Endodonzia dei denti temporanei
OBIETTIVI FORMATIVI
-Distinguere le caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei denti temporanei/denti permanenti
– Conoscere le indicazioni e le controindicazioni delle terapie endodontiche che possono essere prese in considerazione per i denti temporanei
– Attuare e adattare la strategia terapeutica in base alla patologia e allo stadio di sviluppo delle radici dentarie
1- Introduzione
L’endodonzia dei denti provvisori è di fondamentale importanza, poiché consente di conservare gli organi dentari sull’arcata fino alla loro perdita fisiologica.
La diagnosi delle condizioni della polpa prima di qualsiasi terapia endodontica nei bambini deve essere basata su un esame clinico completo che comprenda anamnesi medica, storia dentale, esami clinici ed esami radiologici.
2- Particolarità dei denti temporanei
– Smalto molto sottile
– Ampia camera pulpare
– Comunicazioni pulpo-parodontali:
– a livello del pavimento pulpare
– a livello di radice
– Riassorbimento fisiologico delle radici
– Cambiamenti nell’orifizio apicale e nell’anatomia della radice
– Rapporti con:
– l’osso alveolare interadicolare e interdentale
– il germe del dente permanente
3- Controindicazioni delle terapie endodontiche sui denti provvisori
Generale:
-Malattie cardiache ad alto rischio
-Qualsiasi patologia generale suscettibile di essere aggravata dall’esistenza di un’infezione dentale acuta o cronica
Ordine locale:
-Se la corona non è restaurabile;
-Se c’è riassorbimento interno;
-Se il pavimento della polpa è perforato;
-Se il riassorbimento radicolare fisiologico o patologico è molto significativo (più di due terzi della/e radice/i).
4- Richiamo della fisiologia dentino-polpale
Secondo Demars attraversa tre fasi fisiologiche:
1/ Fase di crescita e sviluppo durante la quale si formano la corona e la radice, chiamata fase I
2/ Fase di maturazione e stabilità: si ha la formazione completa della radice fino al riassorbimento clinicamente rilevabile, detto stadio II
3/ Fase di regressione: riassorbimento fisiologico; si estende dal periodo di riassorbimento alla perdita del dente chiamato stadio III
Durante questi 3 periodi definiti in relazione alle modifiche radicolari, cambiano altri parametri (anatomia coronaria, attrito, fisiologia della polpa, cambiamenti parodontali).
• Ci vuole 1 anno affinché il dente temporaneo formi completamente la sua radice.
• Dal punto di vista clinico, trascorrono 3 anni +/- 6 mesi tra la formazione completa della radice e il riassorbimento.
5- Diagnosi endodontica
L’anamnesi fornisce generalmente poche informazioni diagnostiche.
Oltre alle domande e ai test convenzionali, il professionista può fare maggiore affidamento sull’esame visivo controllando:
• La presenza di focolai cariosi visibili o nascosti, l’esistenza o l’assenza di una storia di trauma
• la presenza di una fistola → percorso oggettivato da un cono di gutta e RX
• La presenza di un ascesso materializzato da una tumefazione vestibolare
• La condizione della papilla interdentale è spesso congestionata, iperplastica nel caso di lesioni prossimali
e radiografia retroalveolare:
• Valutare lo stadio fisiologico
• Visualizzare la morfologia della radice, la vicinanza del germe sottostante, lo spessore dell’osso che la separa dal dente provvisorio;
• Identificare oggettivamente le aree di osteolisi periapicale o interradicolare
• Possibile presenza di riassorbimento interno, comune nella dentatura temporanea indipendentemente dal fatto che il dente sia stato precedentemente trattato o meno
6- Terapia
6-1 Su dente vivo
Pulpotomia 6-1-1
Definizione 6-1-1-1
Ciò comporta la rimozione di tutta la polpa camerale e la copertura con un biomateriale della polpa radicolare sana. Si tratta del trattamento pulpare più comune nella dentatura temporanea.
- Indicazioni
– infiammazione pulpare limitata alla polpa camerale,
– fratture della polpa cariate, traumatiche o meccaniche,
– significativo deterioramento coronarico, bambini ad alto rischio di carie,
– denti asintomatici, riassorbimento radicolare < 2/3)
- Controindicazioni
– controindicazioni generali,
-un ascesso, una fistola, una mobilità patologica, un riassorbimento patologico interno o esterno
-radiolucenza periapicale o interradicolare, calcificazioni pulpari, emorragia incontrollabile dopo completa estirpazione della polpa camerale.
- Tecnico
-Pre-operatorio Rx
-Anestesia locale
-Predisposizione del campo chirurgico.
– Curettage completo della lesione cariosa + estirpazione della polpa effettuata con escavatore affilato o fresa a sfera diamantata montata su turbina fino a 2 mm di spessore
– Posizionamento di un batuffolo di cotone sterile imbevuto di siero fisiologico e mantenuto nella cavità per 5 minuti seguito dal posizionamento del materiale di copertura,
Questa pulpotomia può essere fissativa o non fissativa.
- Pulpotomia con fissazione della polpa
*Pulpotomia con formocresolo
Dopo l’espulsione della polpa camerale, un batuffolo di cotone imbevuto di formocresolo viene applicato all’ingresso del canale per 5 minuti. Sui monconi della polpa viene applicato un materiale di copertura (zoe). Successivamente il dente viene restaurato con un materiale definitivo. Numerosi studi tendono a dimostrare che questo prodotto è mutageno.
* Fissazioni con altri fissativi La glutaraldeide è un’alternativa al formocresolo ma non è più utilizzata.
B- Pulpotomia senza fissazione pulpare
* Pulpotomia con eugenolo e ossido di zinco dopo l’amputazione della polpa camerale, si deposita una pasta di ossido di zinco all’ingresso dei canali, quindi si può procedere al trattamento definitivo con cemento vetroionomerico, amalgama o capsula preformata.
* Pulpotomia con solfato di ferro (20%):
Aiuta a formare o rafforzare un coagulo di sangue. Dopo la pulpotomia del dente provvisorio, un batuffolo di cotone imbevuto di solfato di ferro viene applicato sotto pressione sui monconi della polpa per 5 minuti. Successivamente, contro gli ingressi del canale viene applicato un materiale di tipo ossido di zinco-eugenolo.
*Pulpotomia LASER
Le combinazioni del LASER per eseguire la pulpotomia sono molteplici. Nella maggior parte dei casi, per rimuovere la cavità e aprire la camera si utilizza il LASER all’Erbio, dopodiché si utilizza il LASER a CO2 per ottenere l’emostasi. Successivamente, sui monconi della polpa viene posto un materiale di copertura.
*Pulpotomia con materiali contenenti calcio
Pulpotomia con MTA Verrà condensata a livello degli ingressi dei canali (4 ore per la massima durezza). Successivamente si procede con il trattamento definitivo.
Pulpotomia con sostituto di dentina a base di silicato tricalcico (Biodentine®) : viene applicato a contatto con i monconi pulpari. È possibile riempire completamente la cavità con Biodentine® e lasciarlo in posizione per alcune settimane o addirittura mesi, per poi rimuovere 3-4 mm per un trattamento permanente.
Pulpotomia con idrossido di calcio : il suo utilizzo è molto limitato. Tuttavia, allo stadio I, è l’unico prodotto che consente di preservare la radicologenesi.
Pulpectomia 6-1-2
Definizione 6-1-2-1
Consiste nell’asportazione di tutto il parenchima pulpare in seguito ad una lesione cariosa estesa o ad un trauma e nell’otturazione del sistema endodontico. È più difficile da ottenere su denti temporanei: (morfologia del canale variata, riassorbimento fisiologico, germe definitivo sottostante)
- Indicazione
– Presenza di infiammazione irreversibile della polpa, in stadio o stadio iniziale III ;
-Pulpotomia senza emostasi possibile dopo 5 minuti di compressione
- Controindicazione
-Se ci sono controindicazioni sistemiche o se il bambino non è in grado di collaborare,
– Se il dente non è restaurabile,
– riassorbimenti patologici interni o esterni > 2/3,
– Se c’è un danno al sacco follicolare del germe sottostante.
- tecnico
A- tempo coronario
La lesione cariosa viene curettata e poi viene creata un’ampia cavità di accesso utilizzando una fresa endodontica Zekrya® montata su una turbina.
Le pareti devono essere divergenti per adattarsi alla curvatura molto marcata delle radici. Questa preparazione coronale avrà una forma diversa a seconda del dente trattato: incisivo temporaneo (triangolare); canino (ovale); molare mandibolare (triangolare con base mesiale, o anche rettangolare); molare massimo (triangolare con base vestibolare, o anche rettangolare)
- tempo di radice
1- Valutazione della lunghezza di lavoro
– Utilizzo della radiografia preoperatoria: poiché le radici dei denti provvisori rizalizzano in modo continuo e asimmetrico, è consigliabile utilizzare una lunghezza di lavoro ridotta di 2-3 mm rispetto all’apice radiografico.
– Utilizzo di un localizzatore apicale
– Utilizzo delle tabelle di lunghezza
2- Sagomatura del canale
Le radici dei denti temporanei, e quindi i canali, sono curvi. Si consiglia pertanto di precurvare gli strumenti per evitare perforazioni.
Poiché il riassorbimento è maggiore rispetto al germe sottostante, la parete interna delle radici risulta più fragile: lungo le pareti esterne delle radici si utilizzano quindi lime precurvate.
* modellazione con strumenti manuali Si utilizzano due sistemi:
– Lime K : realizzate in acciaio inossidabile o NiTi, si utilizzano a diametri crescenti, fino a 30 o 35, con un movimento di rotazione in senso orario di un quarto di giro, quindi un movimento di pressione eseguendo la stessa rotazione in senso antiorario.
– Lime Hedström, “H” : in acciaio inossidabile o NiTi, utilizzate nella trazione. Vengono utilizzati anche per aumentare i diametri fino al diametro 30 o 35.*
*modellatura mediante strumenti rotanti : due categorie:
-Sistemi che utilizzano più strumenti passati in sequenza, di conicità e diametro variabili, e che inducono una progressiva sagomatura del canale. : ProTaper (Dentsply),;
-Sistemi funzionanti con un unico strumento, a conicità variabile: WaveOne (Dentsply) e One Shape (MICRO-MEGA).
3- Soluzioni per l’irrigazione
*L’ipoclorito di sodio è una soluzione poco costosa e le sue azioni antisettiche e battericide sono molto efficaci.
*La clorexidina è una soluzione irrigante adatta, con bassa tossicità per i tessuti periapicali e azione antibatterica, antimicotica e antisettica residua. D’altra parte, non dissolve il tessuto pulpare vivo.
*Il siero fisiologico non è tossico ma non ha proprietà antibatteriche o solventi. Viene utilizzato principalmente per il risciacquo finale (dopo l’irrigazione con una soluzione antibatterica)
* EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) e acido citrico
Servono per eliminare lo “strato di sbavatura” o sbavatura di dentina.
4- Otturazione canalare
Tecnica :
i canali vengono chiusi con un materiale riassorbibile che impedirà l’interferenza con l’eruzione del germe sottostante.
Un lentulo su un contrangolo riduttore viene introdotto alla lunghezza di lavoro di 2 mm, quindi attivato a bassa velocità in senso orario.
La pasta di riempimento viene quindi addensata e pressata sul fondo della polpa con un batuffolo di cotone sterile o un tamponatore.
Materiali da otturazione : il materiale da otturazione ideale per il dente temporaneo dovrebbe avere le seguenti proprietà:
Velocità di riassorbimento simile a quella della radice del dente temporaneo; Non irritante; Assorbibile se proiettato nel periapex; Antisettico; Aderente alle pareti delle radici; Facile da rimuovere; Radiopaco; Non scolorisce il dente.
- Pasta di ossido di zinco eugenolo : è stato il primo materiale ad essere utilizzato per le otturazioni dentali temporanee
- Idrossido di calcio : la sua velocità di riassorbimento è più rapida di quella della radice, creando una nuova via di accesso per i batteri.
- L’ossido di calcio è biocompatibile, crea un forte tappo apicale e penetra bene nei tubuli dentinali, è molto poco radiopaco e la natura espansiva dell’ossido di calcio nei mezzi acquosi comporta un potenziale rischio di frattura della radice.
- Pasta di iodoformio È ben tollerata dai tessuti circostanti in caso di proiezione nel periapex. non ha alcun effetto sulla flora batterica anaerobica.
- Sui denti necrotici: rifilatura e disinfezione del canale radicolare
Definizione 6-2-1
Si tratta di una terapia che consiste nella disinfezione di un dente necrotico, rimuovendo i residui endocanalari e riempiendo con cura il sistema canalare.
- Indicazione
Dente provvisorio in stadio I e II affetto da necrosi pulpare con o senza patologia parodontale
6-2-3 Controindicazione – Pazienti a rischio; Dente allo stadio III con necrosi pulpare e patologia parodontale
- tecnico
Nel caso di un dente necrotico, il trattamento endodontico verrà effettuato in due fasi (coronale e radicolare), con medicazioni tra una seduta e l’altra (gel alla clorexidina, idrossido di calcio o pasta antibiotica) per 7-10 giorni, per disinfettare adeguatamente il dente.
7- Prescrizione
- La prescrizione analgesica di paracetamolo può essere effettuata a seconda della gravità del caso e del suo potenziale doloroso
- Prescrizione di antibiotici in base alle condizioni generali del bambino, alla presenza di ematomi, danni ossei o lesioni significative dei tessuti molli
8- Ricostruzione del dente provvisorio
Nei denti anteriori, la cavità di accesso palatale può essere restaurata con composito. Per i denti posteriori sono possibili diverse soluzioni:
1- Cemento vetroionomerico
La loro facilità d’uso e i tempi di lavoro ridotti rappresentano notevoli vantaggi in odontoiatria pediatrica, soprattutto quando si ha a che fare con bambini poco collaborativi.
2- Resina composita
Estetico e con eccellenti proprietà meccaniche, di adesione e sigillatura se il protocollo viene seguito correttamente.
3- Cuffia pedodontica preformata
Viene posizionato sul dente preparato dopo aver riempito la cavità di accesso con cemento vetroionomerico o IRM®. Ha la durata più lunga e consente di mantenere lo spazio occlusale e mesio-distale.
9- Controllo post-operatorio
– Il controllo postoperatorio viene poi effettuato ogni due settimane e poi ogni 6 mesi fino alla caduta fisiologica del dente provvisorio.
-Se il rischio di carie del bambino è elevato, l’intervallo tra due controlli può essere ridotto.
-Controllo clinico e radiologico post-operatorio (monitoraggio del riassorbimento della pasta di otturazione. Se è presente patologia apicale o interradicolare, o interessamento dei seni)
10- Complicanze dei trattamenti endodontici sui denti provvisori
può essere di 2 ordini:
– Fallimenti clinici: Infezione (ascesso); Dolore ; Mobilità non fisiologica
– Fallimenti radiologici: Radiolucenza interadicolare; Riassorbimento interno; Riassorbimento esterno; Rizalisi inesistente; Scarso riassorbimento del materiale di riempimento
11- Conclusion
I trattamenti dentino-polposi dei denti provvisori restano un ambito in cui vi sono poche certezze, sia per ogni singolo caso specifico, sia per alcune questioni di carattere generale.
A causa della loro anatomia variabile nel tempo, i trattamenti sui denti temporanei verranno sempre effettuati in base al loro stadio fisiologico.
Solo coloro che si trovano nella fase di maturità (stadio 2) potranno accedere a tutte le terapie.
In generale, l’incappucciamento pulpare e la pulpectomia vengono eseguiti più raramente della pulpotomia, che rimane il trattamento pulpare più appropriato nella dentizione temporanea.
Bibliografie
1- Marysette Folliguet: Prevenzione della carie dentale nei bambini prima dei 3 anni, 2006.
2- Società francese di odontoiatria pediatrica. Raccomandazioni sulla prescrizione di fluoro dalla nascita all’adolescenza
3- Aggiornamento AFSSAPS Uso del fluoro nella prevenzione della carie dentale prima dei 18 anni Ottobre 2008
4- Chahrazed SELLAF, Fatima Zohra SENOUCI BEREKSI e Fadia HADJ SLIMANE tesi di fine studio: STUDIO DESCRITTIVO DEI DIFETTI STRUTTURALI DELLO SMALTO NEI BAMBINI IN Età Scolare da 6 a 15 ANNI; 2017.
Endodonzia dei denti temporanei
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.