FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
INTRODUZIONE
In odontoiatria il dolore è un problema quotidiano; È il principale fattore motivante per le consultazioni. Può essere acuta (spesso), facile da curare, o cronica (neurogena, psicogena, idiopatica e persino atipica), difficile da diagnosticare e curare.
Per ottimizzare la terapia, dobbiamo comprendere la fisiopatologia del dolore.
I. DEFINIZIONI: il dolore è una manifestazione del tutto soggettiva e pertanto è difficile definirne l’esatta definizione. È probabile che influisca negativamente sul comportamento o sul benessere del paziente.
Il dolore rimane un’esperienza personale soggettiva, ma l’enorme plasticità del sistema nervoso ci aiuta a comprendere come ognuno di noi risponde all’ambiente in modo unico.
1 . Secondo Larousse Médical : il dolore è una sensazione dolorosa che si manifesta sotto diverse forme (bruciore, pizzicore, stiramento, crampi, ecc.) di intensità ed estensione variabili.
2. Secondo l’IASP 1979 ( Associazione Internazionale per la
Studio del dolore ; (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore): Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale (lesione) reale (esistente) o potenziale (virtuale) o descritta in termini di tale danno.
Sebbene il dolore sia solitamente secondario a una chiara causa fisica, questa definizione evita di legare strettamente il dolore al solo stimolo nocicettivo causale. Evidenzia inoltre lo stretto legame tra la natura organica del dolore e le sue conseguenze emotive e affettive sulle reazioni individuali, specifiche di ogni paziente.
La valutazione dell’intensità del dolore è estremamente variabile: essa dipende dalla struttura emotiva del soggetto che ne soffre, il che rende illusorio ogni tentativo di calibrazione tra intensità dello stimolo doloroso e sofferenza.
II. TERMINOLOGIA:
1. Recettore sensibile o nocicettivo (nocicettore) : è una parte di una cellula nervosa in grado di rispondere a una specifica categoria di stimoli. A livello della cute e delle mucose si trovano sotto forma di terminazioni nervose libere (corpuscoli o dischi) come i recettori di Meissner, Pacini e Ruffini. Questi recettori ricevono e trasformano diversi tipi di energia (stimoli) di origine termica, elettrica, meccanica e persino chimica in un impulso nervoso destinato al cervello.
La pelle, la mucosa orale, la polpa dentale e il legamento parodontale sono molto ricchi di terminazioni nervose libere nocicettive, chiamate esterocettori nocicettivi.
I recettori aperti rappresentano recettori universali, capaci di ricevere sensazioni versatili.
2. Nocicezione : si riferisce al processo che sta all’origine del messaggio nervoso che provoca la stimolazione dolorosa. Corrisponde quindi a tutte le funzioni dell’organismo che permettono di rilevare, percepire e reagire agli stimoli interni o esterni potenzialmente dannosi per l’organismo.
3. Cellula nervosa o neurone : è l’unità funzionale del sistema
nervosa, è eccitabile e conduttiva. Comprende il corpo, l’assone, i dendriti, le sinapsi e i terminali liberi.
4. Intensità e sensibilità del dolore: l’intensità del dolore provato da un dato stimolo dipende da due fattori principali:
* l’intensità dello stimolo sul recettore;
* la sensibilità dell’individuo.
PARTE III COMPONENTI E BASI CONCETTUALI DEL DOLORE
Il dolore è un fenomeno multidimensionale che comprende non solo le sensazioni provocate da stimoli nocivi, ma anche le reazioni dell’organismo a tali stimoli. Queste reazioni, le cui ripercussioni psicologiche costituiscono sofferenza, variano a seconda dello stato generale della personalità, delle sue esperienze passate e delle motivazioni presenti.
Attualmente riconosciamo 4 componenti o dimensioni del dolore:
1. Componente sensibile o senso-discriminativa : è la decodificazione del dolore a livello qualitativo e quantitativo. Corrisponde alla percezione delle caratteristiche e della natura del dolore (pungente, bruciante, percosse, scosse elettriche, ecc.), alla durata della stimolazione dannosa, alla sua intensità e alla sua localizzazione.
2. Componente affettiva ed emotiva : le alterazioni affettive ed emotive aggravano e complicano il dolore. Riflette l’impatto (spiacevole, difficile da sopportare, doloroso, ecc.) determinato dal dolore stesso ma anche dal suo contesto. Questo aspetto può essere prolungato anche da stati di ansia e depressione.
3. Componente cognitivo-valutativa : lo stato cognitivo o i processi mentali modulano la percezione del dolore (si tratta dell’anticipazione del dolore). Lo stato cognitivo riguarda l’attenzione rivolta al dolore, la sua interpretazione, la sua intensità, la sua spiacevolezza e l’anticipazione del suo arrivo.
4. Componente comportamentale : è l’insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservabili nella persona che soffre (paura, urla, movimenti, linguaggio, ecc.).
IV. ORGANIZZAZIONE ANATOMICA E FUNZIONALE DEL SISTEMA NERVOSO
Il sistema nervoso umano è costituito da due parti principali.
1. Sistema nervoso centrale : comprende
*midollo spinale
*l’encefalo (scambio cerebrale + cervelletto + cervello)
2. Sistema nervoso periferico : è costituito da nervi afferenti ed efferenti e da fibre nervose (neuroni).
* Fibra afferente: è sensitiva, responsabile della trasmissione del messaggio nocicettivo dalla periferia al cervello.
* Fibra efferente: è motoria, responsabile della trasmissione della risposta fornita dall’encefalo, dopo l’integrazione e l’analisi del messaggio nervoso da quest’ultimo agli arti.
V. MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DEL DOLORE NOCICEPTIVO
Questo meccanismo attraversa tre fasi:
1 . Un potenziale di membrana a riposo.
2. Un potenziale di membrana d’azione: in cui viene generato il segnale elettrico (impulso nervoso).
3. L’alternanza di fasi: potenziale di riposo/potenziale d’azione è all’origine della conduzione dell’impulso nervoso.
Tra i neurotrasmettitori possiamo citare:
-Acetilcolina; Dopamina; Noradrenalina; Serotonina…
Conduzione degli impulsi nervosi nocicettivi : la stimolazione nocicettiva di una regione del corpo (ad esempio la pelle) determina la generazione di un impulso nervoso o messaggio nocicettivo, che verrà trasmesso al cervello per l’integrazione e l’analisi. Come?
Il messaggio nocicettivo passa attraverso 3 neuroni sensoriali successivi:
1° neurone : dal recettore al corno posteriore del midollo spinale, è il primo relè ;
2° neurone : dal midollo spinale al talamo, è il secondo relè ;
3° neurone : dal talamo alla corteccia cerebrale dove il messaggio viene percepito come dolore, questo è il terzo relè .
La trasmissione degli impulsi nervosi avviene a livello degli assoni e tramite sinapsi.
a- a livello degli assoni
a.1. Assone amielinico : conduzione lenta e continua; fornito da fibre afferenti sensoriali di piccolo diametro C.
a.2. Assone mielinico : conduzione più rapida, assicurata da fibre A alfa e A beta di medio e grande diametro.fibre A delta , scarsamente mielinizzate, assicurano la trasmissione del messaggio nocicettivo lento.
B. a livello sinaptico : il segnale elettrico presinaptico (l’impulso nervoso) viene convertito in un segnale chimico (neurotrasmettitori menzionati sopra), il neurone postsinaptico riceve il segnale chimico e a sua volta genera il segnale elettrico.
La percezione del sintomo doloroso richiede un processo complesso in cui si possono distinguere diverse fasi:
- sviluppo dell’afflusso nel ricevitore;
- L’impulso nocicettivo viene poi trasmesso al midollo spinale da due tipi di fibre nervose:
*fibre mieliniche del gruppo (A)
*fibre amieliniche (C)
3 . Il midollo spinale elabora e modula il messaggio nocicettivo, che poi trasmette alle strutture sopraspinali (tronco encefalico), quindi al talamo e ad altre strutture cerebrali (corticali), dove verrà elaborato, analizzato e trasmesso sotto forma di dolore.
La conoscenza di queste diverse fasi è necessaria per comprendere la comparsa del dolore da lesione, tra cui distinguiamo il dolore dovuto a eccesso di nocicezione, il dolore secondario a danno tissutale diverso dal sistema nervoso (dolore infiammatorio) e il dolore neurogeno secondario a danno del sistema nervoso.
VI. CONTROLLO FISIOLOGICO DEL DOLORE : la trasmissione spinale dei messaggi nocicettivi dipende da influenze eccitatorie ma anche da influenze inibitorie. L’influenza inibitoria avviene a diversi livelli:
- in periferia: nella sede della lesione, l’endorfina inibisce la secrezione di sostanze algogene ( che danno origine al dolore).
- a livello midollare : questo è il gate control. Ciò comporta l’inibizione della via ascendente del messaggio nocicettivo. Questo è il controllo segmentale del dolore (teoria di Melzack del 1965)
- a livello sopramidollare: si tratta dell’inibizione della via discendente. Avviene a livello del talamo e a livello del tronco encefalico.
VII. CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE:
1. secondo la classificazione di JEFFRY OKESON del 1995 distinguiamo:
- Dolore acuto e cronico (temporale)
- Dolore nocicettivo e neuropatico o neurogeno
- Dolore somatico e viscerale
- Dolore localizzato e generalizzato.
1.1. Dolore acuto : o dolore sintomatico; Generalmente si manifestano in seguito a traumi o malattie. Questi dolori sono accompagnati da segni vegetativi (sudorazione, vasodilatazione, tachicardia, ecc.)
Il dolore acuto più comune nella regione orofacciale si verifica nei denti e nel parodonto. Rispondono molto bene agli antidolorifici convenzionali e all’eliminazione della causa.
1.2. Dolore cronico : spesso non esiste una chiara relazione con il danno tissutale. I segni vegetativi sono assenti, tuttavia prevalgono i segni psicosociali e comportamentali associati al dolore .
Tuttavia, non bisogna perdere di vista il fatto che il dolore cronico post-infortunio ha un punto di partenza definito (infiammazione, trauma, ecc.), ovvero il dolore persiste più a lungo della causa.
Il dolore cronico è neurogeno ed è causato da una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale. Non rispondono ai normali antidolorifici. A volte risponde agli antidepressivi e agli antiepilettici.
1.3. Dolore nocicettivo : questo dolore si trasmette attraverso l’irritazione e la stimolazione dei nocicettori superficiali (mucosa orale, polpa dentale, legamento parodontale, pelle, ecc.) o profondi (muscoli, ossa, articolazioni, ecc.) ed è diffuso.
1 .4. Dolore neuropatico : questi dolori neurologici o neurogeni sono errori di interpretazione causati da un sistema nervoso indebolito. Il dolore viene percepito in assenza di qualsiasi stimolazione nocicettiva e di qualsiasi patologia somatica (allodinia). Possono essere periferiche o centrali, spontanee o provocate, e si verificano in risposta a una stimolazione normalmente non dolorosa: variazione termica, spazzolamento superficiale (nevralgia facciale essenziale).
A livello della regione orofacciale troviamo:
* Dolore orofacciale neuropatico episodico o parossistico (NFE: nevralgia facciale essenziale del nervo trigemino e ZONA). Sono periferici.
* Dolore orofacciale neuropatico persistente, ad esempio odontalgia atipica, dolore facciale atipico, sensazioni di bruciore idiopatiche in bocca (stomatodinia) e (glossodinia)
* Dolore neurologico centrale: talamopatie (ad esempio: emicrania).
1.5. Dolori somatici: sono dolori nocicettivi (cutanei, ossei, articolari, tendinei, muscolari, ecc.)
1.6. Dolore viscerale : non è stata dimostrata l’esistenza di recettori nocicettivi nei visceri. Sono interocettori.
La descrizione del dolore viscerale è difficile e imprecisa, la sua localizzazione è imperfetta e la sua irradiazione è fuorviante.
1.7. Dolore localizzato: è il dolore avvertito nel sito della lesione; Si tratta di un piccolo punto o sito di lesione.
1.8. Dolore generalizzato: in questo caso il sito della lesione è diverso dal sito di percezione del dolore:
* dolore riferito (irradiato o diffuso): è un dolore che segue il percorso del nervo afferente alla lesione, nel caso di pulpite totale acuta.
* dolore riferito (proiettato): si tratta di sinalgia: è un dolore diffuso avvertito a distanza dalla zona della lesione iniziale. In odontoiatria il caso più comune di questo tipo di dolore è la sinalgia dento-dentale e dento-cutanea.
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
2. Classificazione topografica
2.1. dolore primario: è un dolore localizzato.
2.2 Dolore secondario: è un dolore diffuso.
3. Secondo il meccanismo patofisiologico (IASP 1995)
3.1 Dolore nocicettivo o somatico
3.2 Dolore neuropatico o neurogeno
3.3 Dolore psicogeno o non somatico
3.4 Dolore idiopatico: è un dolore semeiologico la cui eziologia non è identificata (glossodinia, stomatodinia)
PARTE VIII SPECIFICITÀ DEL DOLORE ORO-FACCIALE: la polpa dentaria è particolarmente ricca di terminazioni nervose libere (recettori nocicettivi di tipo C , amielinici). Il segmento sensoriale del nervo trigemino è generalmente paragonabile a un segmento midollare e, infine, l’estensione della rappresentazione talamica o corticale della zona orofacciale rende questa regione la più sensibile del corpo.
PARTE IX CARATTERISTICHE DEL DOLORE ORO-FACCIALE
Il dolore orofacciale cronico è talvolta molto difficile da diagnosticare a causa del gran numero di strutture corporee coinvolte: pelle, mucose, denti, muscoli, ossa, ghiandole, vascolari, nervose e articolari.
La ricchezza e la complessità dell’innervazione a questo livello fanno sì che il dolore sia frequente in quella zona. Possono dare origine a manifestazioni dolorose molto diverse, che vanno dal semplice disagio a espressioni incontrollabili.
CONCLUSIONE: Il dolore è un fenomeno complesso che deve essere attentamente analizzato e compreso (cause e meccanismi) per poterlo trattare correttamente.
FINE
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
Le corone dentali ripristinano la funzionalità e l’aspetto dei denti danneggiati.
Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
I trattamenti ortodontici possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
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Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi stretti.
Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.