Fratture mandibolari.
I/ Introduzione: Le fratture mandibolari caratterizzate dalla rottura della continuità dell’osso mandibolare occupano un posto importante nei casi di traumi maxillo-facciali sempre più frequenti. Colpiscono generalmente soggetti giovani di sesso maschile, il più delle volte vittime di incidenti stradali o di risse.
II/ Anatomia : La mandibola è un osso di origine membranosa, mobile, impari e mediano. È un osso lungo e piatto, curvato sul piano per formare la sinfisi mentale e sul campo per formare gli angoli. Queste pieghe costituiscono aree di debolezza.
La vascolarizzazione mandibolare è di tipo terminale, dipendente dall’arteria alveolare inferiore. A questo si aggiunge il contributo del periostio. L’innervazione è fornita dal nervo alveolare inferiore, ramo terminale del nervo mandibolare, terzo ramo del nervo trigemino (V3), che decorre nel canale mandibolare, all’interno dell’osso spugnoso.
La mandibola si articola con la base del cranio tramite le due articolazioni temporo-mandibolari, ma anche con la massa facciale tramite l’articolazione dentale. La testa del condilo mandibolare, di forma ovoidale appiattita in avanti e indietro, è sostenuta da un collo ristretto che costituisce una zona di debolezza che cede più facilmente ai traumi, proteggendo così la base del cranio. Sottoponendosi alle costrizioni meccaniche imposte dalle forze masticatorie, reagisce come una pseudoartrosi fisiologica con reazioni di riassorbimento e di apposizione periostale.
I movimenti fondamentali eseguiti dalla mandibola sono: elevazione, abbassamento, propulsione, retropulsione e diduzione. Sono coinvolti due gruppi di muscoli:
- gli elevatori formati dai muscoli massetere, temporale e pterigoideo mediale; muscoli più potenti dell’apparato masticatorio, sono inseriti nella parte posteriore della mandibola, sul ramo, la proteggono dagli urti diretti ed esercitano forze considerevoli sulle strutture ossee e dentarie posteriori;
- i depressori, che sono i muscoli genioioideo, miloioideo e digastrico; muscoli più fragili, si inseriscono nella parte anteriore dell’arco mandibolare; tendono ad aprire questo arco sul suo bordo superiore quando è fratturato.
III/ Fattori che favoriscono il trauma mandibolare
- Fattori anatomo-patologici: La mandibola presenta zone di debolezza e zone di resistenza. Le zone di debolezza sono rappresentate da: la regione degli incisivi, la regione dei premolari, la regione degli angoli, il collo mandibolare. D’altro canto, abbiamo una resistenza proveniente dalla regione molare.
- Fattori istopatologici:
- Consistenza e architettura ossea:
- Osso compatto: la mandibola ne contiene una porzione molto ampia. Questo osso molto duro e resistente alla compressione risponde meno bene alla flessione, in particolare nelle aree curvate. Questa caratteristica è molto importante per le conseguenze di un colpo.
- Denti del giudizio: i denti inclusi o inclusi indeboliscono le ossa mascellari e mandibolari.
- Altri fattori :
- Età e sesso del soggetto: la maggior parte delle fratture mandibolari si verifica negli uomini di età compresa tra 20 e 30 anni.
- La pratica di alcuni sport: pugilato, calcio, ecc.
- Alcune dismorfosi dento-mascellari: una persona con prognatismo mandibolare o retrognatismo mascellare sarà maggiormente esposta al rischio di fratture mandibolari.
IV/Fisiopatologia
1. Il meccanismo delle fratture : Il meccanismo può essere diretto o indiretto.
– Meccanismo diretto: la frattura si trova nel punto dell’impatto.
– Meccanismo indiretto: la linea di frattura si trova a distanza dal punto di impatto. Le fratture condilari sono quelle più comuni in questo meccanismo.
2. Spostamenti: gli spostamenti riscontrati nei casi di fratture mandibolari sono funzione della forza e dell’orientamento dell’impatto, della linea di frattura, dell’articolazione dentale e soprattutto dell’azione concomitante delle forze muscolari sui frammenti fratturati. Esistono diversi tipi di movimento:
– Movimenti o spostamenti laterali,
- Angoli,
- Rotazioni assiali,
- Accorciamenti per sovrapposizione,
V/ Eziologie delle fratture mandibolari
– Incidenti stradali
– Incidenti sul lavoro
– Incidenti sportivi
– Trauma balistico
– Fratture causate da animali (calci di “zoccoli”)
– Fratture patologiche: osteite post-radiazioni, osteomielite, osteochemionecrosi, cisti e tumori che si sviluppano a spese dell’osso mandibolare, osteoporosi, ecc.
Fratture mandibolari.
V/ Classificazione delle fratture
- Classificazione secondo le forme anatomo-cliniche
- Fratture sinfisarie e parasinfisarie :
- Si tratta di fratture che si estendono da canino a canino. Si verificano più spesso dopo un impatto diretto sul mento, talvolta accompagnato da una frattura condilare. Ma possono verificarsi anche in caso di impatto laterale contro rami orizzontali o angoli. Queste fratture possono essere mediane, paramediane, verticali, oblique o lambdoidee.
- clinico
– Dolore
– gonfiore doloroso del genitale inferiore
– disturbi del linguaggio
– disturbi sensoriali
– associazione molto frequente di frattura condilare controlaterale
2- Fratture della regione del ramo orizzontale:
- Si tratta di fratture localizzate nella regione dei premolari e dei molari. Si verificano durante impatti diretti e indiretti. Di solito si osserva una frattura del condilo controlaterale. Queste fratture presentano nella maggior parte dei casi degli spostamenti. In caso di sovrapposizione significativa, il nervo dentale inferiore potrebbe essere reciso.
- Clinico
- Senza spostamento: diagnosticato radiologicamente,
- Con spostamento: notiamo sia
Una sovrapposizione: e/o deviazione del punto interincisale sul lato fratturato.
Una discrepanza: morso aperto anteriore, contatto prematuro dei molari.
Un’angolazione: versione lingo o vestibolare degli incisivi e dei molari
3- Fratture dell’angolo mandibolare :
- Si tratta di fratture causate da un urto violento. Si verificano durante un impatto laterale, ma anche durante un impatto violento sul mento. La presenza di un dente del giudizio incluso raddoppia la possibilità di avere una linea di frattura.
- Clinico
La pressione anteroposteriore sul mento provoca dolore nel sito della frattura.
Trisma molto stretto.
Deviazione del punto interincisivo e del mento verso il fuoco fratturato
4- Fratture del ramo ascendente :
- In questo caso si parla di fratture chiuse. Sono rari e generalmente non c’è movimento perché si tratta di una regione protetta da una fascia muscolare importante.
- Clinico
trisma
dolore alla palpazione.
disturbo dell’articolazione dovuto all’accorciamento del midollo osseo
5-Fratture coronoidee: sono rare e spesso non riconosciute. La diagnosi può essere effettuata mediante radiografia panoramica e analisi della mascella inferiore.
- La linea di frattura è generalmente localizzata alla base della cavità coronale.
- Clinico
Il movimento di apertura e chiusura della cavità orale è dolorosoDolore alla palpazione nella parte inferiore del vestibolo
6- Fratture della regione condilare
Possono essere:
- intra-articolare: condilare o capitello
- extra-articolare: sottocondiloideo alto o basso.
- capitali: sono dovute il più delle volte a uno shock verticale. L’intera parte superiore della testa del condilo è fratturata. A volte può verificarsi la rottura della testa del condilo. Il quadro clinico è caratterizzato da una palpazione dolorosa dell’articolazione. L’otorragia può essere causata dalla frattura della parete anteriore del condotto uditivo esterno.
- Fratture sottocondilari alte: sono extraarticolari e si verificano durante un impatto sul mento o a causa di un impatto laterale che frattura il collo del condilo.
La linea di frattura inizia dal collo
Stessi sintomi della frattura sottocondiloidea bassa
Disturbo dell’articolazione
Accorciamento del lato sano
- Fratture sottocondilari basse: sono fratture extraarticolari e passano alla base del collo.
La linea di frattura inizia dall’incisura sigmoidea
Ecchimosi pre-tragica
Limitazione dell’apertura della bocca
Nessun disturbo dell’articolazione
- Frattura comminuta del condilo
- Classificazione per terreno
- Nell’edentulia totale: La mandibola del soggetto anziano è caratterizzata dalla
frequenza di edentulia e osteoporosi che portano al riassorbimento dell’osso alveolare e alla fragilità ossea
- Frattura della mandibola nei bambini: la mandibola è relativamente meno voluminosa e più arretrata rispetto allo scheletro craniofacciale. La sua maggiore elasticità spiega le fratture del “legno verde”. La presenza di germi nei denti permanenti indebolisce la mandibola
VI/ Studio clinico
1. Esame clinico
- Visita medica del paziente traumatizzato: la prima cosa da fare in presenza di un paziente traumatizzato è valutare le emergenze. Per fare questo, hai bisogno di:
- Assicurarsi che le vie aeree siano libere:
- Rimuovendo il sangue, i coaguli;
- Rimuovendo dalla cavità orale i denti avulsi, i corpi estranei, le protesi dentarie;
- Evitando la ptosi della lingua;
- Controllo dell’emorragia:
- Le ferite della pelle e delle mucose vengono pulite con cura
- e emostasi
- Attenzione al pneumotorace:
- Interrogare la persona ferita e coloro che le stanno intorno: questo ci permette di chiarire:
- Le circostanze e l’ora dell’incidente,
- Il meccanismo del trauma,
- L’età e il sesso della persona ferita,
- Il background della persona ferita,
- Le sue condizioni generali,
- Eventuali allergie,
- Trattamenti attuali,
- Lo stato della vaccinazione contro il tetano.
- Esame eso-orale:
- Ispezione Permette di mostrare:
- Condizioni della pelle: erosioni, ematomi, ferite cutanee, perdita di sostanze. Possibile deformazione della massa facciale. Flussi di fluidi (sangue, saliva, liquido cerebrospinale, ecc.)
- Impotenza funzionale: limitazione dell’apertura della bocca.
- Palpazione: Deve essere bilaterale e comparativa. Permette:
- Per valutare l’integrità o meno dei rilievi ossei (arco mandibolare, archi zigomatici, mascellari, ossatura orbitaria).
– Ricercare punti dolenti e zone di ipoestesia cutanea.
- Controllo della sensibilità nel territorio del nervo trigemino.
Per verificare la normale mobilità dei condili, posizionare i mignoli nel condotto uditivo esterno (EAC).
- Esame endo-orale: consente:
- Ricerca di ferite ed ematomi
- Esame dei denti: perdita di denti, fratture, stato dei denti rimanenti, presenza di protesi.
- Esame dell’articolazione dentaria: morsi aperti anteriori o laterali, diastemi anomali, contatti prematuri, ecc.
- Cerca fratture e lussazioni dentali.
- Valutazione della mobilità, dello spostamento o della deformazione dei frammenti.
NB/ Verificare la vitalità della polpa dei denti situati su entrambi i lati del sito di frattura mediante test termici o elettrici ?????
Fratture mandibolari.
VII/ Valutazione radiologica: integra l’esame clinico e consente di escludere o confermare lesioni ossee diagnosticate clinicamente. A seconda del tipo di frattura sospettata si utilizzano incidenze diverse, che vanno dalla radiografia retroalveolare alla TC.
- Radiografia retro-alveolare: consente di individuare lesioni alveolo-dentali (fratture coronarie, radicolari e alveolari). Permette quindi un’analisi più dettagliata del legamento alveolo-dentale.
- Ortopantomogramma o radiografia panoramica: esame per la definizione delle immagini maxillo-facciali. Si tratta di un’immagine standard nell’imaging maxillo-facciale per la rilevazione delle fratture mandibolari.
- Incidenza Low Face: Permette lo studio della regione condilare, del ramo ascendente, degli angoli mandibolari, della parte posteriore del ramo orizzontale e della sinfisi mandibolare.
- Incidenza di Blondeau: consente la visualizzazione dell’arco mandibolare e delle corone. Questa è l’incidenza di base nei traumi maxillo-facciali.
- Incidenza del paracadute mascellare: consente di studiare in proiezione laterale il ramo orizzontale, gli angoli mandibolari, i rami ascendenti e il condilo.
- Incidenza di Schüller: consente la visualizzazione della regione condilare.
- Incidenza di Hirtz: consente la diagnosi delle fratture zigomatiche.
- Tomografia: a bocca aperta e a bocca chiusa, permette di evidenziare l’articolazione temporo-mandibolare.
- TC Scan: il cliché ideale
VIII/Complicanze delle fratture mandibolari
1. Complicazioni immediate
– Ostruzione delle vie aerodigestive superiori da glossoptosi.
- Ematoma da ferita dei vasi facciali.
- Complicanze vascolari dovute a dissezioni arteriose
- sanguinamento da lacerazione arteriosa o lesione vascolare
2. Complicanze secondarie :
– Infezione nei focolai dentali: cellulite, osteite
– Ritardo di consolidamento e pseudoartrosi.
– Nevralgia o anestesia labiomentoniera secondaria a lesione del nervo dentale inferiore.
3. Complicazioni tardive
– Calli viziosi,
– Disturbi occlusali in caso di fratture mal ridotte.
– Anchesi temporomandibolare.
Fratture mandibolari.
IX./Trattamento delle fratture mandibolari
.1. Finalità del trattamento
– Ripristino dell’articolazione dentale, supporto dell’occlusione,
– Perfetta riduzione anatomica del/i sito/i di frattura,
– Garantire il libero gioco mandibolare.
Fratture mandibolari.
2. Principi del trattamento
– Ripristino della funzione masticatoria,
– Riabilitazione del gioco mandibolare in caso di fratture articolari.
3. Mezzi terapeutici
- Trattamento medico:
- Nei casi di fratture mandibolari la terapia antibiotica è sistematica. I beta-lattamici restano gli antibiotici preferiti.
- In caso di edema associato sono stati prescritti farmaci antinfiammatori.
- Viene prescritto un analgesico al bisogno in combinazione con una dieta liquida ricca di proteine.
- L’igiene orale mediante spazzolatura, collutori ed estrazione delle radici residue è un prerequisito essenziale.
- vaccinazione antitetanica nel paziente.
- Trattamento ortopedico: le tecniche di riduzione chiusa e di blocco mandibolare sono varie. Il più utilizzato
- Legature ad edera: vengono realizzate tra due denti adiacenti che sono solidi. Si crea un anello piegando il filo su uno strumento liscio di 2-3 mm di diametro e si realizzano una o due torsioni. Successivamente, le due testine vengono introdotte dall’esterno nello spazio interdentale scelto, quindi vengono riportate separatamente nel vestibolo e uno dei fili viene fatto passare dietro l’anello, preferibilmente, oppure nella torsione.
- Archi: sono archi metallici fissati a ciascuna arcata dentaria mediante legature con filo di acciaio spesso 0,3 o 0,4 mm. Possono avere sezione piatta, rotonda, ovale o semicircolare. esempio: L’arco Duclos
- Apparecchi ortodontici: nella dentizione mista, i blocchi possono essere ottenuti da “attacchi” incollati alle facce vestibolari di determinati denti.
- Trattamento chirurgico: riduzione aperta con l’uso di fissatori interni (osteosintesi)
X/Indicazioni: Le indicazioni dipendono dal tipo di frattura
- Fratture sinfisarie :
- Le fratture non scomposte vengono trattate mediante blocco intermascellare con archi mandibolari o legature Ivy. Il blocco intermascellare viene mantenuto per 45 giorni.
- In caso di fratture scomposte, riduzione e blocco intermascellare con archi mandibolari o osteosintesi.
2. Fratture del ramo orizzontale :
- Il trattamento consiste nell’effettuare un blocco intermascellare mediante archi e legature, che verrà mantenuto per 45 giorni. In caso di spostamenti significativi è possibile effettuare l’osteosintesi con fili di acciaio o placche avvitate.
- Nei bambini l’osteosintesi è controindicata a causa della presenza di germi dentali.
- Nei pazienti edentuli è possibile effettuare l’osteosintesi.
3. Fratture dell’angolo mandibolare : in genere, il trattamento consiste nel blocco intermascellare o nell’osteosintesi con fili di acciaio o con una mini placca avvitata. Il blocco intermascellare può essere associato all’osteosintesi. È possibile astenersi da qualsiasi terapia in caso di non spostamento
4. Fratture del ramo ascendente: lo spostamento in questa regione è molto raro. Le fratture non scomposte vengono trattate con un blocco intermascellare per 45 giorni. Le fratture dislocate, invece, possono essere trattate mediante osteosintesi con fili di acciaio associati a blocco intermascellare per 2 o 3 settimane oppure mediante osteosintesi con placca avvitata.
5. Fratture condilari: il trattamento delle fratture della regione condilare dipende dalla posizione della frattura.
– Le fratture articolari (capitali e condilari) richiedono un blocco intermascellare di breve durata (circa 10 giorni) associato a trazione elastica o all’uso di cunei molari per facilitare la riduzione dell’accorciamento.
In secondo luogo, realizziamo una mobilitazione che mira al recupero della funzione
articolare.
– Il trattamento delle fratture extraarticolari (sottocondiloidee superiore ed inferiore) è identico a quello delle fratture del ramo ascendente. È necessario associare il più presto possibile la ginnastica mandibolare.
6. Fratture della cavità coronale: in assenza di spostamento o disordine occlusale, può essere sufficiente una terapia farmacologica a base di analgesici e antinfiammatori associata a fisioterapia. In caso di disturbo occlusale si esegue un blocco intermascellare di 15 giorni.
7. Fratture condilari associate a frattura dell’arco mandibolare: il trattamento è condizionato dalla frattura condilare. Alcuni autori raccomandano l’osteosintesi della frattura dell’arco mandibolare, che consente una mobilizzazione precoce dell’articolazione.
Fratture mandibolari.
Bibliografia
- Dia, M. Fratture della mandibola. Circa 54 osservazioni raccolte presso il reparto di Stomatologia dell’Ospedale Universitario Aristide le Dantec di Dakar. Tesi. Chirurgo. Dentale. Dakar. 1999.
- Rocton S. Fratture mandibolari: epidemiologia, gestione terapeutica e complicazioni di una serie di 563 casi. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:3-12.
- Frison L., Larbi A., Abida S., Goudot P., Yachouh J. Fratture della mandibola. EMC (Elsevier Masson SAS, Parigi), Medicina orale, 28-500-V-10, 2011.
Fratture mandibolari.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.