Fratture occlusofacciali di Le Fort

Fratture occlusofacciali di Le Fort

I/ INTRODUZIONE  : Le fratture occlusofacciali di Le Fort hanno in comune la separazione del piatto palatino e della base cranica ad un’altezza variabile. Mobilizzano e muovono l’arcata dentaria mascellare, creando un disordine occlusale. Seguono classicamente la classificazione di Le Fort.

Tutte queste fratture attraversano cavità naturali del viso (fosse nasali, seni mascellari, cellule etmoidali) e devono quindi essere considerate fratture esposte.

A causa della violenza dell’urto che ha causato le fratture, in tutti questi pazienti si deve considerare almeno un trauma cranico lieve.

1. Frattura di Le Fort I

La frattura di Le Fort I stacca il piatto palatino dal resto della massa facciale tramite una linea di frattura orizzontale che passa a filo dell’orifizio piriforme, rompendo il setto nasale, le pareti laterali delle fosse nasali, le pareti anteriore e posteriore dei due seni mascellari e la base dei processi pterigoidei.

1. Fisiopatologia

Shock subnasale violento.

2. Clinic

• Impotenza funzionale: aspetto congelato, bocca semiaperta, dolore nella parte inferiore del viso esagerato nel tentativo di occlusione.
• Disturbo dell’articolazione dentale: contatti prematuri bilaterali dei molari e morso pseudo-aperto anteriore dovuto al rinculo e all’inclinazione verso il basso e all’indietro della placca palatale (fig. 4.48).
• Palpazione dolorosa della parte inferiore del vestibolo superiore.
• Livido a “ferro di cavallo” nella parte inferiore del vestibolo superiore.
• Epistassi indicativa di lesioni della mucosa delle cavità nasali e/o degli emoseni mascellari.
• Mobilità isolata dell’intero plateau palatale e dell’arcata dentaria superiore rispetto al resto della massa facciale, che scatena un dolore intenso.

Potrebbe essere associata una frattura sagittale mediana (disgiunzione mascellare) o una frattura paramediana, che potrebbe causare una ferita della fibromucosa palatina o un ematoma sottomucoso.

L’esame del resto del viso è normale.

3. Immagini standard radiografiche (Blondeau, Waters, massa facciale di profilo)

• Rottura dell’arrotondamento armonioso delle arcate zigomato-mascellari bilaterali.
• Emoseni mascellari bilaterali.
• Rinculo, inclinazione verso il basso e all’indietro del piatto palatino e frattura del processo pterigoideo di profilo.

Scansione assiale e ricostruzioni frontali
Spesso è necessario chiarire le lesioni.

4. Complicazioni
Complicanze precoci
Sono poche, a parte una possibile epistassi massiva.

Complicazioni tardive

• Sequele occlusali: in assenza di un trattamento ben eseguito, si può riscontrare una patologia sequelale dell’occlusione dentale.
• Sequele amnesiche dovute al trauma cranico associato.

5. Principi terapeutici 

• Profilassi antibiotica (frattura esposta).
• In anestesia generale.
• Riduzione della frattura basata sul ripristino dell’occlusione dentale preesistente e tenendo conto di una possibile frattura sagittale associata che tende ad allargare l’arcata dentaria in senso trasversale.
• Contenimento in posizione ridotta mediante osteosintesi (viti e miniplacche) o, in mancanza, eseguendo un blocco maxillo-mandibolare associato a sospensione perizigomatica o frontale per sei settimane.

2. Frattura di Le Fort II

La frattura di Le Fort II stacca nettamente il piatto palatino e la piramide nasale dal resto della massa facciale. La linea di frattura passa più o meno simmetricamente attraverso le ossa nasali o la giunzione fronto-nasale, i processi frontali delle mascelle, la parete mediale e il pavimento di entrambe le orbite, i margini infraorbitari, le pareti anteriore e posteriore dei seni mascellari, gli archi zigomato-mascellari e i processi pterigoidei posteriormente. Le due ossa zigomatiche rimangono al loro posto.

Frontalmente si produce una frattura piramidale con base palatale e vertice glabellare.

1. Fisiopatologia

La stessa della frattura precedente.

2. Clinic 

• Cancellazione della radice del naso incastonata tra le due orbite.
• Disturbo dell’occlusione dentale: identico alla frattura di Le Fort I (contatti prematuri bilaterali dei molari) e legato alla recessione e all’inclinazione dell’arcata dentaria mascellare.
• Ecchimosi periorbitale negli occhiali, che indica la diffusione di ematomi da frattura (cellule etmoidali e ossa nasali) negli spazi cellulo-dipi orbitali.
• Enfisema sottocutaneo periorbitario che indica la presenza di aria nelle orbite (pneumorbite) in relazione a fratture delle pareti orbitarie (pavimento e parete mediale).
• Epistassi dovuta al coinvolgimento della piramide nasale.
• Palpazione di un “gradino” a livello dei bordi infraorbitari.
• Palpazione dolorosa delle sedi di frattura: radice del naso, bordi infraorbitari, archi zigomato-mascellari.
• Mobilità dell’intero palato, dell’arcata dentaria mascellare e della piramide nasale separate dal resto del viso. Gli zigomi sono stabili.
• Ipoestesia nel territorio dei nervi infraorbitari (V2), la linea di frattura passa più spesso vicino ai forami infraorbitari. 
• Possibile diplopia dovuta a lesioni dei muscoli estrinseci degli occhi (retto mediale, obliquo inferiore, obliquo superiore, retto inferiore). 
• Lacrimazione dovuta a danni alle pareti del sacco lacrimale. 
• Disturbi visivi correlati a possibile contusione associata dei bulbi oculari o danno al nervo ottico per compressione intraorbitaria (edema, ematoma) o contusione a livello del canale ottico (irradiazione di fratture del pavimento dell’orbita a livello dell’apice del cono orbitario). 
• Possibilità di rinorrea cerebrospinale in caso di irradiazione della frattura orizzontale della radice del naso a livello anteriore della base cranica. 
• Possibilità di anosmia legata all’irradiazione della frattura alla lamina cribrosa dell’etmoide.

3. Radiografia

Le immagini standard vengono sistematicamente integrate da una scansione craniofacciale. Questo esame permette di precisare la localizzazione delle linee di frattura, in particolare in relazione alle strutture etmoidali (labirinti, lamina cribrosa).

4. Principi terapeutici 

• Profilassi antibiotica (frattura esposta, rischio di meningite in caso di frattura della base cranica).
• Trattamento dell’epistassi.
• In anestesia generale e dopo la scomparsa dell’edema.
• Riduzione della frattura basata sul ripristino dell’occlusione dentale preesistente.
• Contenimento in posizione ridotta mediante osteosintesi (viti e miniplacche) o, in mancanza, eseguendo un blocco maxillo-mandibolare associato a sospensione perizigomatica o frontale per sei settimane.
• Possibile riparazione delle fratture delle pareti mediale e inferiore delle orbite.

Fratture occlusofacciali di Le Fort

3. Frattura di Le Fort III

separa l’intera massa facciale (mascella, ossa zigomatiche, regione nasale) dalla base del cranio. La linea di frattura è orizzontale, passa lungo la linea mediana a livello della giunzione frontonasale o delle ossa nasali (come nella frattura di Le Fort II), quindi lateralmente attraverso i processi frontali delle mascelle, le pareti mediale e poi laterale di entrambe le orbite, fratturando il pavimento dell’orbita a qualsiasi livello, i processi frontale e poi temporale delle ossa zigomatiche e terminando posteriormente a livello dei processi pterigoidei.

Nella pratica, questo tipo di frattura è spesso associato ad altre fratture: laterofacciale bilaterale, centrofacciale, occlusofacciale tipo Le Fort I o II, frattura(e) mandibolare(i), frattura(e) alveolodentale(i).

L’associazione di una frattura occlusofacciale complessa con una o più fratture mandibolari costituisce una frattura panfacciale. 

Fisiopatologia

Shock facciale violento.

Clinico 

• Viso infossato con edema globale ed ecchimosi multiple che conferiscono una facies “a luna”.
• Crollo della piramide nasale.
• Mobilità dell’intero viso rispetto al cranio, comprese le ossa zigomatiche. Nella bocca, la mobilizzazione è difficoltosa a causa dei frequenti incastri ossei nei siti di frattura.
• Epistassi o addirittura stomatorragia dovute a danni alla piramide nasale. Questa emorragia può essere grave.
• Disturbo dell’articolazione dentale identico alle fratture di Le Fort I e II.
• Dolore intenso alla palpazione e alla mobilizzazione dei focolai di frattura: radice del naso, suture frontozigomatiche, processi temporali.
• La rinorrea cerebrospinale è comune a causa delle fratture associate alla base cranica.
• Alcuni segni descritti nella frattura di Le Fort II (ecchimosi periorbitale ed enfisema, possibile diplopia, lacrimazione, disturbi dell’acuità visiva, anosmia) possono essere riscontrati anche nelle fratture di Le Fort III.

• Raggi X
• Le incidenze standard vengono sistematicamente integrate (o addirittura sostituite) da un esame tomografico computerizzato in sezioni assiali con ricostruzioni frontali e sagittali, allo scopo di esplorare le lesioni orbitali e intraorbitarie e la base del cranio. Questo esame è essenziale anche per la diagnosi di eventuali lesioni cerebrali associate.
  
  Complicanze
  
  Oltre alle sequele sensoriali nel territorio V2, sono possibili le stesse complicazioni descritte nelle fratture di Le Fort II, con una frequenza molto particolare di rischi di meningite (frequenza di fratture irradiate a livello anteriore della base cranica) e di sequele neurologiche e sensoriali dovute all’intensità dello shock iniziale.
  
  Principi terapeutici
  
  Sono identici a quelli delle fratture di Le Fort II, tranne per il fatto che, se si inizia un trattamento ortopedico, la sospensione deve essere effettuata a livello frontale, unica struttura intatta in questo tipo di frattura.

Fratture occlusofacciali di Le Fort

Bibliografia  :

1. BEZIAT JL, CRESSEAUX P.: Fratture della massa facciale, diagnosi. Rev Prat., 1994,44, 817-824 p.
2. DINGMAN RO, NATVIG P: Chirurgia delle fratture facciali. WB Saunders: Filadelfia 1964: 142 145.
3. DUHAMEL P, GIRAUD O, DENHEZ F et al. : Esame di un paziente con trauma facciale. Encycl Med Chir., Stomatologia, 22-068-A-05, 2002, 24 p.
4. PHARABOZ C.: Trauma facciale [online].
5.  REVOL M, SERVO JM. : Traumatologia maxillo-facciale. In: Manuale di chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica. Parigi: Pradel, 1993, p. Italiano:

Fratture occlusofacciali di Le Fort

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