FORZE EXTRA-ORALI
1 . Definizione di FEB:
Le forze extraorali sono dispositivi che consentono di esercitare forze sui denti o su un’arcata dentaria da un supporto cranico o cervicale , evitando così la necessità di un ancoraggio dentale. A seconda del supporto dentale e soprattutto dell’intensità delle forze impiegate, alcuni di questi dispositivi possono avere un’azione ortopedica sui siti di crescita del viso.
In letteratura i FEB sono classificati in copricapo e copricapo inverso o protrattivo
2. Storia di FEB
L’uso delle forze extraorali ha una lunga storia che risale al XIX secolo.
- La prima applicazione di un dispositivo “sulla parte posteriore della testa” per il movimento ortodontico fu effettuata nel 1865 da Norman W. KINGSLEY . L’anno successivo descrisse il dispositivo sulla rivista “Dental Cosmos”. La calotta cranica è realizzata in cuoio (fig. 1) e la forza degli elastici viene applicata a una piastra rimovibile in vulcanite esposta dietro gli incisivi.
- Nel 1886, John N. FARRAR pubblicò uno studio sul valore di ancoraggio di diversi denti, nel caso di chiusura di spazi di estrazione. Conclude che spesso è necessario un ancoraggio aggiuntivo, che dovrebbe essere aggiunto all’arcata fissa intraorale. Il supporto cranico sostiene attorno alle orecchie un grande anello con piccoli attacchi per gli elastici (fig. 5). L
- ANGLE, nel 1907 pubblicò la settima edizione del suo libro, in cui il dispositivo utilizzato era un casco, fatto di seta o di maglia, che distribuiva bene la pressione. Un elastico va sotto l’orecchio, un altro sopra. (pur riconoscendo l’efficacia di questo dispositivo, l’autore afferma di preferire l'”ancora BAKER” (elastici di Classe II).)
- L’interesse per la trazione extraorale diminuì nella prima metà del XX secolo, soprattutto con la crescente popolarità degli elastici intermascellari.
- L’interesse per il feb fu ripreso da Oppenheim nel 1936, che sviluppò l’arco facciale e lo insegnò all’Università dell’Illinois al suo studente Kloehn, che contribuì a renderlo popolare in America.
- Kloehn apportò numerose modifiche al design dell’imbracatura, finché non iniziò a utilizzare solo il collare come base di trazione. (L’arco facciale cervicale (low-pull o “Kloehn”))
- Delaire nel 1969 utilizzò trazioni in direzione inversa (posteriore-anteriore con la sua maschera cl3
3. Obiettivi del FEB
Gli scopi dell’utilizzo di apparecchi extraorali sono elencati in cinque categorie:
1. Rafforzamento dell’ancoraggio
2. Creazione di un effetto ortopedico sulle mascelle
3. Garantire il controllo verticale del viso
4. Modificare l’inclinazione del piano occlusale
5. Movimento dei denti
4. Forze extraorali con azione anteroposteriore
4.1 Nella mascella 4.1.1 FEB sul molare
- Descrizione
Questo dispositivo include:
Un supporto dentale: è costituito da anelli sigillati, più spesso sui primi molari mascellari, più raramente sui secondi, che trasportano un tubo cilindrico che accoglie l’arco intraorale dell’arco facciale.
Un arco facciale:
Elemento di trasmissione della forza, composto da due archi saldati nella loro parte anteriore
– Un arco interno intraorale adattato alla forma dell’arcata. Viene inserito nei tubi degli anelli molari e bloccato al loro livello mediante un fermo sagomato sull’arco (baionetta, anello a U, graffetta, ecc.) o saldato all’arco (fermo, graffetta).
Questo arco interno passa a una distanza (circa 5 mm) dalle facce vestibolari degli incisivi o dai loro attacchi.
Su questo arco è possibile realizzare una piega a V o a U per regolarne la lunghezza in base alla recessione dei molari,
– Un arco esterno i cui rami, terminanti con un gancio per il fissaggio dell’elemento motore, possono essere:
– Corto: l’uncino si trova davanti ai molari,
– Media: l’uncino si trova a livello dei molari,
– Lungo: l’uncino si trova dietro i molari;
Un elemento dinamico:
Chi esercita la forza. Si tratta di un dispositivo elastico, a molla compressa o elastico, che si aggancia ai ganci dell’arco esterno e all’ancoraggio cranico. Questo apparecchio deve essere dotato di un dispositivo di sicurezza che lo sganci in caso di trazione eccessiva, per evitare rischi di lesioni, in particolare agli occhi.
Un’ancora cranica o cervicale:
Questo supporto può essere ottenuto tramite:
– Una fascia situata a livello del collo, la forza è allora detta trazione cervicale, è un supporto chiamato Kloehn,
– Un casco che, a seconda dell’orientamento delle sue fasce e della posizione dei ganci, consente la trazione:
– Intermedio o occipitale,
– Alto o parietale.
- Indicazioni e controindicazioni delle forze extraorali:
1. Indicazioni: Le forze extraorali a scopo ortodontico vengono utilizzate principalmente:
— Per rafforzare l’ancoraggio dei molari e impedirne lo spostamento:
– sotto l’azione delle trazioni intermascellari di classe III durante la preparazione dell’ancoraggio con la tecnica Edgewise,
– durante il rinculo canino o incisale,
L’impostazione FEB deve essere adattata per contrastare lo stress subito dal molare;
— Per spostare i molari, bisogna essenzialmente spostarli indietro controllando il loro movimento verticale e trasversale. Questo declino è ricercato:
– durante un arretramento settoriale dell’arcata mascellare, per correggere una classe II,
– per liberare spazio a livello anteriore dell’arcata nei casi di affollamento mascellare e mesioposizione molare,
– per correggere lo spostamento mesiale di uno o più molari in uno spazio di estrazione o dopo la perdita prematura di molari temporanei;
-Arretrare massicciamente l’arcata mascellare in classe II.
FORZE EXTRA-ORALI
2. Controindicazioni: i FEB sono controindicati:
–In caso di affollamento posteriore che tendono ad aggravare e che ostacola la loro azione ortodontica. Se in questi casi si cerca la retrazione dei molari, l’affollamento posteriore deve essere trattato mediante estrazione, il più delle volte del dente del giudizio, se tecnicamente fattibile e se si acquisisce la collaborazione del paziente nell’applicazione della forza extraorale;
– In caso di grave iperdivergenza mandibolare e postero-rotazione mandibolare;
— In caso di mancata collaborazione del paziente. Questi dispositivi relativamente ingombranti richiedono una buona collaborazione da parte del paziente e un utilizzo diligente per essere efficaci. Un ambiente familiare sfavorevole, uno stile di vita irregolare, problemi psicologici o un sonno disturbato sono condizioni sfavorevoli per l’uso di apparecchi extraorali;
— In caso di disturbi posturali;
— Nei bambini molto piccoli: l’apice dei molari deve essere sufficientemente sviluppato per evitare deformazioni delle radici.
. Intensità e porta:
Per la sola azione ortodontica, la forza deve rimanere al di sotto dei 450 g. Le forze extraorali vengono indossate di notte per 10-12 ore ogni 24 ore. La durata dell’uso quotidiano dipende dagli obiettivi di ricerca, ancoraggio o ritiro.
- Analisi biomeccanica e azione del FEB:
1. Azione sui molari di ancoraggio:
Nel piano sagittale:
Il FEB esercita una forza sul molare che può essere scomposta nel piano sagittale in:
– Una forza anteroposteriore, che tende a spostare indietro il molare;
– Una forza verticale di egressione o di ingressione a seconda del supporto pericranico scelto.
La forza anteroposteriore, il più delle volte, non passa per il centro di resistenza del molare inducendo un momento responsabile di una versione:
– Corono-distale , se la linea d’azione della forza passa sotto il centro di resistenza del dente;
– Coronale-mesiale , se passa sopra.
La linea d’azione della forza è rappresentata dalla linea retta che unisce il gancio dell’arco esterno all’appoggio cranico.
Il momento della versione distale o mesiale può quindi essere determinato modificando la lunghezza e l’angolazione rispetto all’arco interno dei rami esterni.
Sono possibili numerose combinazioni per ottenere la forza e il momento desiderati.
Nel piano frontale:
La componente verticale della forza crea un momento di versione al molare:
– Versione corono-vestibolare se questa forza è ingressiva (trazione elevata);
– Versione coronopalatina se in uscita (bassa trazione).
FORZE EXTRA-ORALI
Nel piano orizzontale:
La risultante della forza viene esercitata sul piano sagittale mediano. È possibile ottenere un’azione asimmetrica spostando la linea d’azione della forza modificando la lunghezza o la spaziatura di un ramo esterno. La forza è maggiore sul lato del ramo più lungo o più esteso.
2. Azione sull’arcata mascellare e sulla mascella:
I FEB tendono a inibire il movimento in avanti della mascella e dell’arco mascellare durante la crescita. Per Philippe, questa azione è più marcata quando la regolazione FEB favorisce la retrazione apicale del molare.
Ma i FEB sui molari tendono anche a causare una rotazione in senso orario del piano palatale e dell’arcata mascellare, soprattutto quando la trazione è cervicale. Questa rotazione, osservata tra gli altri da Merrifield e Cross, può portare alla comparsa o al peggioramento di un sorriso gengivale e rallentare la risposta della crescita mandibolare.
3. Azione sulla mandibola:
Quando i FEB provocano l’egressione dei molari mascellari, si osserva una rotazione posteriore della mandibola con retrazione del punto B. Quando rallentano la loro egressione naturale o quando vi penetrano, partecipano al controllo verticale della crescita. Tuttavia, la chiusura prevista del piano mandibolare si osserva raramente, poiché l’egressione compensatoria del molare mandibolare e lo spostamento distale del molare mascellare attenuano questo effetto.
- Regolazione FEB:
1. Scelta della trazione:
Determina la componente verticale della forza esercitata sui molari e quindi dipende dal tipo di crescita del paziente:
♦ Un’ancora cervicale provoca un’egressione del molare che apre l’occlusione e favorisce la rotazione posteriore della mandibola. Questo tipo di ancoraggio dovrebbe essere evitato nei soggetti iperdivergenti o con tendenza alla rotazione posteriore.
♦Un’ancora parietale o, in misura minore, occipitale, esercita una forza ingressiva sui molari mascellari, rallentandone o bloccandone l’uscita. Questo tipo di trazione è quindi consigliato:
– Nei soggetti iperdivergenti o ruotati posteriormente per controllare i molari mascellari e cercare di ridurre questa tendenza alla crescita,
– Quando le forze extraorali stabilizzano i molari mascellari contro l’azione delle trazioni intermascellari.
2. Regolazione dei rami interni:
L’anello di compensazione e lo stop vengono regolati in modo che l’arco interno entri senza difficoltà nei tubi molari e passi a circa 5 mm dalla superficie vestibolare degli attacchi degli incisivi.
In direzione trasversale è possibile realizzare una leggera dilatazione sull’arco interno per compensare eventualmente:
♦ Il momento di versione coronolinguale esercitato dalle forze extraorali a bassa trazione;
♦ Incoordinazione trasversale tra i due archi a livello dei molari indotta dalla retrazione parallela dei molari mascellari rivolti verso un arco mandibolare divergente.
Quando la forza extraorale funge da ancoraggio, i momenti parassiti trasversali possono essere controllati indossando un arco transpalatale o tramite l’arco ortodontico.
3. Regolazione dei rami esterni:
La lunghezza e l’orientamento dei rami esterni vengono adattati in base alla versione molare desiderata. La combinazione di questi due parametri deve consentire il passaggio della linea d’azione della forza.
♦ Al di sotto del centro di resistenza del molare (il gancio si trova quindi al di sotto della linea che unisce l’ancoraggio e la forcazione del molare) quando si cerca un movimento di distoversione coronale:
FORZE EXTRA-ORALI
– Nella prima fase del rinculo, la distoversione rimuove le interferenze occlusali posteriori,
– Per contrastare il momento di mesioversione indotto dalle trazioni intermascellari di classe III o dalle trazioni intra-arcata,
– per aprire uno spazio significativo nella galleria.
♦ Sopra il centro di resistenza del molare quando si desidera un movimento di mesioversione coronale:
FORZE EXTRA-ORALIFORZE EXTRA-ORALI
– Per correggere l’eccessiva distoversione e continuare la retrazione apicale del molare,
– Per contrastare i movimenti parassiti di un arco di ingresso nella tecnica segmentata,
– Favorire l’azione di rinculo apicale a livello dell’arcata mascellare;
♦ Dal centro di resistenza quando si desidera un movimento traslazionale per la retrazione del molare.
Questa regolazione può essere verificata osservando il movimento verticale dell’arcata esterna anteriormente quando si fissa la trazione elastica: se si abbassa, i molari si inclineranno distalmente, se si alza, si inclineranno mesialmente.
4.1.2 FEB sulla grondaia
- Descrizione :
Si tratta di forze extraorali il cui arco interno è incastonato in una grondaia in resina realizzata sull’arcata mascellare. Caldwell e Thurow utilizzano una stecca rimovibile che copre l’intera arcata mascellare; Damon solidifica i denti dei settori laterali e Graber propone l’uso di una placca rimovibile che racchiuda i denti mascellari e la superficie palatale, il che avrebbe il vantaggio di distribuire parte delle forze attraverso il palato duro. Alcuni usano una soluzione fissa: Amoric incolla una grondaia
termoformato e Mills utilizza un dispositivo multi-anello. La trazione è elevata con supporto occipito-parietale. In questo modo il vettore forza passa vicino al centro di resistenza della mascella generando poca rotazione.
- Modalità d’azione:
Le forze applicate sono pesanti e quindi ortopediche e permettono di modificare notevolmente l’attività delle suture perimascellari.
Questo dispositivo consente di frenare la crescita sagittale della mascella.
Si hanno effetti ortodontici: versione distale dei denti dell’arcata mascellare interessati dall’apparecchio, linguoversione degli incisivi mascellari e spostamento mesiale dell’arcata mandibolare.
- Come si usa:
Controllo sagittale:
Per evitare un’eccessiva linguoversione degli incisivi mascellari, la resina deve coprire più della metà della superficie vestibolare degli incisivi.
Controllo verticale:
Per quanto riguarda il controllo della direzione verticale, a seconda delle impostazioni dei rami esterni dell’arco facciale, è possibile controllare il piano palatale e il piano occlusale.
La regolazione del posizionamento e della lunghezza dei bracci esterni dell’arco facciale è fondamentale perché determina la situazione del vettore di forza.
La direzione verticale è controllata orientando i rami esterni dell’arco facciale; a seconda dell’orientamento dei rami esterni dell’arco facciale possono verificarsi tre situazioni:
I rami esterni sono bassi :
Il vettore di forza generato passa sotto i due centri di resistenza. Ciò determina un’inclinazione in senso orario dei piani palatale e occlusale, con discesa della loro parte anteriore e mantenimento, o addirittura innalzamento, di quella posteriore. Ciò determina un aumento della copertura incisale e una diminuzione dell’altezza facciale posteriore.
Questo effetto è ricercato nei casi meso- o dolicofacciali con spazio tra gli incisivi.
I rami esterni sono medi :
FORZE EXTRA-ORALI
Il vettore di forza passa sopra il centro di resistenza alveolodentale e sotto il centro di resistenza mascellare. Ciò determina un’inclinazione in senso antiorario del piano occlusale e in senso orario del piano palatale. Dal punto di vista clinico, ciò si traduce in una riduzione della copertura incisale e in un piccolo aumento dell’altezza facciale posteriore. Questo effetto è ricercato nei casi di morso profondo moderato con tipologia normodivergente o leggermente ipodivergente.
FORZE EXTRA-ORALI
I rami esterni sono alti :
FORZE EXTRA-ORALI
Il vettore di forza passa sopra il centro di resistenza alveolodentale e mascellare, provocando un’inclinazione in senso antiorario del piano occlusale e del piano palatale con un movimento verso l’alto della loro parte anteriore e un movimento verso il basso della loro parte posteriore. Ciò consente la correzione della sovrapposizione incisale e un aumento dell’altezza facciale posteriore, con conseguente rotazione posteriore. Questo effetto è ricercato nei casi brachifacciali con forte morso profondo.
Controllo incrociato:
L’aggiunta di un martinetto nella grondaia o la preventiva espansione della mascella consentono, se necessario, di correggere la direzione trasversale. Le forze utilizzate sono elevate, comprese tra 400 e 1000 g, o addirittura 1500 g.
L’uso intermittente (12 ore al giorno) sarebbe un fattore essenziale per ottenere l’effetto ortopedico e ridurre l’effetto ortodontico.
- Indicazioni:
È necessario utilizzare forze extraorali sulla stecca:
– Nei casi di classe II di origine secondaria con predominanza mascellare;
– Nei casi normo- o ipo-divergenti;
– Senza disarmonia dento-mascellare;
– Con gli incisivi mascellari in buona posizione o leggermente vestibolati.
– Con una buona posizione o addirittura una leggera vestiboloversione degli incisivi mandibolari.
4.1.3 FEB sull’attivatore
La scelta della combinazione attivatore – FEO ha lo scopo essenziale di controllare meglio gli effetti dell’attivatore.
Hasund fu il primo a descrivere l’uso di un attivatore combinato con la forza extraorale. Questa combinazione può essere utilizzata per controllare la direzione verticale, aumentando al contempo l’azione frenante sulla crescita mascellare.
Secondo Teuscher, l’attivatore senza FEO induce una forza la cui linea d’azione passa sotto i due centri di resistenza e provoca un’inclinazione in senso orario (verso il basso e in avanti) dei costituenti scheletrici mascellari e dento-alveolari .
-Questo effetto è tanto più significativo quanto più aumenta lo spessore della resina.
-L’aggiunta di un FEO permette di modificare questo effetto attivante e di ottenere una risultante di forze la cui posizione e orientamento sono più favorevoli rispetto ai due centri di resistenza.
-Conclude quindi che è possibile attenuare gli effetti parassiti dovuti all’attivatore orientando la linea d’azione dei FEO
FORZE EXTRA-ORALI
4.1.4 FEB su ganci J
- Definizione :
Questo dispositivo consente l’applicazione di FEO nella regione incisale superiore attraverso un arco Edgewise.
-HICKHAM.JH fu il primo a istituire queste forze. Merrifield e Cross nel 1969.
- Descrizione: Il dispositivo classico comprende:
- Dispositivo Edgewise sostenuto da tutti i denti dell’arcata superiore e costituito da due ganci saldati tra gli incisivi centrali e laterali.
- “Barrettes”, un filo metallico curvo con una forma ad anello o a J che si attacca all’arco Edgewise, esce dalla bocca e termina con un gancio dopo il quale viene attaccato l’elastico FEO
- Un supporto cervicale o più spesso occipitale.
- Biomeccanica:
Questo dispositivo è piuttosto difficile da maneggiare, richiede tutto il rigore che questa tecnica esige.
-L’interesse di questi dispositivi è quello di agire selettivamente a livello degli incisivi, facilitando i movimenti difficili come l’intrusione.
4.2 Nella mandibola
4.2.1 FEB sul molare mandibolare
Molto meno utilizzato dagli autori; alcuni addirittura si oppongono per ragioni cliniche e anatomiche; azione dannosa sulla capsula articolare dell’ATM.
-Queste trazioni sui molari inferiori vengono solitamente utilizzate per prevenire la migrazione mesiale del molare dopo la perdita dei denti temporanei nelle malocclusioni di grado III.
-Questo tipo di mezzo utilizza rami lunghi o medi e tiri bassi o orizzontali, ma mai alti.
-Il tubo viene posizionato gengivalmente, solitamente è necessario piegare l’arco interno in modo che la parte superiore dell’arco venga posizionata tra le due labbra senza far collassare quella inferiore.
I principi biomeccanici rimangono validi:
- Bassa trazione:
Ancrage cervical: il tend à ingresser la molaire et la verser distalement si les branches sont hautes et courtes et mésialement si elles sont longues.
On obtient une gression distale sans version ni égression avec des branches longues parallèles au plan d’occlusion.
- Traction horizontale: tend à égresser la molaire et la verser mésialement si les branches sont orientées en bas et longues et distalement si les branches sont moyennes ou hautes.
4.2.2 Fronde mentonnière
- Description :
-Mentonnière: préfabriquée ou confectionnée en résine et comportant 2 crochets.
-Elément d’ancrage.
-Elément élastique.
- Force:150g à300 g au début puis 500g.
- Indication: dans le traitement précoce des proglissements 3 à 6ans (interrompre au bout de 6 mois).
-Traitement précoce des CL III par prognathie mandibulaire.
-Contention après correction
-Contrôle de la croissance verticale de la face.
- Types de fronde
On distingue des frondes mentonnières:
La fronde horizontale à traction horiz ou cervicale
Utilisée dans les cas de classe III deep bite car elle provoque Rotation postérieure de la mandibule,
La fronde oblique à traction oblique au-dessus des oreilles
Utilisées pour combattre les effets mécaniques de l’ouverture de l’articulé par les élastiques inter-maxillaires des cas squelettiques à tendance ou en excès vertical (open bite).
La fronde verticale
À traction verticale au niveau des malaires. Indiquées dans les cas de classe I ou Classe II avec EVA. Car elle provoque une rotation antérieure de la mandibule.
5.Forces extra-orales a action postéro-antérieure
Masque de Delaire :
Le masque de Delaire le traitement interceptif de choix pour les classes III [22].
Son indication principale est la rétrognathie maxillaire et utilisé souvent dans les cas de fentes labio-alvéolopalatines
- Description
Le masque est une force extra-orale relativement lourde, postéro-antérieure, qui comporte :
un élément intrabuccal, divers procédés pouvant être utilisés :
– un double arc scellé
– une gouttière englobant la totalité de l’arcade maxillaire et comportant des crochets de traction
le masque facial à appui frontomentonnier :
– il existe deux types de masque soit à cadre soit à tige médiane de petit
les tractions élastiques :
– elles constituent la force motrice de l’appareil. Les élastiques sont tendus des crochets du masque aux crochets de la gouttière,
– la direction de traction doit être oblique en bas et en avant.
- Intensité :
-600g à 800g selon Hickham.
-800g à 1500g selon Delaire.
Le port est de 14 h/J.
FORCES EXTRA-ORALES
- Mode d’action
L’application de forces postéro-antérieures au niveau du maxillaire entraîne :
Trazione e inclinazione anteriore della mascella e dell’arcata mascellare con vestiboloversione degli incisivi
A livello della mandibola , un leggero abbassamento e un arretramento con talvolta un piccolo aumento dell’altezza facciale anteriore; e una diapositiva distale dell’arco alveolare mandibolare
Un cambiamento nell’orientamento del piano occlusale, a seconda della direzione della trazione
In sintesi, la maschera di Delaire provoca effetti ortopedici, avanzando la mascella e rallentando la crescita mandibolare, ed effetti ortodontici, con avanzamento di massa dell’arcata mascellare e retrazione distale dell’arcata mandibolare.
Poiché la forza passa a una certa distanza dal CR del massimo, la mascella scende verso il basso e in avanti, ma subisce anche una rotazione in senso antiorario.
- Maschera su ancoraggio osseo
2 casi in cui la trazione avviene direttamente sulle mini piastre ma questo movimento è meno controllabile
Oppure il dispositivo intraorale viene fissato al palato mediante ancoraggio osseo; questo dispositivo fornisce risultati soddisfacenti per quanto riguarda l’effetto puramente ortopedico della maschera.
6. Età ottimale per gli OEM:
_KLOEHN dopo che sono stati messi i denti di un bambino di sei anni
-Ricketts: L’uso di un FEB o di un C Modeler è legato all’evoluzione ossea del paziente in dentizione mista per beneficiare il più possibile dei vantaggi della crescita e modificare questi svantaggi
-HAAS lo utilizza negli adulti e lo mantiene fino a 24-26 anni nei casi di cure ortopediche
-FUNK consiglia di intervenire nei casi complicati prima degli 8 anni, la riduzione della convessità diminuisce con l’età, dopo i 12 anni la riduzione del punto A è di solo 1 mm.
7. Intensità e durata delle FEO:
-Ackermann: da 900 a 1400 g
-Damone: 1500 g
-Haas: effetto ortopedico da 1500 a 2000 g
-Graber: Esistono due tipi di forze:
°F leggero: da 180 a 350 g che mantengono la posizione del molare durante la crescita.
° F pesante: movimenti ortopedici da 500 a 1500 g.
-Langlade: Iniziare con forze leggere da 350 g, quindi aumentare gradualmente durante la seconda e terza visita da 500-750-1000 g.
Tempo di utilizzo: da 12 a 14 ore (controllo dell’utilizzo)
8. Incidenti e rischi FEB:
– Lesioni e fastidi labiali o giugali.
-Dolore simile all’artrite dentale.
-Alopecia.
– Allentamento degli anelli o perdita notturna.
-Irritazioni nella zona del mento.
-Dolore all’ATM dovuto alla compressione meniscale, soprattutto se il trattamento è lungo.