Emergenze in odontoiatria conservativa
Parte 1
io/introduzione
Emergenze in odontoiatria conservativa
Emergenze
nessun rischio per la vita
conseguenze a lungo termine
II/definizione o mancanza di definizione ;
Cos’è un’emergenza?
latino “urgers” “premere”
Urgens significa letteralmente “in tutta fretta” (dubois 2005)
Secondo il dizionario, urgente è “ciò che non soffre di ritardo” (Larousse médicale 2003)
In caso di emergenza medica, questo termine si riferisce a “tutti gli interventi medici e chirurgici che devono essere eseguiti senza indugio” o casi che richiedono un intervento e cure rapidi (Robert 2007)
Data la mancanza di una definizione precisa o la variabilità delle definizioni esistenti, spetta quindi al chirurgo odontoiatrico valutare l’urgenza della situazione; secondo quali criteri.
2 tipi di situazioni
Quello in cui il paziente richiede cure a causa di dolore o trauma.
Quello in cui il paziente ha un incidente durante una seduta di trattamento; disagio, perdita di coscienza, shock allergico, emorragia…
Emergenza medica
La percezione dell’urgenza varia da soggetto a soggetto
III/ Obiettivo del trattamento d’urgenza
L’obiettivo principale è quello di dare sollievo al paziente; 3 parole chiave guideranno l’emergenza
Tempo
Diagnosi
Trattamento efficace
2a parte
Emergenza ed etica
È possibile rifiutare un’emergenza?
L’urgenza è un concetto difficile da definire, soggettivo, il che rende delicata la sua valutazione da parte dell’operatore; un certo numero di situazioni presentate come urgenze dal paziente in realtà non sono vere urgenze e la loro gestione potrebbe essere ritardata nel tempo;
Tuttavia, l’urgenza è l’unico caso in cui il medico non è autorizzato a rifiutare il trattamento.
Fornire un servizio di reperibilità è un obbligo etico che si applica a tutti i professionisti;
Le azioni di emergenza dovrebbero essere automatiche poiché verranno eseguite in situazioni di stress in cui le esitazioni possono avere conseguenze drammatiche.
Emergenze in odontoiatria conservativa
3a parte
Emergenze endodontiche
I/ urgenza in endodonzia
II/ specificità del dolore in endodonzia
III/ stabilire la diagnosi
1- storia dentale
2- l’esame clinico
IV/ Patologia che può richiedere una visita d’urgenza
A- Patologia di origine pulpare
1- infiammazione reversibile della polpa
a- trattamento dell’iperemia pulpare
2- infiammazione irreversibile della polpa
a- patologia della polpa (pulpite)
uso di anestetico
trattamento su singola radice
trattamento su piante multi-radicali
casi clinici
B-Patologia periapicale
parodontite apicale acuta
1- Parodontite apicale associata a trattamento pulpare acuto
2- Parodontite apicale acuta associata a trattamento di un dente necrotico o senza polpa
3- caso clinico trattamento ascesso apicale acuto
V/ prescrizione farmaci ed urgenza endodontica
III/ Stabilire la diagnosi
Raccogliere informazioni rilevanti
Individuare il dente causale per definire la natura della polpa o della patologia periapicale
Scelta del trattamento appropriato che può comportare diverse fasi, chirurgiche e medicinali
L’esame clinico; Come per ogni patologia o trauma, deve essere metodico e sistematizzato. Dopo aver sistemato e rassicurato la vittima, l’esame inizia con un colloquio, che rappresenta un momento cruciale nel processo diagnostico. L’ispezione e la palpazione sono seguite da radiografie, spesso multiple.
È a questo punto che viene redatto il certificato medico iniziale.
Su un paziente precedentemente rassicurato e calmato, soprattutto se si tratta di un bambino, e in cui il dolore è stato alleviato con l’assunzione di farmaci, si inizia con un’ispezione globale della cavità orale e dei suoi annessi (cute e poi mucosa delle labbra).
Tutte le lesioni devono essere attentamente analizzate e poi registrate sul certificato medico iniziale, come quelle dei tessuti molli (labbra, gengive, lingua) che troppo spesso vengono dimenticate.
Si tratta innanzitutto di un esame breve e rapido. Fanno parte integrante di questo esame anche le radiografie ritenute necessarie, la diagnosi e il trattamento definitivo o provvisorio che di solito mira a dare sollievo al paziente.
Anamnesi:
Chiedere al paziente informazioni sull’insorgenza, l’evoluzione e il tipo di dolore. Le loro risposte spesso rendono inutili alcuni test diagnostici, ad esempio quando riflettono la sensibilità alle variazioni di temperatura o di pressione, ecc.
non trascurare il fattore umano quando si cura un paziente.
Il paziente sofferente tollera meglio il trattamento ed è ricettivo se il dentista mostra interesse nei suoi confronti.
“esame del dente causale”
Per questo abbiamo l’ispezione; la palpazione;
L’ispezione:
È necessario notare il colore del dente, eventuali lesioni (volume, posizione, ecc.), i tessuti di sostegno, il fondo del vestibolo, la superficie linguale
Palpazione:
Intraoralmente, si deve palpare la gengiva opposta agli apici dei denti. Una zona dolorosa suggerisce la presenza di una lesione o di un apice extracorticale
Esame radiografico
L’esame radiografico fornisce ulteriori informazioni sullo stadio di sviluppo della radice, sulla presenza o assenza di fratture radicolari e sul coinvolgimento delle strutture parodontali.
Generalmente è sufficiente una retroalveolare e in alcuni casi una panoramica
Emergenze in odontoiatria conservativa
1-Anamnesi dentale; Il motivo della consultazione d’urgenza
Se il paziente ha ricevuto di recente un trattamento dentale che potrebbe avere un impatto sulle condizioni della polpa
Quando e come è iniziato il dolore?
La posizione, la natura del dolore acuto, sordo, spontaneo o provocato
Fattori scatenanti; caldo, freddo, stress, masticazione
Se il dolore persiste dopo aver interrotto l’assunzione dell’agente causale
Se il dolore è riproducibile, continuo o intermittente
Se altri fattori intervengono nell’innesco del dolore; postura del corpo, dolori notturni…
L’esame clinico
a- esame extraorale; il minimo gonfiore
asimmetria facciale
arrossamento
presenza di fistola extraorale
trisma
B- esame intraorale; osservare attentamente
tessuti molli
il fondo del vestibolo di fronte a un dente cariato;
sentire il fondo del vestibolo
palpare la superficie antero-inferiore del seno mascellare opposta al gruppo premolare-molare superiore (i sintomi della sinusite sono molto simili alla pulpite del molare superiore)
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IV/ Patologie che possono richiedere una visita d’urgenza
patologie della polpa
patologie periapicali
con processo infiammatorio (arrossamento, dolore, ecc.) con sindrome infettiva
A/ Patologie di origine pulpare
PULPITE ACUTA REVERSIBILE ; La pulpite reversibile è una condizione preinfiammatoria dovuta alla vasodilatazione dei capillari sanguigni e all’aumento del volume della polpa dolorante nella fase acuta
Si dice che sia reversibile perché la polpa non ha subito gravi fenomeni degenerativi e la circolazione sanguigna e il drenaggio apicale sono preservati.
Il dolore sarà causato dagli stessi stimoli della dentinite acuta, leggermente prolungati dopo la cessazione dell’irritazione
Infiammazione reversibile della polpa (iperemia pulpare)
Aggressione fisico-chimica (macinazione, ecc.)
denudazione della radice (non dovuta a batteri ma piuttosto al movimento del fluido all’interno dei canalicoli che ha un impatto sugli odontoblasti)
da batteri (tossine batteriche)
il paziente lamenta un dolore acuto e transitorio causato dal freddo che scompare quando si cessa lo stimolo; (nessun dolore spontaneo);
Stimolazione localizzata del dolore delle fibre A e B
La radiografia, ad esempio, mostra lesioni cariose.
Le lesioni pulpari moderate provocano cambiamenti reversibili innescati dal rilascio di neuropeptidi vasoattivi da parte delle fibre nervose a diretto contatto con gli odontoblasti.
Trattamento conservativo (senza rimozione della polpa)
Eziologico rassicurare il paziente
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2- Infiammazione irreversibile della polpa
a- Patologia pulpare (pulpite). A seconda dell’entità del fenomeno si può arrivare ad una situazione di “non ritorno”, interessando tutta la polpa camerale, le sostanze algogene e l’aumento della pressione sanguigna intrapulpare provocano poi un dolore molto intenso.
È causata da una significativa infiammazione della polpa con aumento della pressione intrapulpare che porta alla costrizione foraminale del fascio neurovascolare del dente. L’intensità del dolore dipende dall’intensità della pressione intrapulpare ed evolve in un dolore forte, pulsante, continuo, spontaneo, accentuato in decubito, diffuso e lo spazio desmodontale radiografico è regolare; il dente è vitale e sensibile ai test termici.
Infiammazione irreversibile della polpa; dolore spontaneo, acuto, pulsante, lancinante, a volte irradiato verso l’occhio, le orecchie, il collo… difficile da localizzare e molto spiacevole, depressivo, anche durante la masticazione
Attività della fibra C
Il caldo peggiora e il freddo spesso allevia.
Non cede ai farmaci, anche i farmaci antinfiammatori non steroidei non sono localizzabili.
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LA TERAPIA
Uso di un anestetico
Per dare sollievo al paziente è sempre necessario un intervento chirurgico, la prescrizione medica deve integrare la procedura d’urgenza;
La paura e l’apprensione possono complicare la terapia;
L’anestesia locale può essere particolarmente difficile da ottenere
Trattamento della pulpite irreversibile
Trattamento
Anestesia prima del campo chirurgico, l’obiettivo è quello di ridurre la pressione intrapulpare
Se non è associato alcun dolore ai legamenti e se l’organizzazione del professionista lo consente, il trattamento endodontico può essere eseguito durante la seduta.
Altrimenti, tutto il tessuto cariato viene rimosso prima che entri nella camera pulpare.
se si tratta di una monoradice, bisogna eliminare tutto il parenchima pulpare e irrigare il canale;
Se si tratta di una malattia multiradicale è sufficiente la pulpotomia;
La compressione viene eseguita con un batuffolo di cotone imbevuto di ipoclorito di sodio per 2 minuti; Se l’emorragia è sotto controllo, si posiziona un batuffolo di cotone sterile nella camera pulpare e si copre con una medicazione non compressiva
Se dopo la rimozione del cotone il sanguinamento dal canale persiste, è necessaria una pulpectomia del canale.
Il farmaco a base di idrossido di calcio può essere inserito nel canale pulpare
L’otturazione provvisoria viene realizzata con cemento vetroionomerico.
Se l’infiammazione legamentosa è associata alla pulpite, il dente deve essere posizionato sotto occlusione
B- patologia periapicale
Parodontite apicale acuta; è un’infiammazione del tessuto connettivo periapicale a seguito di un’infezione pulpare o di un trattamento canalare (scarico settico durante il trattamento, trattamento non impermeabile)
La PAA semplice si manifesta come dolore spontaneo e continuo, di intensità da lieve a grave, e dolorabilità alla percussione; i test di vitalità sono negativi, non c’è gonfiore palpabile ma è visibile un leggero ingrossamento desmodontale radiografico
trauma occlusale (otturazione overbite)
Pulpite acuta irreversibile (soprattutto per quelle multiradicolari in cui la parodontite può insorgere su una delle radici ma non sulle altre)
Parodontite apicale acuta ; Il passaggio da una lesione cronica ad una fase acuta (persistenza di batteri e tossine, ecc.); in alcuni casi la sensibilità al calore può persistere, l’espansione del fluido potrebbe essere la causa di questo dolore (il dente è estremamente doloroso durante la masticazione, il morso e la percussione)
Sporgenza degli strumenti oltre l’apice durante il trattamento endodontico
Propulsione di detriti necrotici
Propulsione di prodotti disinfettanti o otturazione endodontica
La radiografia mostra un leggero ispessimento
Trattamento della parodontite apicale;
1- parodontite apicale transitoria ; a seguito di un trauma occlusale provoca dolore da lieve a moderato
Potrebbe essere sufficiente assumere antidolorifici
2- Parodontite apicale acuta associata a polpa ancora vitale
La situazione può complicarsi in caso di radichette multiple (pulpotomia in un canale con subocclusione del dente)
Una prescrizione di antidolorifici adattati al dolore
3- Parodontite apicale acuta associata a dente necrotico o senza polpa
L’equilibrio tra i batteri duttali e le difese dell’organismo è alterato
Insorgenza di dolore significativo e spontaneo esacerbato dall’occlusione e dalla masticazione
Rimuovere tutti i detriti organici (rifilatura, disinfezione)
se il dente non è trattato endodonticamente , creare la cavità di accesso, i canali sagomati e disinfettati, idrossido di calcio (il suo pH elevato favorisce il ritorno alla normalità dopo l’acidificazione indotta dai batteri e dal processo infiammatorio)
Il dente è posto sotto occlusione
Prescrizione di antibiotici e antidolorifici
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3- Ascesso apicale acuto ; Corrisponde ad una grave risposta infiammatoria del parodonto periradicolare profondo infetto, il passaggio di batteri e delle loro tossine porta alla sua infezione e alla formazione di pus nella cripta ossea
Il dolore è intenso
Dente eccessivamente sensibile alla percussione e alla masticazione
La palpazione del fondo del vestibolo opposto all’apice è dolorosa.
La radiografia mostra una lisi ossea apicale, indicando la presenza di una lesione periapicale.
Presenza di febbre o addirittura malessere
In alcuni casi la lesione può danneggiare la corteccia ossea e causare la fuoriuscita di pus nello spazio sottoperiosteo, con conseguente formazione di un ascesso.
Questa riduzione della pressione intraossea è accompagnata da sollievo
Esiste una forma cronica di ascesso quaternario in cui il drenaggio del pus avviene attraverso una fistola.
Emergenze in odontoiatria conservativa
Trattamento dell’ascesso apicale acuto; rimuovere il dolore
L’obiettivo è duplice.
Prevenire la diffusione dell’infezione
se l’endodonto è accessibile e permeabile, dopo la strumentazione e la disinfezione dei canali, si utilizza una lima di piccolo diametro 1 mm oltre il forame; il dente può essere lasciato aperto per 48 ore per continuare il drenaggio
Se l’endodonto non è accessibile, alcuni professionisti suggeriscono di trapanare l’osso alveolare opposto alla lesione infiammata per ottenere il drenaggio degli escrementi infiammatori e quindi ridurre la pressione intraossea.
Si incide la gengiva nella parte opposta all’apice del dente interessato e si perfora la corteccia ossea con una piccola fresa rotonda.
Se all’ascesso apicale acuto è associato un ascesso gengivale, il dolore è meno significativo perché l’ascesso ha attraversato il periostio tramite via canalare
o un’incisione pulita fino al contatto con l’osso
V/ La prescrizione del farmaco ; Pulpotomia e pulpectomia non sempre sono sufficienti ad alleviare il paziente
la prescrizione di analgesici è un complemento essenziale alla terapia (farmaci antinfiammatori non steroidei; ma in caso di allergia paracetamolo)
la prescrizione di antibiotici è inutile nelle urgenze endodontiche, solo in caso di ascesso alveolare acuto (se accompagnato da segni generali: febbre, malessere, ecc.)
1- farmaci antinfiammatori non steroidei; È ormai chiaramente dimostrato che la somministrazione di 800 mg di Ibuprofene un’ora prima dell’atto terapeutico ha un duplice effetto
in anestesia
riduzione del dolore post-operatorio
2- prescrizione ragionata e gestione del dolore; Si possono considerare 3 livelli di dolore; (debole, moderato e forte)
È molto più facile prevenire che il dolore si manifesti piuttosto che combatterlo una volta che si è manifestato.
I trattamenti per il dolore intenso sono necessari solo per 24-48 ore.
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4a parte
Trauma alveolo-dentale
I/ esame clinico
II/ Trauma dentale senza fratture dentarie “fisiopatologia del trauma dentale”
1-commozione cerebrale e sublussazione
2- estrusione
3- lussazione laterale
4- intrusion
5- espulsione
III/ trauma con frattura dentale
1- frattura coronale
a- frattura coronale senza esposizione della polpa
1- le crepe
2- frattura dello smalto
b- frattura coronale con esposizione della polpa
2- frattura corono-radicolare
3- frattura della radice
a- linea di frattura al terzo coronale o al terzo medio
b- linea di frattura a 1/3 apicale senza frattura alveolare
c- linea di frattura a 1/3 apicale con frattura alveolare
d- linea di frattura coronale sovraossea con contatto con l’ambiente orale
IV/ frattura dei tessuti parodontali
a- osso alveolare b- tessuti molli
Esame clinico; determinare la causa
– le circostanze esatte e il luogo dell’incidente
Motivo reale dell’emergenza: determinare le condizioni mediche del paziente,
sfondo
– quando è avvenuto l’incidente
– notare l’ambiente di conservazione dei denti
le conseguenze
incidere sulla polpa (necrosi pulpare, obliterazione del canale, alcuni riassorbimenti radicolari)
incidere sul parodonto (riassorbimento infiammatorio, anchilosi, ecc.)
Vedi corso di traumatologia
Conclusione ; Sapere come fare la diagnosi corretta; sapere come gestire il tempo per poter fornire una buona assistenza d’urgenza.