Gestione dei disturbi primari dell’emostasi in odontostomatologia
I/ Introduzione:
Il rischio di sanguinamento è il rischio principale a cui possono andare incontro i chirurghi odontoiatri. Questo rischio può quindi essere fonte di complicazioni molto gravi o addirittura fatali dopo determinati interventi odontoiatrici.
L’atto in odontostomatologia deve quindi essere ben pensato e svolto per evitare numerosi rischi per i pazienti, tra cui anche rischi emorragici che potrebbero mettere a repentaglio la loro vita.
II/ Promemoria fisiologici:
- Emostasi: Per emostasi si intendono tutti i meccanismi fisiologici che mantengono il sangue in uno stato fluido, mirando così ad arrestare spontaneamente l’emorragia e prevenire la trombosi.
- Emostasi primaria:
Tempo vascolare: vasocostrizione riflessa transitoria immediata dei piccoli vasi danneggiati che porta a una diminuzione del flusso sanguigno circolante
- Tempo piastrinico:
. Adesione piastrinica: al subendotelio tramite GPIB grazie al FVW che forma un ponte tra la piastrina e il subendotelio
. Attivazione piastrinica: mediante contrazione e modificazione della morfologia e rilascio di
fattori (ADP, serotonina, calcio, ecc.)
. Aggregazione piastrinica: grazie alle sostanze secrete, legame della fibrina alla GPIIB e
GPIIIA , le piastrine si aggregano e formano il trombo bianco o tappo piastrinico.
- Coagulazione o emostasi secondaria: vedere decorso della coagulazione
III/ Manifestazioni cliniche dei disturbi primari dell’emostasi:
- Emorragie cutanee:
- Petecchie : elementi puntiformi di colorazione rossa, non sbiadiscono quando
pressione del vetro
- Livido: macchie blu di varie dimensioni e forma
- Vibici: petecchie disposte in striature lineari
- Emorragie delle mucose:
Epistassi, gengivorragia, menometrorragia nella donna, Vesciche endoorali: da ricercare
sistematicamente perché la loro presenza costituisce un elemento di gravità
- Emorragie viscerali: emottisi, ematemesi, ematuria. Sono eccezionali e
si osservano solo nella trombocitopenia molto grave
- Emorragie retiniche: visualizzate dal fondo, sono gravi perché coinvolgono
prognosi funzionale del gioco (cecità)
- Emorragie cerebromeningee che devono essere ricercate sistematicamente in caso di
emorragie retiniche, sono gravi perché mettono a rischio la vita
IV/ Esplorazione dell’emostasi primaria
- Interrogazione: cercherà:
- Una sindrome emorragica ereditaria personale o familiare nota: malattia di Willbrand
- Una storia di sanguinamento, personale o familiare
- Malattie sistemiche: cirrosi epatica,…
- Assunzione di farmaci
- Esame clinico:
- Cercare un ematoma, un livido facciale periorale o perijugale – Una ferita, un graffio, un riflesso di trauma
- Cercare petecchie, segno di fragilità capillare, emorragia successiva a estrazioni dentarie, sanguinamento gengivale spontaneo o insorto dopo spazzolamento o microtraumi.
- Cerca la natura di questa emorragia, in un lenzuolo o in un getto
Se è stata eseguita un’estrazione recente, assicurarsi che l’alveolo sia vuoto e controllare la qualità
coagulo
- Esami biologici
A- Esplorazione dell’emostasi primaria:
- Conta piastrinica:
- Tasso normale: 150000-400000/µl
- < 50000/mm3: si parla di trombocitopenia grave con rischio emorragico elevato
- < 20000/mm3: le emorragie cutanee e mucose sono pressoché costanti
- 50000-100000/mm3: il rischio di sanguinamento è basso
- Oltre 100000/µl non c’è rischio di porpora
. Tempo di sanguinamento (BT):
- Da 2 a 4 minuti (Duca)
- Da 5 a 8 minuti (incisione dell’edera)
V/Disturbi dell’emostasi primaria:
I disturbi dell’emostasi primaria sono classificati in due categorie:
- Anomalia primaria dell’emostasi dovuta a danno piastrinico
- Anomalia primaria dell’emostasi dovuta a danno vascolare
A- Disturbi correlati alle piastrine:
1- Trombocitopenia:
- È la diminuzione del numero delle piastrine al di sotto di 150.000/mm3.
- Il rischio è classificato in base al grado di trombocitopenia (vedere il capitolo sull’esplorazione dell’emostasi)
- Diagnosi eziologica:
- Trombocitopenia centrale: il disturbo è localizzato a livello del midollo: aplasia midollare,
Leucemia acuta, Metastasi
- Trombocitopenia periferica: le piastrine vengono prodotte normalmente ma distrutte nel sangue, il numero dei megacariociti nel midollo osseo in questo caso è normale o aumentato e può essere:
a-Immunologico:
– Trombocitopenia immunologica primaria (idiopatica)
– Trombocitopenia immunologica secondaria a malattie autoimmuni
b-Infettivo:
- Trombocitopenia virale: parotite, morbillo, varicella, MNI, epatite, HIV
- Trombocitopenia batterica: malaria, toxoplasmosi
c- Trombocitopenia indotta da farmaci
d- Trombocitopenia da consumo: CIVD
2- Trombopatie:
- A causa di un’anomalia delle funzioni piastriniche che interessa una o più fasi della
formazione di tappo piastrinico, nonostante il normale conteggio delle piastrine
- Diagnosi eziologica:
- Trombopatie costituzionali:
- Sono frequenti e possono essere responsabili di gravi sindromi emorragiche
a- Sindrome di Jean Bernard Soulier: dovuta ad un’anomalia di aderenza e caratterizzata da emorragie cutanee, mucose e talvolta viscerali che iniziano molto presto nella vita.
Trombobastenia di b-Glanzmann: a causa di un’aggregazione anomala, si verificano emorragie in questo
i casi sono cutanei, mucosi e viscerali; La loro gravità e frequenza tendono a diminuire
con l’età
Anomalia dei granuli c: Malattia del pool vuoto dovuta a carenza di granuli densi
d- Trombopatie legate ad un’anomalia di accumulo dei granuli densi:
d1- Sindrome di Hermansky-Pudiak
d2- Sindrome di Wiskott-Aldrich
d3- Sindrome di Chediak-Higashi
- Trombopatie acquisite: da alcuni farmaci, sindromi mieloproliferative, disglobulinemia e anemia refrattaria
- Malattia di Willebrand: “pseudoemofilia”:
- Ciò è dovuto ad un’anomalia qualitativa e quantitativa del fattore di Willebrand.
- TS aumentato
- Conta piastrinica normale
- TCA prolungato (collegato alla diminuzione del fattore VIII)
- Diminuzione del fattore VIIIc.
B- Patologie correlate ad alterazioni vascolari:
- Porpora senile: è una patologia che colpisce gli anziani e che si manifesta con macchie bluastre nelle zone esposte al sole, legate alla degenerazione delle fibre collagene dei vasi.
- Porpora reumatoide: è una malattia infantile caratterizzata da lesioni cutanee purpuree di tipo allergico generalmente associate a dolori addominali e febbre.
- Malattia di Rendu-Osler: è una condizione ereditaria caratterizzata da teleangectasie
ereditario
VI/ CAT in odontostomatologia:
In ogni caso, la valutazione clinica del rischio emorragico può essere effettuata solo attraverso una stretta collaborazione tra l’ematologo e il chirurgo odontoiatrico .
- Le trombocitopenie acquisite costituiscono un vasto gruppo di patologie. Il modo migliore per gestire la trombocitopenia è conoscerne l’eziologia; Alcune trombocitopenie acquisite richiedono una gestione speciale (chemioterapia e leucemia). (In caso di urgenza è sempre possibile attuare tecniche di emostasi locale ed effettuare una trasfusione piastrinica se necessario.
- Trombopatie: Trasfusione piastrinica Protocollo da definire con l’ematologo Emostasi locale++, si consiglia di contattare il medico curante o l’ematologo perché queste patologie sono poco diffuse e poco conosciute. L’ematologo sarà il più idoneo a fornirci informazioni.
- Malattia di von Willebrand : attualmente non esiste un consenso ufficiale per la gestione orale di questa condizione; Non esistono procedure per valutare il rischio emorragico associato alla malattia. La decisione finale sulla gestione (somministrazione o meno della terapia sostitutiva) spetta all’ematologo.
VII / Conclusione:
I disturbi gravi dell’emostasi vengono spesso diagnosticati precocemente a causa delle loro manifestazioni gravi e precoci (emartrosi, ematomi, ecc.), mentre i disturbi moderati e lievi hanno manifestazioni meno ambigue e la loro diagnosi può avvenire tardivamente, a seguito di un incidente traumatico o di una semplice estrazione dentale.
Ecco perché il chirurgo deve saper riconoscere i segni clinici di una possibile patologia emorragica. Quando sospetta l’esistenza di un disturbo dell’emostasi deve indirizzare il paziente a un ematologo,
Quando il paziente necessita di cure orali, la difficoltà per il chirurgo odontoiatrico è valutare la gravità del rischio di sanguinamento. Data la complessità dei meccanismi dell’emostasi primaria e dei processi di coagulazione, i test biologici non consentono di valutare idealmente questo rischio. Ecco perché la cura orale di questi pazienti deve essere multidisciplinare,
Le corone dentali vengono utilizzate per ripristinare la forma e la funzione di un dente danneggiato.
Il bruxismo, ovvero il digrignamento dei denti, può causare un’usura prematura e spesso richiede l’uso di un tutore durante la notte.
Gli ascessi dentali sono infezioni dolorose che richiedono un trattamento tempestivo per evitare complicazioni. L’innesto gengivale è una procedura chirurgica che può curare la recessione gengivale. I dentisti utilizzano materiali compositi per le otturazioni perché riproducono il colore naturale dei denti.
Una dieta ricca di zuccheri aumenta il rischio di sviluppare carie.
L’igiene dentale pediatrica è fondamentale per far sì che i bambini acquisiscano buone abitudini igieniche fin dalla tenera età.