Endodonzia dei denti temporanei e dei denti permanenti immaturi
Introduzione :
È auspicabile la conservazione dei denti temporanei fino alla data normale della loro perdita, le terapie endodontiche sono specifiche e delicate a causa delle loro caratteristiche istologiche, fisiologiche e patologiche, delle difficoltà di diagnosi precisa e dello stato della polpa e dei vincoli tecnici e psicologici nei bambini.
Promemoria: fisiologia del dente provvisorio:
Il dente provvisorio ha una durata determinata nel tempo, la sua evoluzione è soggetta a fenomeni di riassorbimento e il suo scopo è quello di essere sostituito da un dente permanente, distinguiamo 03 stadi:
- Fase I: formazione.
- Fase II: stabilità.
- Stadio III: riassorbimento.
Stadio I: dente provvisorio in formazione (immaturità):
- Radice in formazione.
- Fisiologia simile a quella del dente permanente immaturo.
- Vascolarizzazione significativa.
- Potenziale cellulare.
- “riparazione” sempre possibile.
- Terapie orientate alla conservazione della vitalità della polpa.
Endodonzia dei denti temporanei e dei denti permanenti immaturi
PATOLOGIA: – carie (rara). Traumi. RIPARAZIONE: sempre possibile. TERAPEUTICO : conservazione della vitalità. |
| Riepilogo: Fase I: Immaturità: |
Fase II: il dente provvisorio stabile:
- Dente completamente formato.
- Fisiologia paragonabile a quella del dente permanente. ma caratteristiche specifiche dei denti temporanei (smalto: basso spessore
Dentina: tubuli ampiamente aperti).
Polpa: grande volume
Parodonto: presenza di comunicazioni pulpo-parodontali, numerosi canali accessori.
PATOLOGIA: – danno pulpare molto rapido. Danni parodontali frequenti. RIPARAZIONE : possibile. TERAPEUTICO: orientato alla conservazione del dente. Riepilogo: Fase II: stabilità. |
Stadio III: riassorbimento del dente provvisorio:
- Cambiamenti nelle strutture delle radici:
- Lunghezza della radice;
- Orifizio apicale.
- Cambiamenti nelle strutture paradentali:
- Attaccamento epiteliale;
- Osso interradicolare.
- Vicinanza al germe del dente permanente.
Endodonzia dei denti temporanei e dei denti permanenti immaturi
FISIOLOGIA: orientata alla “sostituzione”Dente temporaneo dente permanente.Parodonto temporaneo parodonto permanente. PATOLOGIA: rapidamente progressiva e irreversibile. TERAPEUTICO: – orientato alla conservazione del dente o all’estrazione? Indicazioni di trattamento limitate. Riepilogo: stadio III: riassorbimento del dente provvisorio. |
Terapie endodontiche per denti temporanei:
- Pulpotomia:
- Principio:
La pulpotomia consiste nell’asportazione totale della polpa coronale seguita dall’applicazione, all’orifizio dei canali pulpari, di un materiale che deve avere il seguente scopo:
- Favorisce la guarigione del sito di amputazione, preservando la vitalità della polpa radicolare.
- Indicazioni: sono di 03 ordini:
- Terapeutica: questa opzione può essere scelta fin dall’inizio nei casi di carie profonda e nei casi di esposizione accidentale della polpa, sia durante il trattamento che per frattura coronale. (qualsiasi rottura o danno alla polpa, in assenza di patologia pulpare, può essere trattato mediante pulpotomia quando il dente provvisorio si trova negli stadi II e III.)
- Preventiva : nei soggetti ad alto rischio di carie, con scarsa motivazione, ad esempio se è stato pianificato l’uso sistematico delle capsule pedodontiche.
- Meccanico: quando la distruzione coronale richiede la ricerca dell’ancoraggio del materiale di ricostituzione in una parte della camera pulpare, in questo caso è necessario posizionare una capsula pedodontica.
- Controindicazioni:
- Infiammazione della polpa radicolare, che può essere verificata dalla qualità, dall’intensità e dalla durata dell’emorragia dopo l’escissione della polpa camerale.
- Il dente può essere restaurato in modo permanente (senza troppa perdita di sostanza).
- dolore spontaneo.
- riassorbimento interno o calcificazione della polpa.
- Presenza di patologia della forcazione, o di ascesso fistolizzato o non fistolizzato.
- Tecnica chirurgica:
- Radiografia iniziale, indispensabile.
- Anestesia locale.
- Posa del campo chirurgico
- Curettage attento + disinfezione della cavità.
- La cavità di accesso endodontico
- Lo sfratto della polpa camerale.
- Risciacquo della cavità con siero fisiologico.
- Emostasi con un batuffolo di cotone imbevuto di siero fisiologico compresso nella camera per 3-5 minuti.
- Applicazione del prodotto per lo styling (idrossido di calcio puro ben condensato con assorbimento dell’umidità con un batuffolo di cotone sterile).
- Restauro coronale impermeabile (l’impermeabilità del restauro è considerata un fattore importante per il successo).
- Controllo: il monitoraggio e la rivalutazione periodica delle pulpotomie sono essenziali, sulla base di criteri clinici e radiografici.
- Pulpectomia:
- Principio: si tratta della rimozione più completa possibile del parenchima pulpare nella camera pulpare e nei canali radicolari, seguita dalla sagomatura e dal riempimento del canale nel modo più completo possibile, tenendo conto delle caratteristiche morfologiche dei canali, delle radici e degli apici.
- È più difficile ottenerlo sui denti temporanei:
- La morfologia del canale può essere estremamente varia e rendere casuale l’estirpazione totale della polpa radicolare.
- Il riassorbimento fisiologico modifica le strutture delle radici, i cui limiti diventano difficili da definire.
- Ogni manovra endodontica deve tenere conto del germe definitivo sottostante.
Endodonzia dei denti temporanei e dei denti permanenti immaturi
- Indicazioni e controindicazioni:
Nei denti con polpa vitale, la pulpectomia verrà eseguita solo nei casi in cui la pulpotomia non abbia avuto successo.
Nello stadio I, le indicazioni per la pulpotomia saranno spinte al limite, mentre nello stadio II, la pulpectomia potrà essere eseguita più facilmente.
Nello stadio III, la pulpectomia verrà tentata solo se la rizalisi interessa meno della metà della larghezza della radice.
- Protocollo operativo:
- Radiografia preoperatoria.
- Anestesia locale con vasocostrittore.
- Curettage della dentina e pulizia delle cavità.
- Cavità di accesso endodontico.
- Asportazione del parenchima camerale e identificazione del numero e della posizione degli orifizi canalari.
- Valutazione approssimativa della lunghezza di lavoro : lunghezza della radice da cui vengono rimossi 2 mm negli stadi I e II, 4 mm nello stadio III.
- Cateterizzazione con file K n. 10.
- Alesatura del canale radicolare + irrigazione del canale radicolare con ipoclorito di sodio.
- L’asciugatura del canale radicolare viene eseguita con punte di carta assorbente.
- Otturazione canalare eseguita solo con pasta: ossido di zinco eugenolo (mai cono di gutta), (l’uso dell’idrossido di calcio sembra più accettabile per quanto riguarda l’aspetto biologico, lo svantaggio di questo materiale è che è troppo riassorbibile).
- Otturazione della camera pulpare con cemento a base di ossido di zinco eugenolo a presa accelerata, ortofosfato di zinco, carbossilato o vetroionomero.
- Otturazione del dente con amalgama d’argento, composito o capsula pedodontica preformata.
B) Terapie pulpari per denti permanenti immaturi:
1. Apexogenesi: dente permanente immaturo con polpa viva:
- Definizione: È lo sviluppo fisiologico e la formazione dell’estremità radicolare dopo l’esposizione della polpa di un dente non completamente formato, in cui la polpa è viva.
(Andreassen 1990)
- Obiettivi:
- Mantenere la vitalità della polpa
- Indurre la formazione di un ponte di dentina
- Lasciare che la polpa, che non è né infetta né infiammata, continui a costruire la radice e la chiusura apicale posizionando il JCD apicale.
- Sono possibili 03 tecniche: (incappucciamento pulpare diretto, pulpotomia parziale e pulpotomia cervicale)
- Copertura diretta della polpa:
- Definizione: è un intervento che consiste nell’applicare sulla polpa dentaria esposta una sostanza in grado di consentirne la guarigione e la chiusura della camera pulpare nonché la formazione della radice.
Endodonzia dei denti temporanei e dei denti permanenti immaturi
- Indicazioni:
Esposizione pulpare minore (denudazione accidentale della polpa a seguito di una procedura odontoiatrica iatrogena durante il curettage o taglio di una cavità eseguito male, denudazione a seguito di una frattura penetrante).
- Protocollo operativo:
- Anestesia
- Allestimento del campo operatorio
- Pulizia della ferita pulpare: siero fisiologico sterile.
- Emostasi
- Lo styling vero e proprio: applicazione di idrossido di calcio o MTA.
- Ricostruzione coronarica: deve essere a tenuta stagna.
- Follow-up clinico e radiografico post-operatorio: devono essere eseguiti test di vitalità pulpare e controlli radiografici: 1° controllo : una settimana dopo
2° controllo : 4 settimane (si nota la presenza di un ponte dentinale).
Controlli regolari ogni 3 mesi per un periodo da 1 a 3 anni fino all’entrata in vigore del JCD.
- Pulpotomia (parziale o cervicale):
- Definizione: è un intervento che consiste nell’eseguire, ad un livello prescelto, la sezione della polpa camerale viva, per eliminare la parte amputata e porre a contatto con il/i moncone/i pulpare/i rimanente/i una sostanza atta a consentirne a questo livello la guarigione e la chiusura dentinale dell’orifizio/degli orifizi canalari.
- Indicazioni:
- Esposizione più estesa della polpa.
- Tempo di esposizione superiore a 24 ore ma non superiore a 48 ore per la pulpotomia parziale.
- Ampia esposizione della polpa e periodo di tempo superiore a 3 giorni per la pulpotomia cervicale.
- Protocollo operativo:
- Radio preliminare.
- Anestesia con vasocostrittore.
- Preparazione del campo chirurgico.
- Pulizia del dente e della ferita della polpa.
- Amputazione della polpa (parziale o cervicale a seconda dei casi). L’amputazione viene eseguita sotto irrigazione continua di siero fisiologico sterile.
- Emostasi
- Lavaggio della ferita (batuffolo di cotone + siero fisiologico).
- Impostazione del prodotto per lo styling
- Ricostruzione coronale a tenuta stagna.
Endodonzia dei denti temporanei e dei denti permanenti immaturi
- Follow-up post-operatorio:
- Clinicamente i test devono essere positivi.
- Il ponte calcificato che reisola la polpa dovrebbe essere visibile a partire dalla quarta settimana .
- Nota: non appena si raggiunge lo stadio 10, è necessario eseguire una pulpectomia seguita da un’otturazione canalare, in caso contrario; rischio di calcificazione distrofica.
2. Apexificazione: dente permanente immaturo con polpa mortificata.
- Definizione:
È l’induzione della chiusura apicale, o ripresa dello sviluppo, di un dente immaturo la cui polpa non è più viva, mediante la formazione di osteocemento o tessuto comparabile. (Breillat 1973).
- Obiettivi:
- Chiusura apicale senza allungamento della radice.
- Chiusura apicale con allungamento della radice quando le cellule della guaina di Hertwig rimangono vive.
- Tecnica chirurgica:
- Tecnica di apecificazione con idrossido di calcio:
- Campo operativo
- Cavità di accesso endodontico
- Rifinitura meccanica (perni + lime) + rifinitura chimica con ipoclorito di sodio.
- Determinazione radiografica della lunghezza di lavoro/sulla parete più corta.
- Asciugatura del canale
- Riempimento del canale con idrossido di calcio.
- Controllo radiografico.
- Ricostruzione coronarica provvisoria (CVI).
- Follow-up clinico e radiografico post-operatorio.
Dopo 6-18 mesi è possibile ottenere una barriera apicale.
- Otturazione canalare permanente.
- Restauro finale.
- Apecificazione con MTA: l’MTA viene utilizzato per creare un tappo apicale su denti con polpa necrotica e apice aperto.
- Protocollo operativo:
- Allestimento del campo operatorio.
- Cavità di accesso endodontico adeguata
- Pulizia canalare + irrigazione CLONa
- Asciugatura del canale
- Viene creato un tappo apicale con MTA da 3 a 4 mm e controllato radiograficamente
- Posizionare un batuffolo di cotone umido nel canale
- Otturazione coronale temporanea 3-4 ore
- Successivamente si esegue un’otturazione canalare con guttaperca per la parte rimanente.
- Restauro finale.
Rivascolarizzazione del dente permanente immaturo:
- È emersa gradualmente un’alternativa all’apexificazione con Ca(OH)2 e MTA, con l’obiettivo di garantire la sostenibilità dell’organo dentale stimolando il processo di costruzione della radice. Si basa sul reclutamento di cellule staminali, mediante l’induzione di un coagulo sanguigno intraduttale e la sua successiva tappatura
- Questa tecnica si basa sull’ingegneria tissutale e mostra ottimi risultati clinici. Questo è chiamato rivascolarizzazione.
Definizioni:
Alla rivascolarizzazione si possono associare diverse definizioni:
1. La rivascolarizzazione canalare può essere definita come una tecnica relativamente nuova che si riferisce a una procedura rigenerativa per il trattamento dei denti permanenti necrotici con apici aperti.
2. La rivascolarizzazione è anche definita come “la procedura per ripristinare la vitalità di un dente non vitale per consentire la riparazione e la rigenerazione dei tessuti”.
Principi:
- La rivascolarizzazione della polpa si basa su 3 principi:
1. Disinfezione dello spazio canalare senza strumentazione.
2. Creare un ambiente favorevole alla matrice per promuovere la crescita dei tessuti.
3. Restauro temporaneo sigillato contro i batteri per prevenire la reinfezione dello spazio del canale radicolare.
1a visita:
1. Disinfezione del canale radicolare: passaggio fondamentale e obbligatorio per il successo del trattamento, a differenza dell’endodonzia convenzionale, la strumentazione radicolare è controindicata perché le pareti radicolari sono sottili e immature. Gli agenti antimicrobici utilizzati sono la tripla pasta antibiotica (ciprofloxacina, metronidazolo e minociclina) o Ca(OH)2
2. L’irrigante utilizzato è ipoclorito di sodio all’1,5%.
2a visita:
1. Chiedere al paziente se presenta segni e sintomi di infezione persistente (disinfezione ripetuta)
2. Anestesia locale senza vasocostrittore.
3. Irrigare con 20 ml di EDTA 17%.
4. Asciugare con carta assorbente.
5. Creare sanguinamento nel canale strumentando ulteriormente di 2 mm oltre il forame apicale.
6. Posizionare una matrice riassorbibile come COLLA plug MC sul coagulo di sangue e sull’MTA.
7. Restauro dei denti (vetroionomero, composito o amalgama)
CONCLUSIONE:
L’odontoiatria pediatrica attuale è completamente attrezzata per offrire ai nostri bambini bocche praticamente prive di lesioni cariose, con denti impiantati in modo armonioso.