GENGIVOPATIE
I- Introduzione :
Il termine malattia parodontale è utilizzato in senso generale e comprende tutte le malattie del parodonto. Anatomicamente il parodonto si divide in:
– tessuti di rivestimento superficiali: mucose e gengive
– tessuti profondi: parodonto profondo: osso alveolare, cemento e parodonto.
Le malattie parodontali si suddividono in:
– Gengivopatie: che colpiscono il parodonto superficiale
– Parodontolisi: patologie che colpiscono il parodonto profondo
Dal punto di vista anatomopatologico le malattie parodontali saranno legate ad uno dei seguenti processi:
– Processo infiammatorio
– Processo degenerativo
– Processo tumorale
II- Definizione
Le gengivopatie sono processi infiammatori che interessano solo il parodonto superficiale (l’epitelio gengivale e il tessuto connettivo sottostante) senza raggiungere e/o distruggere le strutture parodontali profonde: nella gengivite non si verifica quindi alcuna perdita di attacco. Si osservano sia nei bambini che negli adulti. Le loro cause sono locali e generali.
La gengivite può essere:
– vero quando è interessata solo la gengiva,
– può estendersi oltre la gengiva e diffondersi a tutta la mucosa orale, in tal caso si parla di gengivostomatite.
III- Classificazione delle gengivopatie:
Workshop internazionale ARMITAGE del 1999: specifica la classe delle “malattie gengivali”
A- Malattie gengivali indotte dalla placca
1- Associato solo alla piastra
- Senza cofattori locali
- Con cofattori locali
2- Malattie gengivali modificate da fattori sistemici
- Endocrino
- Ematologico
3- Malattie gengivali modificate dai trattamenti farmacologici
- Farmaci antiepilettici
- Contraccettivi orali
4- Malattie gengivali modificate dalla malnutrizione
- Carenza di vitamine
- Altra carenza
B- malattie gengivali non indotte dalla placca
1- Origine batterica specifica
- Neisseria gonorrea
- Treponema
- Tococco steppico
2- Origine virale
- Gengivostomatite erpetica
- L’herpes
- Herpes zoster
- Altro
3- Origine fungina
- Candidosi
- Eritema gengivale lineare
- Altro
4- Origine genetica: fibroma gengivale
5- Origine sistemica
- Disturbi mucocutanei
- Reazione allergica
6- Lesioni traumatiche
7- Reazione a corpi estranei
8- Altre origini, ad esempio la malattia di Rendu Osler.
GENGIVOPATIE
C- Gengivite necrotizzante acuta
La gengivite necrotizzante ulcerativa acuta è un’infezione causata da scarsa igiene orale, stress, carenze nutrizionali, fumo e mancanza di sonno. Può manifestarsi in qualsiasi momento della vita, ma solitamente colpisce le persone di età inferiore ai 35 anni che hanno un sistema immunitario indebolito o che seguono una dieta non equilibrata. Può colpire anche pazienti che soffrono già di gengivite e hanno subito un forte shock emotivo.
VI- Evoluzione e durata della gengivite:
1- gengivite acuta : dolorosa, si manifesta all’improvviso e dura molto poco
2- gengivite cronica : si manifesta e si sviluppa lentamente, senza dolore, a meno che non sia complicata da riacutizzazioni subacute. È una gengivite marginale, lenta e progressiva. È dovuto principalmente alla mancanza di igiene. Clinicamente, dopo l’esplorazione del solco si osserva un sanguinamento significativo, con evidente eritema e perdita di granito gengivale.
Istologicamente, in questo caso, si verifica una riorganizzazione dei rapporti epitelio-tessuto connettivo.
L’epitelio prolifera e le digitazioni epiteliali si allungano nel tessuto connettivo.
La gengivite cronica è un conflitto permanente tra i processi distruttivi e riparativi.
• Da un lato, gli irritanti locali persistenti danneggiano la gengiva, prolungando l’infiammazione e causando una permeabilità vascolare anomala e un’essudazione, portando alla degenerazione dei tessuti.
• D’altra parte, nuove cellule e fibre del tessuto connettivo e numerosi vasi sanguigni si formano in un costante sforzo di riparazione dei tessuti (tessuto di granulazione).
Le azioni reciproche di distruzione e riparazione influenzano quindi il colore, il volume, la consistenza, il contorno e la consistenza della gengiva.
3- gengivite subacuta: è una forma meno grave della gengivite acuta.
4- gengivite ricorrente : (ricorrente) ricompare dopo essere stata eliminata, o dopo scomparsa spontanea
V- Distribuzione della gengivite:
La gengivite, a seconda della sua distribuzione, può essere:
– Localizzata: limitata alla gengiva di uno o di un gruppo di denti
– Generalizzata: interessa tutta la cavità orale
– Papillare: colpisce le papille (i primi segni della gengivite compaiono più spesso a livello delle papille)
– Marginale: colpisce la gengiva marginale
– Diffusa: colpisce sia la gengiva marginale, sia quella papillare, sia quella aderente. Questi termini possono poi essere combinati, ad esempio: gengivite marginale localizzata al blocco insisivo-canino inferiore.
VI- Variazioni patologiche della mucosa gengivale
Un rigoroso esame clinico della gengiva dovrebbe evidenziare cambiamenti di colore, volume, consistenza, contorno, consistenza, nonché l’esistenza o l’assenza di sanguinamento gengivale.
1- Cambiamento del colore della gomma:
Il cambiamento di colore è un segno clinico molto importante e addirittura determinante nelle gengivopatie. Varia a seconda dello sviluppo e dell’intensità dell’infiammazione:
a- Nell’infiammazione cronica : inizia con un leggero rossore, poi diventa rosso, rosso scuro, rosso violaceo e talvolta blu scuro.
b- Nell’infiammazione acuta : il cambiamento di colore può essere marginale, localizzato o diffuso a seconda che il danno sia più o meno acuto:
– è marginale nella gengivite necrotizzante acuta (GUNA)
– è diffuso nella gengivostomatite erpetica
– è localizzata o diffusa nella reazione acuta agli agenti chimici irritanti.
In genere, a seconda dell’intensità, all’inizio si nota un eritema rosso vivo, poi, quando l’infiammazione acuta si aggrava, diventa grigio ardesia lucido, per poi virare gradualmente al grigio biancastro opaco. L’eritema è la prima reazione all’irritazione, provocata dalla dilatazione dei capillari e dall’aumento del flusso sanguigno.
C- cambiamento di colore dovuto ad altre cause locali o generali:
Alcune colorazioni della mucosa gengivale possono orientare l’esame verso la ricerca di una condizione generale:
– Il pallore suggerisce l’anemia
– La cianosi suggerisce la leucemia
– Il viola evocherà il diabete
– Macchie rosse diffuse suggeriscono una gengivite desquamativa o una gengivostornatite della menopausa.
GENGIVOPATIE
2- Variazione di volume :
Può aumentare e si parla di crescita gengivale. Questo aumento di volume più o meno significativo, localizzato o generalizzato, può essere localizzato sulla gengiva marginale, sulla gengiva papillare oppure essere diffuso ed estendersi alla gengiva aderente. L’aumento del volume gengivale può essere dovuto a:
– Edema: si tratta di un essudato infiammatorio dai vasi verso la regione infiammatoria, che si manifesta clinicamente con un aumento più o meno significativo del volume della gengiva.
– Ipertrofia gengivale
– Iperplasia gengivale
– Un ascesso gengivale
Ricordiamo che a livello istologico l’iperplasia è un aumento del volume di un tessuto o di un organo dovuto all’aumento del numero delle cellule che lo compongono, mentre l’ipertrofia provoca un aumento delle dimensioni attraverso l’aumento del volume di queste componenti cellulari.
Le escrescenze gengivali possono essere di origine infiammatoria o non infiammatoria, infiammatorie o derivanti dalla combinazione di questi due fenomeni.
– Nello stadio di ipertrofia, la gengiva può presentarsi edematosa, ipertermica, molle, di colore rosso-violaceo, facilmente sanguinante, con superficie liscia e lucida.
– L’iperplasia è caratterizzata, al contrario, da gengive dure, dense, leggermente dolenti, il cui colore è quasi normale.
Esempi di gengivite iperplastica e ipertrofica:
a – Iperplasia gengivale indotta da farmaci
a-1 – Iperplasia gengivale associata a Di-hydan (difenil idantoina sodica o fenitoina)
Farmaco utilizzato nel trattamento dell’epilessia.
Clinicamente: è presente iperplasia generalizzata della gengiva marginale e interdentale; l’iperplasia può progredire fino al punto di coprire i denti e persino di interferire
Con occlusione.
a-2 – Iperplasia correlata alla ciclosporina A
Utilizzato dal 1984 per prevenire le reazioni di rigetto nei trapianti di organi e in alcune malattie autoimmuni. Il tessuto connettivo gengivale subisce una crescita.
-3 – Iperplasia legata ai calcio antagonisti
In particolare la nifedipina (adalato R) è utilizzata nel trattamento dell’angina pectoris e dell’ipertensione.
b – Gengivite iperplastica della gravidanza (gengivite gravidica)
Legata al complesso ipofisi-ovaio fisiologico, l’iperplasia è marginale o papillare generalizzata.
La gomma è di colore rosso, di consistenza morbida, di aspetto liscio e lucido, con tendenza all’emorragia.
Compaiono nel terzo mese di gravidanza e regrediscono dopo il parto.
c – Ipertrofia gengivale legata a carenza di vitamina C: (Scorbuto)
d – Iperplasia gengivale idiopatica o fibromatosi gengivale L’iperplasia gengivale può essere considerevole, arrivando a coprire più o meno completamente le corone dei denti. La gomma è densa, soda e indolore.
Questo fenomeno può verificarsi prima della comparsa dei denti, a volte addirittura alla nascita, ostacolandone notevolmente l’eruzione. L’eziologia è sconosciuta. Colpisce più membri della stessa famiglia, si ipotizza una componente genetica
e – Epulide gengivale
Dal punto di vista clinico, l’epulide è una crescita gengivale iperplastica localizzata, che si manifesta sulla gengiva marginale o sui processi alveolari, soprattutto a livello del settore anteriore o molare. Si distinguono epulidi vascolari, epulidi fibrose ed epulidi a cellule giganti.
3- Cambiamento della consistenza superficiale:
La perdita di granulosità della superficie gengivale è un segno precursore della gengivite.
L’infiammazione cronica determina una superficie liscia, lucida o soda e nodulare.
La gengivite desquamativa cronica provoca la desquamazione della superficie gengivale.
4- Alterazioni del contorno gengivale:
Il contorno gengivale diventa più o meno irregolare a seconda dell’entità dell’infiammazione, e in particolare due sono i segni spesso legati a traumi occlusali che sono:
– Fessure di Stillmann: sono denudazioni radicolari a forma di apostrofo che si estendono dal margine gengivale in direzione apicale a distanze variabili.
– Festoni di MacCall: ipertrofia a forma di “salvagente” sulla gengiva marginale.
GENGIVOPATIE
5- Gengivite
Si tratta di un sanguinamento anomalo delle gengive che può essere spontaneo (durante la fonazione, la masticazione o di notte durante il sonno) oppure causato dallo spazzolamento e dal sondaggio del solco. La gengivite può avere gravità, durata e facilità con cui viene provocata. Il sanguinamento è il segno più ricorrente della gengivite infiammatoria.
VII- Alterazioni gengivali in corso di alcune sindromi generali:
Alcuni fattori generali modificano le possibilità di reazione dell’individuo:
– fattori ormonali: si osservano gengive rosso vivo che sanguinano al minimo contatto con aumento di volume in gravidanza (gengivite gravidica), puberale e menopausale.
– Gengivite nella leucemia: aumento di volume marginale o diffuso, localizzato o generalizzato, con tinta violacea, superficie lucida e forte tendenza all’emorragia.
– Carenza di vitamina C (scorbuto): questa carenza non è in grado di scatenare la gengivopatia, ma facilita l’azione degli agenti irritanti locali modificando le capacità di guarigione.
VIII- Principali quadri clinici delle gengivopatie acute e subacute :
Per diagnosticare la gengivite, bisogna prima cercare:
La lesione di base:
1- Eritema:
La gomma è morbida e di colore rosso intenso. L’eritema può essere localizzato o generalizzato. Il segno caratteristico di questa lesione è dato dal test della pressione digitale che provoca la scomparsa della colorazione e la sua ricomparsa dopo pochi istanti dalla cessazione della pressione (segno della fossetta).
2- Erosione: sono perdite di sostanze limitate all’epitelio.
3- Ulcerazione: sono perdite di sostanze che raggiungono la membrana basale. Il fondo della lesione è spesso costituito da uno “strato pseudomembranoso” scarsamente aderente.
4- Necrosi:
Parte del tessuto interessata dalla mortificazione. La rimozione del tessuto necrotico lascia una lesione irregolare, crateriforme, che sanguina al minimo tocco.
5- La vescicola: elevazione epidermica, grande quanto la capocchia di uno spillo, piena di un liquido trasparente.
6- La pustola: vescicola il cui contenuto è purulento.
7- La bolla: lifting epidermico con danno dello strato basale. Contiene un liquido e può raggiungere un diametro di 5 mm.
IX- Studio clinico di alcune gengiviti acute:
1- Caso di gengivite eritematosa: (la lesione elementare è l’eritema)
Si osserva un bordo rosso sul colletto dei denti accompagnato talvolta da edema iperplastico .
Segnali funzionali: discreti. Prurito, sanguinamento gengivale indotto.
2- Caso di gengivite ulcerosa: (la lesione elementare è l’ulcerazione.)
L’intera mucosa gengivale può essere interessata. Le papille sono decapitate, la gengiva è ricoperta da rivestimenti sanguinolenti che mascherano le ulcerazioni .
Segni funzionali: sono costanti e si associano a dolore gengivale spontaneo o causato dalla masticazione e/o da cibi piccanti. Si riscontra ipersalivazione, alito fetido e linfoadenopatia costante.
GENGIVOPATIE
3- Caso di gengivite necrotizzante acuta (gengivite necrotica ulcerativa): (Lesioni elementari: ulcerazione e necrosi): Si tratta di una perdita di sostanza crateriforme che sanguina al minimo contatto. Le lesioni: possono essere più o meno estese alla mucosa orale e la forma sarà più o meno grave
Segni funzionali: sono chiaramente caratterizzati da dolore spontaneo diffuso, resistente agli analgesici, masticazione dolorosa con alito fetido. L’adenopatia è la regola.
Segni generali: ipertermia, insonnia e astenia.
4 – Caso di gengivite virale (esempio: erpetica): (la lesione elementare è la vescicola): Si verifica più spesso nei bambini dopo una malattia infettiva (esempio di infezione erpetica primaria)
X- Conclusion
L’evoluzione della gengivite di origine locale è verso la guarigione mediante un semplice trattamento sintomatico, cioè mediante la soppressione della causa e l’istituzione di un’adeguata igiene orale.
In assenza di un trattamento completo, la gengivite trascurata recidiva e può complicarsi con la gengivostomatite o cronicizzarsi e trasformarsi in parodontite.
v GENGIVOPATIE
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.