Farmacologia endodontica

Farmacologia endodontica

I L’endodonto parietale:

L’endodonto è caratterizzato da una particolare complessità sia dal punto di vista anatomico che istologico. 

• Anatomicamente , presenza di:

• canali laterali, secondari e accessori
• anastomosi e ramificazioni apicali
• Istologicamente: i tubuli dentinali possono creare un complesso sistema di comunicazione tridimensionale tra il canale radicolare e l’ambiente orale. Variano a seconda delle situazioni fisiologiche e/o patologiche.

– Nei denti polposi, i tubuli contengono le estensioni odontoblastiche e il fluido dentinale che difende la polpa e si oppone alla penetrazione di batteri e tossine.

• -Nei denti senza polpa, i tubuli disidratati contengono solo i detriti necrotici delle estensioni odontoblastiche. Possono essere facilmente attraversati da microrganismi, tossine e farmaci. Le procedure di preparazione meccanica del canale radicolare comportano sempre la formazione di uno strato microscopico di detriti superficiali denominato “ strato di sbavatura ” o “ rivestimento parietale ”.

• Sebbene la composizione esatta dello strato di sbavatura sia ancora sconosciuta, essa è per lo più incoerente.
• Tuttavia è innegabile la presenza delle due fasi seguenti:

• 1-Fase minerale costituita da frammenti di dentina, piccoli cristalli di idrossiapatite lunghi da 0,5 a 1,5 μm.
• 2-Fase organica costituita da: residui della struttura collagenica della dentina e della predentina, detriti della polpa, eventualmente microrganismi e loro prodotti metabolici (tossine, enzimi)

-Nonostante tutta questa complessità intracanalare, solo l’azione meccanica degli strumenti non consente di ottenere una rifinitura soddisfacente del canale. 

-L’irrigazione è essenziale per raggiungere questo obiettivo:

Azione meccanica + azione chimica = concetto di preparazione bio-chemo-meccanica. 

II- Irrigazione endodontica 

1) Definizione di irrigazione:

• Secondo Grossman : azione di eliminazione, mediante lavaggio con una soluzione di irrigazione, di tutti i detriti organici, minerali e microorganici staccati e sospesi mediante strumentazione meccanica.

2) Proprietà richieste di un irrigante:

1. Proprietà meccaniche: 

• Lubrificazione degli strumenti, che aiuta nella detersione del canale radicolare
•  Sospensione dei detriti per facilitarne la rimozione
• Pulizia delle pareti del canale
• Aiuta a prevenire la formazione di tappi di detriti di dentina

2. Proprietà chimiche

• Azione bagnante, abbassando la tensione superficiale
•  Azione solvente sui tessuti organici e minerali:

           • Sul contenuto: solubilizzazione dei detriti organici, detriti cellulari e batterici, essudati dai canali principali e accessori

           • Sul contenitore: eliminazione dello sbavamento dentinale

3. Proprietà biologiche:

•  Biocompatibilità
•  Azione antisettica: azione battericida e virucida

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3) Prodotti utilizzati: 

3.1) Ipoclorito di sodio (NaOCl)

• Scoperto nel XVIII secolo (candeggina), utilizzato nell’industria tessile per sbiancare
• Cl2 + 2 NaOH NaOCl + NaCl +H2O

Altri derivati : Dicloroisocianurato di sodio

• Modalità di azione

1. Reazione di saponificazione: l’ipoclorito di sodio agisce come un solvente organico e grasso che degrada gli acidi grassi e li trasforma in sali di acidi grassi (sapone) e glicerolo (alcol).
2. Reazione di neutralizzazione: l’ipoclorito di sodio neutralizza gli amminoacidi formando acqua e sale. 
3. Formazione di acido ipocloroso : quando il cloro si dissolve in acqua ed entra in contatto con la materia organica, forma acido ipocloroso (HOCl−) e gli ioni ipoclorito (OCl−) portano alla degradazione degli amminoacidi.
4. Azione solvente:

L’ipoclorito di sodio agisce come solvente, rilasciando cloro che si combina con i gruppi amminici proteici (NH) per formare clorammine. Le clorammine ostacolano quindi il metabolismo cellulare inibendo gli enzimi batterici. 

4. pH elevato :

L’ipoclorito di sodio è una base forte (pH > 11). La sua efficacia antimicrobica è correlata all’elevato pH che interferisce con l’integrità della membrana citoplasmatica, alle alterazioni biosintetiche del metabolismo cellulare e alla degradazione dei fosfolipidi osservata durante la perossidazione lipidica.

• Concentrazione 

• L’NaOCl viene utilizzato a concentrazioni comprese tra lo 0,5% e il 6% per l’irrigazione del canale radicolare.
• Inizia ad essere efficace dall’1%;
• la soluzione più utilizzata in OCE è quella al 2,5% che si ottiene miscelando una dose di soluzione di NaOCL a 13° con 1,6 dosi di acqua distillata 

• Volume  : è importante cambiare frequentemente la soluzione di NaOCl fresco e utilizzare una grande quantità di irrigante compensa la bassa concentrazione. È opportuno ricordare che l’NaOCl inattiva molto rapidamente i suoi componenti.
• Tempo di reazione: alcuni articoli mostrano una distruzione batterica in 30 minuti quando viene utilizzato lo 0,5% di NaOCl, mentre concentrazioni del 5 e 6% richiederanno solo 30 s per fare lo stesso lavoro. È importante ricordare che la presenza di materia organica, essudati infiammatori, resti di tessuto e biomassa microbica consuma NaOCl e ne indebolisce l’effetto.
• Effetto sulla dentina: NaOCl può influenzare le proprietà meccaniche della dentina attraverso la degradazione del collagene di tipo I della dentina.
• Profondità di penetrazione: la profondità di penetrazione dell’NaOCl varia da 77 a 300 μm e dipende dalla concentrazione, dal tempo e dalla temperatura. 
• Effetto sul biofilm: le soluzioni di NaOCl al 3% e al 6% hanno mostrato l’assenza di biofilm mentre l’1% di NaOCl ha mostrato la rottura del biofilm
• Temperatura

• Aumentando la temperatura delle soluzioni di NaOCl a bassa concentrazione si aumenta la loro capacità di dissoluzione immediata nei tessuti. L’effetto battericida 
• Esistono vari dispositivi per
  • preriscaldare le siringhe di NaOCl 
  •  riscaldamento in situ di NaOCl mediante ultrasuoni 
• Limitazioni ed effetti avversi di NaOCl

• L’NaOCl è tossico e ha un sapore sgradevole, le soluzioni al 6% sono le più tossiche.
• Se NaOCl viene combinato con clorexidina, si forma un precipitato arancione-marrone a base di paracloroanilina (PCA), che può essere mutageno, 
• Se l’NaOCl viene mescolato con l’EDTA, perde il suo effetto antibatterico. 
• Se si utilizza nuovamente NaOCl dopo EDTA, si provoca l’erosione della parete della radice che danneggia le qualità meccaniche della radice 
•  L’estrusione di NaOCL oltre l’apice può causare danni significativi ai tessuti, 

3.2) Clorexidina digluconato

• Efficacia antimicrobica dello 0,2-2% con uno spettro molto ampio, sotto forma di gluconato, fungicida e debole azione virucida 
• Bassa azione solvente
• Nessuna azione sullo strato di smeayer
• Azione ridotta in presenza di tessuti necrotici, essudati infiammatori 
• Bassa tossicità ed effetto di sostantività (effetto continuo a lungo termine) 
• Può essere utilizzato come risciacquo finale dopo l’uso di EDTA 
• Effetto sinergico quando si combina CHX con perossido di idrogeno
• Indicato soprattutto nei pazienti con intolleranza all’ipoclorito (gel al 2%)
•  CHX forma un sale con EDTA anziché subire una reazione chimica
• La CHX forma un complesso altamente mutageno in associazione con NaOCL.

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3.3) Iodio ioduro di potassio

• Vengono utilizzati per la decontaminazione di superfici, pelle e campi operatori.
• Presenta attività battericida, fungicida, tubercolicida, virucida e perfino sporicida.
• Meno efficace di NaOCL
• Efficacia ridotta in presenza di dentina, detriti tissutali e cellulari
• Bassa azione solvente   

3.4) Prodotti ossidanti

Perossido di idrogeno H202 a 10 vol. (3%)

• Antisettico efficace sui germi anaerobi, inefficace sugli aerobi
• Effetto effervescente: eliminazione dei detriti
• A volte combinato con altri prodotti come l’ipoclorito al 5%
•  Scarsa biocompatibilità, in quanto provoca reazioni infiammatorie apicali
•  Emostatico
• Azione schiarente.
•  poco utilizzato da alcuni praticanti

Perossido di urea:

•  In forma di polvere cristallina da miscelare con siero fisiologico
• Buon antisettico
•  Azione lubrificante
• Buona biocompatibilità, nessun rischio infiammatorio
• Poco usato

3.4) Agenti chelanti:

• EDTA (acido etilendiamminotetraacetico)
• Azione di demineralizzazione della dentina: facilitano la penetrazione e l’allargamento dei canali sottili e mineralizzati.
• La molecola attiva sostituisce gli ioni calcio Ca+ e provoca la precipitazione dei sali solubili, che porta alla demineralizzazione della struttura minerale. 
• La struttura si indebolisce, le pareti diventano meno dure e la foratura diventa più facile.

Chelanti in forma liquida:

• Permette la rimozione chimica dello strato di sbavatura
•  Associato ad un prodotto che migliora la bagnabilità del liquido (tensioattivo, ammonio tipo IV) e quindi ne aumenta la penetrazione nei tubuli dentinali
•  Nessuna azione antisettica propria
• Es: il Largal

Chelanti in forma di pasta

• Stesso meccanismo d’azione
• Effetto schiumogeno a contatto con ipoclorito 
• Esempio: GlydePrep®, Canal+®: miscela di EDTA con glicerina e perossido di urea utilizzata per via perioperatoria
•  Importante lubrificazione con glicerina
•  Ampiamente utilizzato in endodonzia
• 6% acido citrico

– Azione chelante

– Elimina lo strato di sbavatura senza eccessiva demineralizzazione dei tubuli

3.6) BioPure MTAD e Tetraclean

• MTAD, introdotto da Torabinejad e Johnson, è costituito da una soluzione acquosa al 3% di doxiciclina, un antibiotico ad ampio spettro; 4,25% di acido citrico, agente demineralizzante; e detergente polisorbato allo 0,5%.
•  Tetraclean (Muggio, Italia) è simile a MTAD. I due irriganti differiscono per la concentrazione di antibiotici (doxiciclina 150 mg/5 ml per MTAD e 50 mg/5 ml per Tetraclean) e per il tipo di detergente (Tween 80 per MTAD, glicole polipropilenico per Tetraclean).
• Utilizzare nel risciacquo finale
• Questi irriganti sono in grado di rimuovere sia lo strato di sbavatura che i tessuti organici dal sistema canalare infetto. 

3.7) QMiX

• QMiX contiene un analogo della CHX, il triclosan (bromuro di N-cetil-N,N,N-trimetilammonio) e l’EDTA come agente decalcificante.
• Utilizzare per il risciacquo finale

3.8) Acqua ozonizzata

• L’ozono è un composto chimico formato da tre atomi di ossigeno (O3, ossigeno triatomico), 
• L’ozono è un potente battericida
• Possibilità di formazione di bolle che causano implosioni al contatto con la superficie delle pareti del canale; tali onde d’urto potrebbero potenzialmente distruggere i biofilm batterici, rompere le pareti cellulari batteriche e rimuovere lo strato di Smeayer e i detriti tissutali. 
•  L’acqua ozonizzata è meno efficace sull’Escherichia coli e sui lipopolisaccaridi all’interno del canale radicolare. 

3.9) acqua attivata elettrochimicamente

• È stato sviluppato da scienziati russi presso l’Istituto panrusso di ingegneria medica di Mosca.
• Utilizzando un modulo elettrolitico a flusso (FEM) in una soluzione salina 
• FEM è in grado di produrre soluzioni dotate di attività battericida e sporicida attraverso la formazione di una soluzione chiamata acqua superossidata. 
• Il superossido non è tossico quando entra in contatto con tessuti biologici vitali.
• Il superossido rimuove efficacemente lo strato di sbavatura
• bassa reazione allergica 

3.9) Disinfezione fotoattivata

• Il blu di metilene e il cloruro di tolonio sono stati utilizzati come agenti fotosensibilizzanti per garantire la disinfezione del canale radicolare.
• Il blu di metilene in combinazione con la luce rossa (PAD) è stato in grado di eliminare il 97% dei batteri, tra cui E. Fecali 
•  FotoSan è uno dei più recenti dispositivi PAD introdotti in endodonzia
• 4) Tecniche di irrigazione:

A- Metodo manuale

• L’attrezzatura necessaria è composta da una siringa di plastica e un ago monouso, oltre a un dispositivo di aspirazione chirurgica. 
• Il metodo si basa sul principio di Contatto-Ritiro-Eiezione
• Posizionare l’ago di arresto alla lunghezza di lavoro -3mm
• L’ago viene inserito nel canale fino a quando non viene bloccato dalle pareti del canale. Viene poi rimosso di 1-2 mm, creando così uno spazio di reflusso per la soluzione.
• In questa posizione la soluzione viene espulsa a bassissima pressione. 
• La soluzione drena nell’orifizio coronario e viene raccolta tramite aspirazione chirurgica.

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B- Irrigazione a pressione negativa apicale:

1.EndoVac® 

• La soluzione di irrigazione viene depositata nella camera pulpare mediante una macrocannula e aspirata fino all’estremità del canale tramite un ago sottile perforato, che consente di stabilire un circuito idraulico quando la soluzione risale in quel punto.
• basso rischio di estrusione apicale delle soluzioni
• Riduzione del dolore postoperatorio
• Buona evacuazione dei detriti 

2. RinsEndo® 

• RinsEndo funziona con un meccanismo di iniezione-aspirazione della soluzione di irrigazione.
•  Si tratta di un manipolo collegato al connettore della turbina sull’unità dentale
• Presenta un rischio di estrusione apicale 

C- Irrigazione con sistema sonico e ultrasonico  

1. Irrigazione passiva ad ultrasuoni 

• L’irrigazione passiva intermittente ad ultrasuoni prevede l’esecuzione di diverse otturazioni del canale con la soluzione irrigante e l’esecuzione di diversi cicli di attivazione con la lima ad ultrasuoni.
• Riscalda la soluzione di ipoclorito e potenzia l’effetto antibatterico 
•  Efficace nella rimozione dei detriti del canale radicolare 
• Le lime ultrasoniche devono essere utilizzate solo quando la preparazione è completamente completata, per consentire un inserimento profondo senza contatto diretto con le pareti del canale.

2. ProUltra® PiezoFlow® (irrigazione continua ad ultrasuoni)

L’irrigazione ultrasonica continua eseguita utilizza un’unità ultrasonica specifica con un manipolo su cui è saldato un ago da 25 G che eroga la soluzione e la vibrazione a piena potenza

3. EndoActivator®

• Si tratta di un manipolo sonico senza fili, che consente di attivare la vibrazione di inserti in plastica flessibile e resistente che si adattano alla preparazione finale del canale ad una frequenza di 10.000 cicli al minuto.
• La punta EndoActivator® viene utilizzata a 1 mm dalla lunghezza di lavoro con un breve movimento verticale avanti e indietro per 11 minuti dopo l’instillazione nel canale di 1 ml di EDTA e per 30 secondi dopo l’instillazione
• Efficace nella rimozione delle secrezioni del canale radicolare, dell’idrossido di calcio e dei materiali di otturazione rimanenti in caso di ritrattamento  

4. Siringa Vibringe® 

È simile a una siringa manuale per l’irrigazione, ma, essendo alimentato a batteria, genera vibrazioni sonore sull’ago a una frequenza di 9.000 cicli al minuto. 

5. GentleWave® 

• È costituito da un’unità centrale dalla quale delle pompe ad alta pressione inviano un flusso di irrigazione ad alta velocità a uno speciale manipolo, la cui punta è posizionata nella camera pulpare.
•  La corrente d’irrigazione si propaga sotto forma di nuvola fino al sistema dei canali. 
• Secondo il produttore, l’effetto si basa su un’energia sonora ad ampio spettro. 
• L’irrigante viene aspirato attraverso diversi piccoli fori nel manipolo che ricoprono la cavità di accesso e creano una pressione negativa stabile in tutto il sistema del canale radicolare.

D- Disinfezione canalare mediante LASER   

• Per la disinfezione dei canali radicolari sono stati utilizzati diversi laser (Ho:YAG), CO2 e laser a diodi, quest’ultimo si è dimostrato efficace contro il 99,98% dei batteri e agisce efficacemente sullo striscio dentinale.
• (PIPS™) è una nuova tecnologia che utilizza l’irrigazione attivata dal laser. Il flusso fotoacustico indotto da fotoni utilizza un laser all’erbio a bassa energia per generare un’onda d’urto fotoacustica in tutto il sistema radicale senza la necessità di allargare i canali 

E- Irrigazione con nanoparticelle antibatteriche 

• Le nanoparticelle sono particelle microscopiche aventi una o più dimensioni comprese tra 1 e 100 nm.
• . Le nanoparticelle antibatteriche hanno un ampio spettro di attività antimicrobica e una resistenza microbica inferiore rispetto agli antibiotici.
• Possono essere miscelati con irriganti, fotosensibilizzatori e materiali per otturazioni canalari.

F- Protocollo di disinfezione suggerito

I passaggi più comunemente utilizzati sono i seguenti:

1.  irrigazione con NaOCl dal 2,5 al 5% in tutta la strumentazione del canale fino al raggiungimento della forma finale del canale (l’ago viene posizionato a 3 mm dal LT senza ostruzioni ).
2.  Attivazione e riscaldamento di NaOCl fresco (mediante cono di guttaperca, ultrasuoni, ultrasuoni o laser) per circa 30. 
3. I dispositivi a pressione negativa apicale sono opzionali per migliorare l’irrigazione apicale senza estrusione (ad esempio Endovac).
4. Risciacquo canalare con (EDTA, acido citrico, ecc.) per ca. 1 minuto
5. risciacquo finale:
   1. UN. NaOCl fresco per ca. 1 minuto o
   2. B. CHX, QMiX o
   3. C. Alcol o
   4. D. Asciugare con punti di carta e sigillare

III- Medicazioni intracanalari temporanee  

A- Idrossido di calcio:

L’idrossido di calcio con formula Ca(OH)2, detto anche calce idrata, calce disintegrata o calce spenta, si ottiene miscelando calce viva (CaO) e acqua.

È una polvere cristallina fine, bianca e instabile che, a contatto con l’aria, si trasforma in carbonato di calcio. Il suo PH: varia da 9,5 a 12,5.

Presentazione:

• Formula magistrale:

La polvere di CaOH2 viene mescolata con una qualsiasi soluzione: soluzione salina, soluzione anestetica senza vasocostrittore o acqua distillata su una lastra di vetro fino a ottenere una pasta omogenea. Il canale perfettamente asciutto viene chiuso utilizzando un tappo di pasta Lentulo o un perno fino al limite precedentemente determinato da una radiografia.

• Preparazioni commerciali: sotto forma di impasto presentato in siringa con punte ad esempio: Endocal
• Coni di CaOH2: 

• Punte composte da guttaperca (42%), idrossido di calcio (52%), cloruro di sodio, agente bagnante e pigmenti colorati. 
• – Punte pronte all’uso, dalla forma stabile ma sufficientemente flessibili da consentire un facile inserimento, anche nei canali radicolari curvi.

Proprietà 

• Azione antisettica: con un pH di 11, una pasta di idrossido di calcio ha un effetto antibatterico; nessun microrganismo patogeno presente nell’endodonto potrebbe sopravvivere a questo pH.
• Azione antinfiammatoria  CaoH2 contrasta l’azione degli osteoclasti opponendosi all’acidosi, 
• – Azione osteoinduttiva  : questo cemento è in grado di provocare la formazione di barriere calcificate (tessuti duri di nuova formazione).
• – Effetto emostatico  : le proprietà emostatiche sono dovute alla presenza di ioni Ca+ che potrebbero diminuire la permeabilità capillare, portando a una significativa diminuzione del fluido plasmatico.
• Azione antiessudativa: l’effetto anabolizzante del CaOH2 sui tessuti periapicali aiuta a contrastare la sierosità e gli essudati intraduttali.
• Azione sedativa: Proprietà non trascurabile dovuta al rilascio di salicilati durante la progressiva solubilizzazione del prodotto.

B-clorexidina digluconato

• CHX può essere utilizzato sotto forma di gel al 2% come farmaco intracanale 
• CHX miscelato con Ca(OH)2 è molto più efficace nella disinfezione della dentina infetta da lieviti E. faecalis e C. albicans 

Vetro C-Bioattivo

• Sono in corso ricerche sull’uso del vetro bioattivo come farmaco intracanale.
•  Il vetro utilizzato era composto da 53% SiO2, 23% Na2O, 20% CaO e 4% P2O5
•  Quando viene utilizzato nei canali radicolari , il vetro bioattivo uccide i batteri, il cui meccanismo resta poco chiaro. 

D- Disinfettanti:

1-Fenoli e composti:

• Il fenolo è un veleno protoplasmatico che provoca la coagulazione delle proteine .
• È un prodotto volatile
• Analgesico 
• Molto irritante per i tessuti viventi
• es: CPCM walkoff (Paraclorofenolo, canfora e mentolo)

2-Mercrile:

•  composto da: Mercurolentolo, solfato di larile e Na, 
•  attività antimicotica: su candida-albicans.
• Attività batteriostatica ad ampio spettro, in particolare sui cocchi gram+

3-Aldeidi:

 Formaldeide: potente antisettico, tossico ma se combinato con cresolo o timolo diventa meno irritante.

 Glutaraldeide:   è meno volatile della formaldeide, il suo potere irritante è notevolmente ridotto.

Attualmente i prodotti a base di formalina (tipo OSOMOL) sono controindicati e non devono più essere utilizzati nel trattamento endodontico.

E-Antibiotici:

• Es: Grinazol (metronidazolo) e Septomixin (solfato di polimixina, neomicina) e Cortexan (solfato di framicetina), 
• A volte associato ad antinfiammatori.
• Vengono introdotti nel canale mediante una pasta o uno spillo.
• Non più utilizzato a causa di reazioni allergiche, sensibilizzazione e resistenza .

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F- CORTICOSTEROIDI:

• Riducono significativamente il dolore (Desametasone).
• Diminuiscono l’immunità rendendo il periapex più suscettibile alle infezioni
•  Questi farmaci sono agenti tossici che agiscono localmente  
• il loro uso sistematico come medicazione intracanalare non è raccomandato.

E- sedativi:

Pulperile:

L’endodonto è caratterizzato da una particolare complessità sia dal punto di vista anatomico che istologico. 

• Anatomicamente , presenza di:

• canali laterali, secondari e accessori
• anastomosi e ramificazioni apicali

Istologicamente: i tubuli dentinali possono creare un sistema di tri-comunicazione

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  Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.
 

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