FRATTURE MANDIBOLARI
1. INTRODUZIONE:
Le fratture della mandibola occupano un posto importante nella nostra pratica quotidiana a causa della loro frequenza.
La posizione bassa e sporgente dello scheletro facciale gli fa assumere il ruolo di un vero e proprio paraurti.
Le fratture mandibolari hanno un impatto variabile sulle funzioni e sull’estetica del viso, a seconda della loro posizione.
Il trattamento mira a ripristinare il più possibile questi due elementi.
2. DEFINIZIONI:
Frattura: è un’interruzione improvvisa e accidentale della continuità di un osso.
Frattura esposta: una frattura si dice esposta quando è presente una breccia mucosa o cutanea, che mette in comunicazione la sede della frattura con l’ambiente esterno (sono considerate fratture esposte le fratture dei settori dentati).
Frattura chiusa: una frattura si dice chiusa quando non esiste questa rottura.
Frattura totale: interessa tutto lo spessore del corpo osseo.
Frattura parziale: interessa solo una parte del corpo dell’osso.
Frattura unifocale. messa a fuoco singola
Frattura multifocale: con focolai multipli.
3. EZIOLOGIE:
Diverse eziologie sono implicate nelle fratture facciali:
- Traumatico:
- AVP
- Incidente sul lavoro o sportivo
- Violenza (risse – aggressioni)
- Le cascate.
- Iatrogeno:
- Estrazione di DDS, o canino incluso
- Escissione di cisti di grandi dimensioni
- Cause predisponenti:
- Fattori patologici: osteite, tumore maligno, cisti di grandi dimensioni, irradiazione, osteopatia.
- Aree di debolezza: collo del condilo, angolo attraverso l’asse del DDS, asse del canino, presenza di germi dentali.
5-Eziopatogenesi:
- L’osso mandibolare può fratturarsi sotto l’influenza di:
Da urto diretto: la frattura si verifica nel punto di impatto del trauma.
Da urto indiretto: la frattura avviene a distanza dal punto d’impatto, generalmente a livello delle zone di minor resistenza.
FRATTURE MANDIBOLARI
Gli spostamenti delle fratture dipendono da:
*energia d’urto
*la direzione dello shock
*numero e direzione delle linee di frattura
*l’azione dei muscoli masticatori
*l’assenza o la presenza di denti
Esistono diversi tipi di movimento:
- Offset (piano verticale): nel gradino della scala,
- La sovrapposizione o la separazione (piano orizzontale) determina un accorciamento dell’arco mandibolare, con deviazione del punto interincisivo sul lato fratturato.
- Angolazione (piano frontale): determina una plicatura dell’arco mandibolare a livello del focolaio di frattura.
- Torsione (piano frontale):
“In realtà, dal punto di vista clinico è la combinazione di tutti e tre i tipi di spostamento.”
6- APPROCCIO DIAGNOSTICO:
1. Sollevare l’emergenza:
valutare le funzioni vitali al fine di prevenire e trattare le emergenze che potrebbero compromettere la vita del paziente.
– liberare il tratto aerodigestivo superiore da qualsiasi cosa possa ostruirlo
(sangue, detriti alimentari, denti o protesi)
– posizionare la persona ferita in posizione laterale di sicurezza (PLS), mantenendo la rigidità cervicale, in caso di dubbi su una lesione cervicale.
-Se necessario utilizzare:
- Cannula di Mayo o di Guédel;
- trazione sulla lingua;
- intubazione oro- o nasotracheale;
- tracheotomia se necessario;
-arrestare l’emorragia (riduzione della frattura, legatura vascolare, sutura della ferita, tamponamento nasale);
“Queste azioni intraprese sulla scena dell’incidente devono essere continuate durante il trasporto sanitario (SAMU), dopodiché il pronto soccorso dell’ospedale subentra sotto la responsabilità di un chirurgo e di un anestesista-rianimatore.”
2. Esame clinico vero e proprio:
Si basa sull’esame eso-buccale ed endo-buccale, ma inizia, come ogni esame clinico, con l’anamnesi.
In caso di diagnosi clinica o di sospetta frattura, l’esame clinico viene sistematicamente integrato da una valutazione radiologica.
2.1. Domanda:
– specificare le circostanze dell’incidente: ora, punto dell’impatto, ecc.
-età, condizioni generali, trattamenti
-nozione di perdita di coscienza
– segni funzionali: dolore, difficoltà a chiudere la bocca, difficoltà respiratorie, problemi agli occhi, ecc.
2.2 ispezione:
Spesso reso difficile dal gonfiore e dal dolore. La presenza di una frattura può essere sospettata già dalla vista di:
-livido o ferita sulla pelle
-spacco
-asimmetria facciale
-disturbi dell’articolazione dentale
-ferite delle mucose o lesioni dentali
2.3 Palpazione:
ricerca di un punto dolente o di una irregolarità ossea
Segni diretti di frattura:
*come gli spostamenti ossei,
*mobilità dei frammenti,
*punti dolorosi elettivi nel punto di appoggio o a distanza
*discontinuità di un bordo osseo con percezione di “gradino”.
– ricerca di disgiunzione craniofacciale, con mobilità anomala della mascella superiore rispetto agli zigomi o alla fronte.
– L’integrità, la mobilità e la vitalità di ogni dente devono essere sistematicamente ricercate e annotate.
2.3. Revisione regionale:
Esame della vista.
Visita otorinolaringoiatrica.
Esame neurologico.
Questa valutazione clinica deve essere integrata da una valutazione radiologica.
3. Esami radiologici:
Essenziali e complementari, confermano o confutano la valutazione clinica.
Cercano altre possibili lesioni associate che potrebbero essere sfuggite durante la valutazione iniziale delle lesioni.
Innanzitutto chiediamo :
Una radiografia panoramica:
Questa è un’immagine di riferimento nella valutazione delle lesioni mandibolari. L’immagine ottenuta consente l’analisi dell’architettura ossea mandibolare e delle porzioni dentate.
Riprese standard:
-profilo rigoroso
-Incidenza di Blondeau
-Incidenza di Hirtz
-possibilmente immagini retroalveolari
o scatti occlusali
Tomografia computerizzata:
La tomografia computerizzata occupa attualmente un posto di rilievo nella valutazione dei traumi dento-maxillo-facciali e cranio-facciali.
È indicato come trattamento di prima linea nel contesto dei politraumi, consentendo, con un unico esame, di effettuare una valutazione completa delle lesioni in un paziente non facilmente mobilizzabile.
Attualmente la TC consente un’acquisizione delle immagini molto rapida con ricostruzioni multiplanari. La qualità della valutazione radiologica in tomografia computerizzata consente di ottenere immagini fedeli alla realtà anche nelle ricostruzioni tridimensionali.
Scattare fotografie e impronte dentali:
*L’esecuzione di fotografie pre e post-operatorie con diverse incidenze, frontale, di profilo, dall’alto, di tre quarti, a bocca aperta e a bocca chiusa, completa i dati dell’esame clinico e fornisce dati di riferimento utili per la gestione terapeutica e medico-legale.
*La creazione di modelli di studio in gesso delle arcate dentarie nelle diverse fasi del trattamento. Tuttavia, la presa delle impronte può risultare difficoltosa nei pazienti con traumi facciali, a causa dell’estensione delle lesioni e del dolore che provocano, nonché della possibile presenza di edema e trisma.
7. STUDIO CLINICO:
A- fratture parziali
A.1- Fratture del bordo alveolare:
Spesso è un bambino ad essere caduto. Il paziente presenta una ferita sul labbro inferiore che provoca sanguinamento.
L’esame intraorale rivela:
-frattura con spostamento
– il gruppo degli incisivi o degli incisivi-canini è generalmente proiettato verso l’interno
-piaghe gengivali
-possiamo avere emorragie
– è soprattutto la palpazione che permette di confermare i limiti della frattura e di fare la diagnosi (regione fratturata presa tra pollice e indice) + radiografia
A. 2- Frattura del processo coronoideo:
La linea di frattura si trova solitamente alla base della corona.
Spesso a causa di traumi laterali
La clinica è contrassegnata da:
*dolore durante l’apertura e la chiusura
*trisma lieve
*deviazione laterale
*l’indice introdotto nella cavità orale in fondo al vestibolo provoca dolore a livello dell’arteria coronaria
Questa frattura è spesso associata a fratture dell’arco sottocondiloideo o zigomatico.
B – Fratture totali:
Italiano: B.1. Fratture unifocali totali:
a- Fratture della regione dentata:
a.1- Fratture sinfisarie e parasinfisarie:
di solito è dovuto a un impatto violento diretto sul mento, a volte è un impatto laterale.
Per definizione, si trovano tra le facce distali dei canini. La linea di frattura è variabile, mediana, paramediana, obliqua o verticale, con localizzazione preferenziale lungo una radice dentaria e più specificatamente lungo il canino, a causa della rarefazione dell’osso a questo livello.
La linea di frattura può essere verticale, obliqua o lambda
– Il movimento:
Nel caso di una linea mediana: in genere lo spostamento è poco significativo, o addirittura nullo, a causa dell’equilibrio delle forze muscolari.
Nel caso di un tratto paramediano: generalmente si verifica uno spostamento e una lingoversione di un frammento rispetto all’altro.
-Clinica:
Senza spostamento: la diagnosi clinica è difficile, può esserci una lacerazione della mucosa gengivale, i segni funzionali sono discreti.
Con spostamento: i segni funzionali sono importanti.
La palpazione rivela un’irregolarità del bordo basilare.
FRATTURE MANDIBOLARI
a.2. Fratture dei rami orizzontali:
Causati da un impatto diretto nel punto di applicazione, si trovano tra la faccia mesiale del primo premolare e la faccia distale del secondo molare.
La stabilità della frattura è condizionata dall’orientamento della linea di frattura:
- Clinico:
-spazio incisivo
-deviazione laterale del punto interincisale sul lato fratturato
-Occlusione in 2 stadi con contatto prematuro del molare sul lato fratturato
– segno frequente di Vincent
-alla palpazione: salto doloroso del margine basilare nel punto di frattura.
a.3. Fratture dell’angolo mandibolare:
La regione è limitata posteriormente dalla linea orizzontale del trigono retromolare e anteriormente dalla faccia distale del secondo molare. La presenza di un dente del giudizio incluso è un fattore che favorisce il verificarsi di questo tipo di frattura.
Il colpo tende ad avere una direzione obliqua verso il basso e all’indietro e il più delle volte è dovuto a un impatto diretto o indiretto sul mento.
Lo spostamento è minimo, quando esiste è meno evidente rispetto alle fratture precedenti.
Clinica:
- senza spostamento: deformazione facciale dovuta ad edema angolare, dolore e trisma attirano l’attenzione.
– con spostamento si manifesta generalmente con uno spostamento del punto interincisivo sul lato fratturato e uno spazio posteriore controlaterale.
È comune la lesione del nervo dentale inferiore.
b- Fratture della regione non dentata:
1. il numero di serie è 1. Fratture del ramo ascendente:
Riguardano la regione che si estende dall’angolo mandibolare fino ai processi condilari e coronali.
– Spostare :
- linea orizzontale: non c’è spostamento importante se esiste, a volte c’è un accorciamento del ramo ascendente per sovrapposizione dei 2 frammenti (superiore e inferiore)
- – linea verticale: dall’incisura sigmoidea all’angolo, lo spostamento è generalmente minimo.
2. la parte superiore è piatta. Fratture condilari:
Hanno origine principalmente da shock indiretti, sul mento o sul lato controlaterale della mandibola.
Distinguiamo:
- fratture intra-articolari. 3-2
- fratture extra-articolari.1
*Fratture extraarticolari: fratture basicervicali (sottocondiloidee basse).
Si tratta della frattura condilare più comune, dovuta a un impatto diretto o indiretto sul mento.
La linea di frattura è obliqua da davanti a dietro nel profilo.
La mossa:
Si verifica una sovrapposizione con inclinazione del frammento in avanti e verso l’esterno, oppure una dislocazione della testa del condilo, mentre il frammento inferiore viene tirato indietro e verso l’alto sotto l’azione combinata del massetere e del pterigoideo interno.
*Fratture intra-articolari:
Fratture sottocondilari alte. Corrisponde alle fratture del collo del condilo anatomico.
Sotto l’azione delle fibre muscolari del muscolo pterigoideo mediale, la testa del condilo si inclina in avanti e verso l’interno.
Fratture capitali. Riguardano la testa del condilo. Abbiamo diversi tipi
1- Frattura parziale:
2- frattura completa o decapitazione: .
3- rottura del condilo: la testa del condilo si rompe, provocando una frattura con più linee.
– senza movimento: i segni clinici sono discreti:
- Dolore localizzato davanti all’orecchio, che si manifesta durante l’apertura e la chiusura della bocca, durante la masticazione, causato anche dalla pressione anteroposteriore sul mento e durante la palpazione della regione condilare.
- Limitazione dell’apertura della bocca, con leggera deviazione laterale all’apertura della bocca.
– con spostamento:
- Dolore pretragale con vuoto della cavità glenoidea e movimento condilare non percepibile alla palpazione.
- Trisma e laterodeviazione.
- Spostamento della linea interincisiva con contatto prematuro dei molari sul lato fratturato e morso aperto controlaterale.
- Nelle fratture capitali è possibile l’otorrea con lesione CAE.
Italiano: Fratture bifocali:
- Fratture simmetriche:
1. Fratture biparasinfisarie:
Comune nei motociclisti che cadono sul mento.
Queste forme provocano uno spostamento verso il basso e all’indietro della regione sinfisaria, con rischio di caduta posteriore della lingua che può quindi causare difficoltà respiratorie.
2. Fratture biangolari:
Si verifica un arretramento della parte dentata, uno spazio che interessa l’intera arcata e che entra in contatto solo posteriormente con la tuberosità mascellare o con l’ultimo dente.
3. Fratture bicondilari:
Le forme bilaterali sono spesso fratture condilari alte, la mandibola tende a muoversi all’indietro, vi è contatto tra i molari e divaricazione degli incisivi.
- fratture asimmetriche:
Queste forme, i cui tre frammenti sono sollecitati da azioni muscolari disuguali, sfuggono ad una descrizione complessiva; le forme più frequenti sono:
Fratture parasinfisarie o dei rami orizzontali, associate a fratture dell’angolo controlaterale o del condilo.
Fratture angolari associate a fratture del condilo controlaterale.
Italiano: Fratture trifocali:
Le fratture trifocali più comuni coinvolgono la sinfisi e entrambi i condili o entrambi gli angoli.
Ciò provoca un allargamento e una retrazione dell’arco mandibolare.
Italiano: Fratture specifiche:
1. Fratture comunicative:
Si tratta di fratture multiframmentarie che possono comportare la perdita di sostanza o addirittura la scomparsa di un segmento osseo.
Sono piuttosto tipici dei traumi balistici da arma da fuoco o dei traumi gravi subiti durante incidenti stradali o cadute da grandi altezze.
2. Fratture nei bambini:
Si distinguono tre periodi:
• dalla nascita al primo anno: la plasticità dell’osso è tale che i traumi sono ridotti al minimo.
• tra 1 e 6 anni: lo sviluppo delle capacità motorie fa sì che il bambino sia maggiormente esposto ai traumi mascellari.
La regione condilare è molto fragile e non resiste molto bene agli urti o alle cadute sul mento.
Anche la presenza di germi temporanei nei denti contribuisce all’indebolimento della struttura ossea.
A questa età abbiamo spesso fratture incomplete.
• tra i 6 e i 12 anni: il bambino ha denti misti. I traumi alveolari dentali sono frequenti e sono favoriti dalla presenza di denti immaturi sull’arcata.
Particolarmente colpito è il settore degli incisivi mascellari.
3. Fratture nell’edentulo:
La perdita dei denti comporta la perdita dell’osso alveolare.
La mandibola risulta quindi indebolita dalla perdita di questo capitale osseo
L’assenza di denti facilita il movimento .
FRATTURE MANDIBOLARI
4. Fratture patologiche:
Sono definite fratture che si verificano nel tessuto osseo indebolito dallo sviluppo di un processo patologico osteolitico.
Le eziologie sono molteplici. Possono essere tumori benigni di origine odontogena o non odontogena (cisti mandibolari, ameloblastomi, ecc.), tumori maligni (sarcomi, ecc.), patologie generali con ripercussioni mandibolari (osteoporosi), patologie infettive o post-radiologiche (osteite cronica, osteoradionecrosi).
Queste patologie complicano generalmente la gestione terapeutica e sono fonte di ritardo nel consolidamento.
FRATTURE MANDIBOLARI
8-trattamento
Prima di qualsiasi terapia è essenziale un trattamento d’urgenza, perché la prognosi è pericolosa per la vita.
Azioni di emergenza: devono mantenere o ripristinare le funzioni vitali (respiratorie ed emodinamiche): A B C
A: vie aeree :
– Cancellare i VADS
– Posizionare la persona ferita in PLS mantenendo la rigidità cervicale.
B: respirazione :
– Mantenere il flusso d’aria e la libertà dei veicoli autonomi
* cannula di Mayo o di Guédel;
*tirare la lingua;
* intubazione oro o nasotracheale;
*tracheotomia se necessario;
– Eseguire la ventilazione artificiale se le condizioni neurologiche o toraciche lo richiedono.
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C: circolazione :
– Arrestare le emorragie (riduzione delle fratture, legatura vascolare, suture delle ferite, tamponi nasali);
– Trattamento dello shock (via venosa centrale)
1- trattamento medico:
antibiotici
Farmaci antinfiammatori non steroidei o corticosteroidi
Antidolorifici
Vaccinazione antitetanica
Igiene orale
Cibo liquido o semisolido.
2- cure odontoiatriche:
I denti si classificano in 3 categorie:
*denti utili che fungono da cuneo o guida per l’occlusione
*denti dannosi: cariati, fratturati o che ostacolano la riduzione: da estrarre
*denti indifferenti: inclusi o senza antagonisti
Denti vicini alla linea di frattura: monitorarne la vitalità.
3- trattamento della frattura:
*obiettivi
Le finalità del trattamento sono:
-ripristinare la continuità ossea
-rispettando l’anatomia
-per preservare l’estetica e/o la funzionalità
Per questo, tre regole terapeutiche della traumatologia:
Riduzione-contenimento-immobilizzazione-riabilitazione
*significa:
- processi funzionali:
-cibo
-mobilizzazione attenta della mandibola con monitoraggio clinico e radiologico
-meccanoterapia e metodo Delaire++
- procedure ortopediche
– riduzione della frattura: può essere
*manuale
*ortopedico: mediante archi sezionati che vengono poi uniti tra loro
Per la riduzione utilizzeremo dei punti di riferimento anatomici: l’armonia ossea ma anche e soprattutto i punti di riferimento dentari, da qui l’importanza della presenza dei denti.
La contesa avviene dopo la riduzione e consente di mantenere stabili i frammenti nella posizione di riduzione. Ciò viene garantito da legature, archi metallici, grondaie con mentoniera o da interventi chirurgici.
– l’immobilizzazione mira ad evitare i movimenti indotti nel sito della frattura dalle forze muscolari fornite essenzialmente dal blocco bimascellare (BBM)
- interventi chirurgici:
Si tratta di un’osteosintesi che può essere effettuata mediante fili metallici o placche avvitate.
*indicazioni terapeutiche
Fr. sinfisario:
-BBM in bocca chiusa da 4 a 6 settimane
o osteosintesi
Fr del ramo orizzontale:
-BBM per 45 giorni
Angolare Fr
-senza viaggio: BBM
-con spostamento: osteosintesi
Padre di Ramo:
– Senza viaggio: astensione
-con viaggio: riduzione seguita da BBM di 45 giorni
Condilo anteriore:
*metodo ortopedico
– con spostamento: riduzione mediante posizionamento di un cuneo molare sul lato fratturato con trazione elastica anteriore (BBM a bocca aperta) per 24-72 ore seguito da BBM a bocca chiusa
-senza movimento: BBM in bocca chiusa di
21 giorni con meccanoterapia
metodo funzionale (Delaire):
mobilizzazione precoce in propulsione (trazioni elastiche dal canino superiore al molare inferiore)
Fr della corona:
Astensione terapeutica
In caso di compromissione funzionale: trattamento chirurgico (coronoidectomia)
8. Complicazioni:
1/ Complicazioni immediate:
Asfissia: per glossoptosi – ostruzione del VADS.
Emorragia.
Perdita di coscienza : temporanea o che dura diversi giorni, ritardando così il trattamento (traumi multipli)
Danni ai nervi.
2/ complicazioni secondarie:
Complicanze infettive:
Infezioni dei tessuti molli: cellulite.
Osteite.
Queste infezioni sono dovute ad una scarsa igiene orale, ma anche alla presenza di un’infezione dentale latente o a mortificazioni dentarie post-traumatiche.
Ritardo e mancata consolidazione:
Si osserva quando il sito della frattura è doloroso e mobile per oltre 2 mesi.
La pseudoartrosi è la definitiva assenza di consolidamento oltre i 6 mesi. Le radiografie mostrano decalcificazione delle estremità ossee o osteocondensazione attorno al focolaio.
FRATTURE MANDIBOLARI
Callo vizioso:
Si tratta di un consolidamento in una cattiva posizione .
Complicanze articolari:
-osteoartrite post-traumatica
– disfunzione dell’apparato masticatorio
-anchilosi temporomandibolare : le cui complicazioni possono essere gravi nei bambini
L’anchilosi temporomandibolare provoca una costrizione permanente delle mascelle, complicata nei bambini dall’atrofia mandibolare dovuta a danni alla crescita condilare, fonte di asimmetria facciale o retromandibulia (profilo di uccello).
FRATTURE MANDIBOLARI
Conclusione:
La diagnosi precoce delle fratture mandibolari, in particolare di quelle che interessano la regione condilare, attraverso domande mirate e una buona interpretazione degli esami radiologici, è l’unica garanzia di un trattamento adeguato per evitare gravi complicazioni dalle conseguenze infauste.
FRATTURE MANDIBOLARI
I denti da latte devono essere curati per evitare problemi futuri.
La malattia parodontale può causare l’allentamento dei denti.
Le protesi dentarie rimovibili ripristinano la funzione masticatoria.
Il fluoro applicato in studio rafforza lo smalto dei denti.
I denti gialli possono essere trattati con lo sbiancamento professionale.
Gli ascessi dentali spesso richiedono un trattamento antibiotico.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.