanguinamento delle gengive.
-iperplasia gengivale indotta da ciclosporina
Nei pazienti trattati con immunosoppressori:
- Candidosi.
- Herpes, infezioni da CMV.
- Iperplasia gengivale osservata in pazienti che assumono ciclosporina, calcioantagonisti, ecc.
- Possono manifestarsi linfomi, tumori della pelle, leucoplachia orale villosa e sarcoma di Kaposi.
- TRATTAMENTO:
- Trattamento conservativo:
Il trattamento della malattia renale cronica (MRC) prima della fase terminale comprende misure dietetiche (dieta adattata all’escrezione renale per evitare la ritenzione di sostanze solitamente eliminate dal rene) e farmaci (trattamento dell’ipertensione, trattamento dell’iperfosfatemia,
ipocalcemia..)
- Trattamento sostitutivo:
Quando l’insufficienza renale non può essere corretta con misure dietetiche o farmaci, è necessario ricorrere a metodi sostitutivi.
- Emodialisi:
L’emodialisi è la tecnica più utilizzata. Si tratta di un processo di purificazione extrarenale:
- Da un accesso vascolare “fistola artero-venosa”, il sangue del paziente viene portato al filtro (membrana semipermeabile: “ rene artificiale”),
- L’eliminazione dell’acqua in eccesso e delle scorie avverrà attraverso scambi tra il sangue del paziente e un liquido sterile (il dializzato). Gli scambi avvengono secondo un processo di diffusione
: le sostanze si spostano dal mezzo più concentrato a quello meno concentrato. In questo modo l’urea o la creatinina presenti in concentrazioni eccessive nel sangue vengono eliminate nel dializzato.
- Dopo la purificazione attraverso questo filtro, il sangue viene restituito al paziente attraverso la linea venosa .
Durante la seduta di emodialisi il paziente viene sottoposto a trattamento anticoagulante. Una sessione dura dalle 3 alle 5 ore e si svolge in media 3 volte a settimana.
- Dialisi peritoneale:
Questo metodo ha lo stesso principio dell’emodialisi
Consiste nella rimozione dei rifiuti attraverso la membrana peritoneale (la membrana che circonda gli organi situati nell’addome) tra il sangue del paziente e il dializzato introdotto nella cavità peritoneale mediante un catetere.
Ha il vantaggio di non richiedere l’uso di anticoagulanti e di poter essere eseguito a domicilio.
Le principali complicazioni di questo metodo sono essenzialmente
- infezione del liquido di dialisi peritoneale;
- infezione del tratto sottocutaneo o dell’orifizio del catetere
- Trapianto di rene:
Nella fase terminale, il trapianto è l’unica terapia che consente ai pazienti di tornare a una vita quasi normale.
Consiste nell’inserimento di un rene in un ricevente affetto da insufficienza renale, il più delle volte proveniente da un donatore in stato di morte cerebrale o da un donatore vivente che sia un parente del ricevente. I riceventi di trapianto di rene sono sottoposti a terapia medica immunosoppressiva a lungo termine (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, corticosteroidi) volta a prevenire il rigetto. Di conseguenza, aumenta il rischio di infezione.
- POTENZIALI PROBLEMI INCONTRATI DURANTE LA GESTIONE ODONTOSTOMATOLOGICA DELLA MRC:
Rischio infettivo:
– I focolai infettivi orali e dentali possono generare infezioni distanti in un rene affetto e indebolito: infezione focale
-Rischio infettivo correlato a disordini leucocitari
– Rischio infettivo correlato ai farmaci: terapia corticosteroidea e immunosoppressori (in caso di trapianto renale).
-Rischio di trasmissione virale (epatite B e C): nei pazienti in emodialisi
- Rischio di sanguinamento:
A causa del disturbo dell’adesione piastrinica Terapia con eparina nei pazienti in emodialisi
Circa il 10% dei pazienti affetti da uremia grave presenta trombocitopenia dovuta a una ridotta produzione di piastrine.
– Intolleranza alle sostanze nefrotossiche metabolizzate dal rene:
Evitare farmaci nefrotossici
Favorire antibiotici ad eliminazione diversa da quella renale: ad esempio: spiramicina, eritromicina, ecc. In caso di assoluta necessità; la prescrizione di penicilline, tetracicline, ecc.;
Le combinazioni di farmaci non sono raccomandate
La prescrizione di acido acetilsalicilico e dei suoi derivati e di farmaci antinfiammatori non steroidei è vietata nei pazienti in emodialisi perché potenziano il sanguinamento.
La prescrizione del paracetamolo, invece, non è controindicata.
Regole per la prescrizione degli antibiotici
- AZIONI DA ADOTTARE
Comportamento da adottare con un paziente sottoposto a trattamento conservativo: Contatto con il medico curante: stadio della malattia e sue complicanze. Esplorazione dell’emostasi con una valutazione FNS,
Evitare il sovradosaggio di anestesia locale con eliminazione renale.
L’adrenalina non è controindicata, tranne in caso di ipertensione associata. Controllare l’emorragia dopo l’estrazione con diverse procedure di emostasi locale (rischio di emorragia)
La terapia antibiotica post-estrazione non è sistematica. Prescrizione appropriata dei farmaci
Cosa fare quando si ha a che fare con un paziente in emodialisi:
-Contatto con il medico curante
-Rischio di trasmissione virale: richiedere un test sierologico
-Esplorazione dell’emostasi con valutazione FNS,
– Misurare la pressione sanguigna (evitare il braccio con la AF V (fistola artero-venosa)
– Programmare l’estrazione del dente al di fuori delle sedute di dialisi, il giorno successivo all’emodialisi.
– In caso di urgenza, l’estrazione del dente deve essere effettuata dopo 8 ore: tempo di eliminazione dell’eparina.
– Rischio infettivo (dovuto a disordini leucocitari): Prescrizione di profilassi antibiotica non nefrotossica prima dell’estrazione dentale, rispettando le condizioni di prescrizione (dosaggio, durata)
– Emostasi locale (compressione digitale, applicazione topica di agenti emostatici locali, suture)
– Sono proibiti i farmaci antinfiammatori non steroidei, i salicilati (acido acetilico: aspirina) e i suoi derivati, perché potenziano l’emorragia.
Cosa fare quando si ha a che fare con un paziente candidato al trapianto di rene:
-Un attento esame clinico e radiologico del cavo orale per individuare eventuali focolai infettivi che verranno poi eradicati, poiché qualsiasi infezione comporta il rischio di rigetto del trapianto renale.
– Le avulsioni devono essere eseguite seguendo lo stesso protocollo utilizzato per i pazienti sottoposti a dialisi.
Come gestire un paziente sottoposto a trapianto di rene
Le precauzioni da adottare mirano a limitare le infezioni, la cui prevalenza è notevolmente aumentata dall’uso di farmaci immunosoppressori e corticosteroidi.
- Contatta il tuo medico per sapere quali farmaci stai assumendo attualmente.
- Misurare la pressione sanguigna.
Gestione dei pazienti a rischio di INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.