Endodonzia dei denti permanenti immaturi
1- Introduzione
I denti permanenti immaturi presentano caratteristiche anatomiche e fisiologiche che rendono difficoltosa la terapia endodontica in presenza di un coinvolgimento precoce della polpa.
Il trattamento di questi denti dipende dallo stadio di formazione della radice: deve consentire lo sviluppo della radice e degli alveoli o la formazione di una barriera apicale.
2- Informazioni generali sul dente permanente immaturo
2-1 Definizione di dente permanente immaturo
Un dente permanente, presente sull’arcata, si dice immaturo finché non si è ancora formata la giunzione cemento-dentina e/o la costrizione apicale.
2.2 Caratteristiche isto-anatomo-fisiologiche del dente permanente immaturo
2-2-1 A livello coronarico:
– Cuspidi pronunciate + solchi profondi e anfrattuosi.
-Lo smalto è molto sottile, poroso, ruvido e irregolare in superficie.
– La dentina ha una struttura fragile, sottile e scarsamente mineralizzata.
-I tubuli dentinali sono ampiamente aperti.
-Il volume della polpa è molto importante
- A livello di radice:
-assenza di edificazione della radice → assenza di JCD
-l’apice è completamente aperto
-il canale radicolare è largo
-Le pareti dei denti sono sottili e fragili
2.3 Fasi dello sviluppo delle radici secondo Nolla (1960):
3- Biomateriali utilizzati nei trattamenti endodontici per la PID:
3-1 Idrossido di calcio: si ottiene mescolando calce viva (CaO) e acqua
- Proprietà:
– pH di circa 12,5
– bassa conduttività termica.
– La resistenza alla compressione è molto bassa.
– Debolmente radiopaco. La sua radiopacità è vicina a quella della dentina
– Scarsa adesione alla dentina e scarsa capacità sigillante
– tendenza a dissolversi nel tempo e a scomparire dopo 6 mesi,
– È un materiale biocompatibile.
-Azione antinfiammatoria, emostatica e antimicrobica
3-2 MTA (aggregato di triossido minerale) : l’MTA si presenta sotto forma di polvere grigia o bianca, confezionata in bustine premisurate.
- Proprietà:
– pH molto alcalino 10,2 subito dopo la miscelazione, poi aumenta gradualmente fino a 12,5 dopo 3 ore
– La radiopacità è maggiore di quella della dentina (0,7 mm)
-Non sensibile all’umidità :
– l’MTA presenta un buon adattamento marginale alle pareti dentarie,
-Effetto antinfiammatorio in vivo, che favorisce la formazione di un ponte dentinale
– Azione antimicrobica in ambienti acquosi legata al suo elevato pH.
3-3 Biodentine: si presenta sotto forma di polvere a base di silicato tricalcico e soluzione acquosa di cloruro di calcio ed eccipienti.
- Proprietà:
-La bassa porosità di Biodentine® spiega le sue superiori proprietà meccaniche.
– Radiopacità : Biodentine® contiene ossido di zirconio che gli conferisce una radiopacità equivalente a uno spessore di 3,5 mm di alluminio
– eccellente capacità di tenuta osservata a livello della dentina
4-Terapie endodontiche per denti permanenti immaturi
4-1 Terapie sui denti viventi che consentono l’apexogenesi
4-1-1 Definizione di apexogenesi
È lo sviluppo e la formazione fisiologica dell’apice radicolare di un dente vivente trattato, in caso di esposizione della polpa, mediante capsulatura o pulpotomia vitale.
Tecniche 4-1-2
- Capping juxta-pulp (polpa indiretta; Bonsack naturale):
- Definizione: Si tratta di un intervento che consiste nel posizionare su uno strato di dentina decalcificata, presumibilmente a contatto con la polpa e lasciata deliberatamente in posizione, una sostanza in grado di consentire l’apposizione della dentina.
- Indicazioni:
-Carie penetrante a rapida progressione.
-Carie profonda con pulpite cronica chiusa.
-pulpite acuta primaria.
– Iperemia pulpare.
- Controindicazioni:
– Pulpite totale irreversibile.
– Pulpite ulcerosa cronica o iperplastica.
– Pulpito retrò.
-Carie penetranti immerse nella saliva.
-Malattie generali con rischio infettivo elevato
Stile diretto 4-1-2-2:
- Definizione: È un intervento che consiste nell’applicare sulla polpa dentaria denudata una sostanza atta a consentirne la guarigione e la chiusura dentinale della camera pulpare e ad assicurare inoltre l’edificazione radicolare nel caso di dente immaturo.
- Indicazioni:
– Esposizione minima della polpa (<1mm) e recente : meno di 24 ore.
-Esposizione iatrogena della polpa
– Decadimento coronarico limitato.
- Controindicazioni:
*Generale: pazienti a rischio di infezione / Controindicazioni agli anestetici / scarsa igiene orale
*Locale:
-presenza di segni di pulpite,
– significativo deterioramento coronarico,
-esposizione molto significativa della polpa;
-tempo di esposizione della polpa relativamente lungo, superiore a 24 ore.
- Tecnica chirurgica:
-Controllo della vitalità della polpa
– Radiografia preoperatoria
– Anestesia locale o locoregionale senza vasocostrittore
– Posa della diga.
– In caso di carie: attento curettage della dentina.
-Lavaggio della ferita pulpare con siero fisiologico.
-Leggero allargamento dell’apertura della polpa per creare un mezzo di ritenzione e stabilizzazione del materiale di copertura.
– Emostasi mediante cotone sterile asciutto o imbevuto di perossido di idrogeno.
– Applicazione del prodotto styling (idrossido di calcio, MTA, biodentina, ecc.)
– Controllo radiografico
– Realizzazione del restauro definitivo
Pulpotomia parziale 4-1-2-3
- Definizione: Si tratta di un intervento che consiste nell’eseguire un taglio della polpa camerale a un livello dato, eliminando la parte amputata e ponendo una sostanza a contatto con il moncone di polpa viva rimanente per consentirne la guarigione.
- Indicazioni:
– Esposizione minima della polpa.
-Se il lasso di tempo tra il trauma e la visita non supera le 48 ore.
- Controindicazioni
-Generale: pazienti a rischio,
– Locali: infiammazione della polpa, insorgenza di necrosi, significativo deterioramento coronale e tempo di esposizione della polpa superiore a una settimana dopo il trauma.
- Protocollo operativo:
– Radiografia preoperatoria.
-Anestesia locale senza vasocostrittore.
-Predisposizione del campo chirurgico.
-La ferita pulpare e la dentina vengono pulite con clorexidina allo 0,5%.
-Amputazione della polpa fino a 2 mm di altezza con fresa diamantata cilindrica sterile, montata su turbina e senza spray.
– Controllo delle emorragie.
-Lavaggio della ferita con siero fisiologico sterile (per eliminare il coagulo).
– Asciugatura mediante punte di carta sterili grandi montate capovolte.
-Copertura del tessuto pulpare con idrossido di calcio o MTA o Biodentine® senza applicare compressione.
– Realizzazione di una ricostruzione waterproof nella stessa seduta.
– Follow-up clinico e radiografico postoperatorio.
Pulpotomia cervicale 4-1-2-4
- Definizione : Consiste nell’asportazione totale della polpa camerale.
- Indicazioni
Dente vivente immaturo, con esposizione significativa e con un intervallo di tempo tra il trauma e la visita superiore a 3 giorni.
Il tessuto pulpare nel sito di esposizione è necrotico e la rete vascolare è interrotta.
- Controindicazioni
Generale: paziente a rischio.
Locale : necrosi della polpa
- Tecnica chirurgica:
– Anestesia senza vasocostrittore.
– Posizionamento del campo chirurgico.
– Amputazione della polpa camerale mediante fresa rotonda sterile di grandi dimensioni con collo lungo in acciaio montata su contrangolo
– Controllo dell’emostasi.
– Risciacquare con siero fisiologico sterile.
– Applicazione del prodotto styling senza compressione
– Installazione di una risonanza magnetica o di un vetroionomero.
– Ricostruzione.
– Controlli clinici e radiografici postoperatori fino alla chiusura radicolare
4-2 Terapia sul dente necrotico che induce apecificazione:
4-2-1. Definizione : È l’induzione della chiusura apicale, o ripresa dello sviluppo, di un dente immaturo la cui polpa non è più viva, mediante la formazione di osteocemento o tessuto comparabile.
4-2-2. Indicazione:
-Controindicazioni o insuccessi delle tecniche di apexogenesi.
-Lo stadio di sviluppo del dente corrisponde o meno all’età del paziente:
– Denti immaturi con polpa necrotica, con o senza lesioni periapicali.
Tecniche 4-2-3:
4-2-3-1 Apexificazione con Ca(OH) 2 :
- Principio: l’idrossido di calcio immesso nel canale è in grado di dissociarsi in ioni calcio e idrossile che si diffonderanno nei tessuti periapicali e creeranno un ambiente favorevole alla riparazione dei tessuti.
- Tecnica “Omnibus”: chiusura dell’apice radicolare mediante formazione di tessuto calcificato
Indicazione: in tutti i casi, indipendentemente dal fatto che lo stadio di sviluppo del dente sia conforme o meno all’età del paziente.
- Tecnica Heithersay (soft): posizionamento di un apice radicolare anatomico, costituito da dentina ricoperta di cemento,
Indicazione: Nel caso in cui vi sia concordanza tra lo stadio di sviluppo del dente e l’età del paziente.
- Protocollo operativo
(a, b) Cavità di accesso,
(c) Strumentazione minima con irrigazione con ipoclorito di sodio al 2,5%,
(d)Essiccazione del canale radicolare,
(e) Il posizionamento dell’idrossido di calcio,
(f) Il posizionamento di un pellet di cotone umido e di CVI, un controllo clinico e radiografico dopo 3 mesi hanno evidenziato la formazione della barriera calcificata (g).
- Follow-up postoperatorio: clinico e radiografico:
-a una settimana, un mese, tre mesi, sei mesi, un anno fino al raggiungimento di una barriera calcificata apicale; rinnovo di Ca(OH) 2 non appena necessario
– Otturazione canalare permanente quando il dente è asintomatico e la barriera apicale è visibile alla radiografia (da 6 a 18 mesi).
Tecnica del tappo apicale 4-2-3-2 con MTA o biodentina
- Principio : Questi materiali permettono una rapida e stagna sigillatura dell’apice creando uno stop apicale in una sola seduta, grazie alle loro proprietà bioinduttive, mediante la formazione di una barriera tissutale mineralizzata
- Protocollo operativo:
(a,b): Cavità di accesso,
(c) Strumentazione minima con irrigazione con ipoclorito di sodio al 2,5%,
(d) Asciugatura del canale radicolare
(e) Posizionamento dei 4–5 mm dell’MTA nel terzo apicale del canale,
(f) Otturazione del canale radicolare con guttaperca,
(g) Posizionamento del CVI e del composito
- Follow-up postoperatorio
Un appuntamento di controllo a 6 mesi
4-2-3-3 Endodonzia rigenerativa : Rivascolarizzazione
- Definizione: Trattamento rigenerativo per denti permanenti necrotici con apice aperto il cui sviluppo radicolare è interrotto
- principio : consiste nel trafiggere l’apice utilizzando una lima. Questa azione provoca la formazione di un coagulo di sangue all’interno del canale, il cui contenuto è stato precedentemente svuotato, pulito e disinfettato.
- Protocollo operativo:
(a,b) Cavità di accesso endodontico
(c) Strumentazione minima con irrigazione con ipoclorito di sodio al 2,5%,
(d): Asciugatura del canale radicolare
(e) Somministrazione di metronidazolo (100 mg) e ciprofloxacina (100
mg) miscele con siero all’interno del canale
(f) Posizionamento di un pellet di cotone bagnato e CVI
(g) Irrigazione con EDTA al 17% e siero fisiologico completata dall’asciugatura del canale
(h) Induzione di sanguinamento per trasgressione periapicale
(i) Canale pieno di sangue
(j)Il posizionamento di materiali di otturazione coronale temporanea.
restauro coronale definitivo
- Follow-up clinico
Si effettua un controllo a 1 mese post-operatorio, poi a 3, 6, 12, 15 e infine 24 mesi. Clinicamente si cercherà l’assenza di dolore alla palpazione e alla percussione; e radiologicamente la riduzione della lesione apicale, l’ispessimento delle pareti radicolari e l’aumento della lunghezza della radice
4-2-3-4 . Nuove tecniche di rivascolarizzazione
- Principio: il principio di base è che per ottenere la rigenerazione dei tessuti sono necessari tre elementi chiave: cellule staminali, fattori di crescita e una matrice.
- Membrane PRP (Platelet Rich Plasma): si definisce come un concentrato di piastrine autologhe di prima generazione ricche di fattori di crescita
- Membrane PRF (Platelet Rich Fibrin): definite come un concentrato piastrinico che riunisce, in un’unica membrana di fibrina, tutti i costituenti che favoriscono la guarigione.
- Follow-up post-operatorio: a 3 e 6 mesi poi a 12, 14 e 18 mesi
5- Conclusion
Le terapie per i denti permanenti immaturi mirano a preservare il più possibile la vitalità della polpa, per consentirle di mantenere la sua fisiologia, garantendone così la longevità.
Se ciò non fosse più possibile, i nostri trattamenti saranno volti a proteggere il dente da possibili complicazioni che potrebbero insorgere dopo la distruzione della polpa.
L’urgenza delle patologie dei denti immaturi richiede un intervento rapido, che è la chiave per il successo del trattamento .
6- Bibliografia:
- Incappucciamento pulpare diretto: aspetti istofisiologici, fattori di successo e biomateriali attuali: Tesi discussa il 10 dicembre 2012 presentata da Morgane Guyomard per l’ottenimento del diploma di stato di dottore in chirurgia odontoiatrica, Università della Bretagna
- Fortier JP, Demars C. “Riepilogo della pedodonzia”; Edizione Masson; Italiano: 1983: 116-124.
- Villette G “Rivascolarizzazione di un dente traumatizzato; Caso clinico » Informazioni odontoiatriche n. 40 – 17 novembre 2010.
- Fisiopatologia dei denti permanenti immaturi: Cohen Didier; Cohen Samuele. Garancière – Università di Parigi 7. 2009-2010.
- Sigillatura apicale nei denti con apici aperti: soluzioni alternative al trattamento chirurgico: M. Karami1, I. Benkirane, Z.Aljalil1, A. El Ouazzani. Rivista dell’Ordine dei Dentisti del Quebec Volume 44 luglio/agosto 2007.
- Quaderni del tirocinio odontoiatrico: Apexogenesi – Apexificazione: E. ROY AHU Nantes, C. Fraysse PU-PH Nantes. Gennaio 2005.
- Rivascolarizzazione: Laval Endodontics Clinic.2010.
- Trattamento di apecificazione degli aggregati di triossido minerale. Dott.ssa Sanaa Chala; Relazioni Pubbliche. Sana RIDA. Facoltà di Odontoiatria di Rabat
Endodonzia dei denti permanenti immaturi
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.