Dolore orofacciale negli anziani
1. Introduzione
I pazienti geriatrici sono caratterizzati da:
- la coesistenza di più patologie croniche invalidanti che determinano dipendenza fisica e/o psichica,
- il frequente intreccio di patologie neurodegenerative e somatiche.
- Il viso è l’organo sensoriale più ricco del corpo. Anatomicamente; Il nervo trigemino, attraverso i suoi tre rami, è responsabile dell’innervazione sensoriale.
- Il dolore facciale (FP) e le esacerbazioni sensoriali sono frequenti e vari.
- Spesso il dentista si trova ad affrontare le FA e deve diagnosticarle.
2. Definizioni
- Dolore : è definito come “un’espressione sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno”,
- Dolore : dolore in un organo o in una regione che non corrisponde a una lesione evidente.
- Nevralgia : dolore localizzato lungo il percorso di un nervo.
- Accesso doloroso : corrisponde ad una crisi dolorosa.
- Unguenti : corrispondono ai periodi durante i quali il paziente soffre di attacchi dolorosi.
3. Componenti del dolore
3.1. Componente sensoriale-discriminativa
Questa è la descrizione fisica del dolore avvertito in termini di:
- Posizione
- Qualità (ustioni, formicolio , spilli e aghi, scosse elettriche, ferite da taglio, pressione, ecc.)
- Durata (breve, continua, cronica, ricorrente, ecc.) – intensità
3.2. Componente affettivo-emotiva: è l’affetto che la persona associa al proprio dolore e all’impatto sulla propria attività e sul proprio umore: disagio, ansia, angoscia, depressione.
3.3. Componente comportamentale: significato , importanza attribuita al dolore
3. 4. Componente cognitiva: come si esprime il dolore (urla, lamentele, postura, ritiro, agitazione)
Il dolore appare quindi come un fenomeno multidimensionale (multifattoriale) e non come una semplice reazione,
4. Diagnosi
- Clinica ++++++
- Esami aggiuntivi:
- Esami radiologici:
- Panoramica, Blondeau, Schuller, Scanner, MRI (esplorazione degli elementi vascolari e nervosi (conflitto vascolare-nervoso)
- Esame biologico,
- Visita otorinolaringoiatrica
- Esame della vista,
- Esame neuropsichiatrico.
Dolore orofacciale negli anziani
5. Classificazione
- Dolore neurogeno,
- Dolore di origine vascolare,
- Dolore facciale di origine otorinolaringoiatrica e dentale ,
- Dolore facciale nel contesto del DAM ,
- Dolore facciale idiopatico.
5.1. Dolore facciale neurogeno: neurologico: nevralgia del viso
Colpiscono i nervi sensoriali, essenzialmente i rami del nervo trigemino (V 1 = oftalmico, V 2 = mascellare, V 3 = mandibolare) e il nervo glossofaringeo (IX). Può essere:
- Essenziale (idiopatico)
- Sintomatico (secondario ad una patologia specifica).
5.1.1 Nevralgia essenziale (NE)
5.1.1.1. NE del trigemino (V) : Descritto anche come “tic doloroso di TROUSSEAU”
- Epidemiologia:
- Comune nelle donne dopo i 50 anni di età
- Rapporto tra i sessi 3:2
- Eziopatogenesi :
Ci sono diverse ipotesi:
- Teoria centrale : il carattere epilettiforme delle crisi e l’efficacia degli antiepilettici suggeriscono un meccanismo centrale attraverso l’iperattività del nucleo del V.
- Teoria periferica:
Conflitto vascolare-nervoso:
Compressione del ganglio gassiano
- Teoria mista :
- Clinico
- Caratteristiche del dolore :
- Atroce,
- In un lampo,
- Abbagliante,
- Intermittente,
- Un evento improvviso paragonabile a una scossa elettrica, schiacciante, lancinante, lacerante.
- Durano pochi secondi e sono raggruppati in raffiche che possono durare fino a 1-2 minuti al giorno. La frequenza è di 1-10 raffiche al giorno.
- Localizzazione del dolore : strettamente monolaterale, interessa il territorio di uno dei rami della V. V 2 ,++++
- Fattori scatenanti
- il dolore si manifesta dopo la stimolazione di una “trigger zone” che spesso si trova nella zona dolorante).
- Durante l’attacco, il paziente diventa immobile e si irrigidisce. Dopo una crisi dolorosa, seguita da un periodo refrattario di alcuni minuti. Il paziente è stanco, ansioso a causa della mancanza di sonno e di cibo, la sua vita sociale è sconvolta.
- Negatività dell’esame neurologico: effettuato al di fuori della fase dolorosa, ha lo scopo di verificare l’assenza di segni di deficit neurologico.
- Diagnosi positiva
Gli elementi del Dc sono:
- Età del paziente compresa tra 50 e 60 anni
- Il dolore è improvviso e breve
- Esistenza di una zona di innesco
- Presenza di tic dolorosi
- Assenza di manifestazioni neurologiche
- Studio sulla carbamazepina con efficacia NET
Diagnosi differenziale : si fa con
- Nevralgia facciale essenziale non trigeminale: stesse caratteristiche ma topografia diversa.
- Dolore sintomatico (ricerca eziologia )
- Psichiatria.
Dolore orofacciale negli anziani
Evoluzione :
In assenza di trattamento, la NET sviluppa:
- in modalità discontinua
- verso il peggioramento con tendenza ad assumere un carattere permanente.
Trattamento
1. Trattamento medico
Carbamazepina (Tegretol®): trattamento di prima linea, il dosaggio utilizzato varia da 400 a 1.200 mg/die.
2- trattamento chirurgico :
Indicato in caso di fallimento o intolleranza di una terapia medica ben condotta della nevralgia essenziale del trigemino.
- Termocoagulazione retrogasseriana percutanea: la lesione termica viene eseguita a livello della giunzione tra il ganglio di Gasser e la radice del trigemino .
- Compressione percutanea con palloncino del ganglio gassiano.
- Radiochirurgia con radiazioni gamma.
- Decompressione vascolare microchirurgica.
5.1.1.2 .NE del glossofaringeo (IX)
- Meno comune di NET.
- Tocca l’argomento +60 anni.
- Dolore per attacco +/- lungo), unilaterale intervallato da periodi di remissione.
- Dolore localizzato alle tonsille, alla CAE, alla base della lingua, irradiato all’orecchio e all’angolo mandibolare.
- Zona trigger: mucosa faringea e regione tonsillare.
- Il dolore è provocato da deglutizione, tosse, rotazione della testa, parlare e non masticare .
- Può essere accompagnato da tosse, ipersalivazione e disturbi del ritmo cardiaco.
- Dc (+): si basa sulla localizzazione del dolore e sulla sua topografia corrispondente alla distribuzione anatomica del (IX).
- Trattamento : Stesso regime di trattamento dell’NFE di V.
5.1.2. Nevralgia facciale sintomatica: (secondaria) (NS)
5.1.2.1. Trigemino NS (V):
Eziopatogenesi
- Nevralgia (posterpetica, erpetica).
- Le NS di una lesione espansiva (tumore, infezione, ecc.) sono + rare.
- lupus eritematoso, sclerodermia, sindrome di Goujerot-Sjögren. I loro sintomi evolvono gradualmente; possono essere bilaterali.
- sclerosi multipla che è in realtà la prima eziologia della SN trigeminale.
Clinico
- Giovane età del paziente ++++++++++;
- Dolore con esacerbazione ma persistenza di uno sfondo doloroso tra gli attacchi.
- Dolore bruciante, lancinante o di tipo disestetico.
- Assenza di “trigger zone”;
- Ubicazione in diversi territori del V; o addirittura bilaterale;
- Presenza di segni vasomotori.
- L’esame neurologico è anormale
- Trattamento: eziologico se la causa è accessibile, altrimenti neurochirurgico.
Dolore orofacciale negli anziani
5.1.2.2. NS del glossofaringeo (IX)
Più frequenti delle forme essenziali.
Eziologie :
- Infettive : tonsillite, otite, tubercolosi
- Esocraniano : cancro ORL; Sindrome del processo stiloideo
- Endocranico : tumore della fossa postcerebrale, coinvolgimento delle altre paia craniche.
Clinica: assume le stesse caratteristiche della nevralgia essenziale con
- Esacerbazione alla trazione della lingua,
- L’attenuazione mediante iniezione di anestetico è un buon test diagnostico,
- Nessuna zona di attivazione.
5.2. DOLORE VASCOLARE FACCIALE
Eziologie
- Dissezioni delle arterie cervicoencefaliche
- Malattia di Horton o cefalea con arterite a cellule giganti:
- Raggiunto l’argomento +60 anni soprattutto il sesso femminile;
- Colpisce preferibilmente le arterie di grosso calibro, in particolare la carotide esterna.
- mal di testa temporali (segno di danno all’arteria temporale,
- Dolore costante, a volte peggiorante al mattino.
- Aggravato dal contatto iperestetico con il cuoio capelluto (sfregamento con un pettine, un cuscino, occhiali, ecc.).
- claudicazione intermittente della mandibola
All’esame obiettivo : si può riscontrare un’arteria temporale indurita. Edema facciale.
Esame biologico : sindrome infiammatoria vale a dire; VS, PCR aumentato.
- Diagnosi: confermata dalla biopsia dell’arteria temporale.
- Trattamento: terapia corticosteroidea il prima possibile prima che si verifichino complicazioni
5.3. Dolori Facciali Stomatologici, Oto-Rino-Laringologici e Oftalmologici
5.3.1. Dolore facciale stomatologico
- Dolore ai denti e alle gengive
- Pulpare (meno frequente): calcificazioni canalari
- Crepe e fratture dentali
- I denti mantengono una resistenza soddisfacente nonostante le recessioni
- Dolore parodontale: il parodonto va incontro ad atrofia senile fisiologica con danno all’osso alveolare per osteoporosi
- Dolore alle mucose+++: Erosioni e ulcerazioni favorite da “igiene orale + irritazioni croniche” protesi e restauri poco adatti.
- Si accentua la cheratinizzazione dell’epitelio, favorendo la comparsa di leucocheratosi.
Dolore orofacciale negli anziani
5.3.2. FA oculari e otorinolaringoiatriche
5.3.2.1. Dolore agli occhi : dolore periorbitale + acuità visiva compromessa
(glaucoma acuto, cronico, tumore intraorbitario)
5.3.2.2. Dolore alle orecchie, al naso e alla gola :
- Il dolore dovuto a sinusite mascellare acuta o cronica aumenta piegandosi in avanti, ostruzione nasale o rinorrea.
- Radio: conferma il riassunto
- . Altre sinusiti: frontale, etmoidale o sfenoide
- Il mal d’orecchi è causato dall’otite media, un’infiammazione pulsante di origine batterica o virale, accompagnata da ronzio nelle orecchie, sordità e vertigini.
5.4. DOLORE FACCIALE IN DAM
A causa di un fallimento dell’AM nell’adattarsi a un disturbo occlusale o a una parafunzione, aggravato da disturbi psichiatrici e generali.
- Dolori articolari : Dolore, Rumori articolari, Limitazione OB
- Dolori muscolari : legati a spasmi muscolari o alla loro diffusione, sono accompagnati da trisma e segni extramanduttari; mal d’orecchi, tinnito, dolori al collo e alle spalle e disturbi posturali craniospinali.
Trattamento :
- Medico: le prescrizioni di farmaci dovrebbero essere occasionali durante gli episodi dolorosi acuti 🡺
- Antidolorifici di livello 1 o 2.
- FANS in assenza di c-indicazioni,
- Rilassanti muscolari; tetrazepam (Myolastan®).
- Occlusale: Protesi bilanciata
- Terapie fisiche e adiuvanti
- Fisioterapia
- Riabilitazione con esercizi passivi e poi attivi dei muscoli masticatori
5.5 Dolore facciale idiopatico:
Caratterizzato da:
- Un dolore poco compreso, con un meccanismo identificato in modo imperfetto e un trattamento difficile.
- La componente psicologica è incriminata .
- glossodinia ++++++(>60 anni).
- Fattori di rischio
- Fattori ormonali,
- Trauma nervoso minore,
- Eventi della vita
Dolore orofacciale negli anziani
5.1. Dolore facciale atipico :
- Descritto come; bruciore, tensione, costrizione, movimento nell’osso,…
- Solo di giorno.
- Aggravato dalla masticazione e dal parlare.
- Spesso preceduto da microtraumi accidentali o chirurgici.
- Questo dolore è talvolta accompagnato da disestesia, parestesia, i pazienti possono riferire sintomi generali: dolore cronico al collo, disturbi digestivi funzionali, ecc.
- Fattori psicologici incriminati: depressione, ansia, cancerofobia, ecc.
5.2. Mal di denti atipico :
- Corrisponde alla sede dentale di un dolore facciale atipico.
- riguarda un dente sano, più spesso PM e M sup.
- Assenza di stimoli.
- Il dolore diurno continuo, sordo e profondo resiste alla AL,
- Estrazione abusiva e non cura il dolore.
- Data la persistenza del dolore dopo le estrazioni; Stiamo parlando di denti fantasma.
- Potrebbe quindi essere implicata un’eziologia neuropatica.
5.3. Stomatodinia: (glossodinia o “sindrome della bocca urente”)
- Colpisce le donne in postmenopausa, di età superiore ai 60 anni.
- Dolore alla mucosa oro-faringea senza causa organica. Il paziente descrive un dolore continuo, cronico, il più delle volte bilaterale, simmetrico e bruciante.
- Localizzazione linguale: Forma più nota.
- Ha una durata diurna e peggiora durante il giorno, raggiungendo il massimo al momento di addormentarsi.
- Di solito spontaneo, scatenato o aggravato dall’ingestione di cibi piccanti o acidi. Può essere accompagnato da segni soggettivi; sensazione di sete, alterazioni del gusto.
Trattamento:
- Rassicurare il paziente, confermare che la sua condizione esiste e che è stata identificata perfettamente.
- -Si consiglia di interrompere tutti i trattamenti locali e in particolare l’autoesame davanti allo specchio
- -Convincere il paziente della necessità di un trattamento da parte di uno psichiatra.
- – Trattamento con antidepressivi
6. Conclusion
Il dentista che viene consultato per ricercare l’eziologia di una FA deve essere vigile:
- Ignorando l’origine dentale e lasciando una spina irritante
- Dare erroneamente la colpa ai denti, dimenticando i segni cardinali di qualsiasi malattia dentale.