Dolore orofacciale e sedazione negli anziani
Dolore orofacciale = più frequente, colpisce funzioni molto sollecitate = invalidante immediatamente = motivo principale della visita. Pongono gravi problemi diagnostici e terapeutici: a causa delle loro eziologie molto varie:
- alla loro grande somiglianza clinica – dovuta alla loro complessità anatomica – si aggiunge una componente difficilmente valutabile: quella psicologica. È responsabilità dell’odontoiatra diagnosticarli quando il quadro clinico è sufficientemente suggestivo e, soprattutto, indirizzare i pazienti alle specialità competenti se necessario (evitando la prescrizione di esami non necessari). Una buona diagnosi implica un buon trattamento.
DEFINIZIONI
Sono fornite diverse classificazioni supportate da: The International Headache Society (IHS) e dall’International Association for the Study of Pain (IASP).
- Dolore = “esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di danno”
Nel dolore oro-facciale, come in ogni esperienza dolorosa, identifichiamo almeno due componenti:
- – componente sensoriale-discriminativa: legata alla percezione degli attributi dello stimolo nocicettivo: natura, intensità, durata, localizzazione
- – componente emozionale: rappresenta la natura spiacevole o avversa di questa esperienza e quindi la rende intollerabile.
Questo aspetto può contribuire a promuovere l’evoluzione del dolore verso la cronicità (Chapman e Gavrin 1999; Price 2000; Lavigne et al. 2005).
La riduzione della componente emozionale del dolore ha un duplice interesse terapeutico: – alleviare il dolore acuto – prevenire l’insorgenza del dolore cronico (malattia).
STUDIO CLINICO DEL DOLORE OROFACCIALE:
- NEVRALGIA del viso o DOLORE NEUROGENICO FACCIALE (neuropatico)
Si tratta di fenomeni dolorosi secondari all’irritazione dei nervi sensoriali del volto (V, IX). Si distinguono:
- Nevralgia essenziale idiopatica – Nevralgia sintomatica secondaria a una determinata condizione neurologica, vascolare, tumorale o di altro tipo (Piot 1997)
1-1-NEVRALGIA ESSENZIALE DEL V
La diagnosi si basa sul quadro clinico: caratteristiche del dolore Nevralgia del V definita dalla IASP (2003): “dolore improvviso ricorrente, generalmente unilaterale, a forma di fitta, di breve durata, interessante il territorio di uno o più rami del nervo trigemino”.
Tocca più le donne che gli uomini (3/2)
Semiologia del dolore
“Atroce”, fulmineo, parossistico • Ben descritto dal paziente: scossa elettrica, coltellata, schiacciamento, lacerazione. • Gli attacchi dolorosi durano da pochi secondi a 1 o 2 minuti • Frequenza
= da 1 a 10 crisi/giorno, soprattutto diurne • Crisi = alternate a periodi refrattari (calma)
Dolore = spontaneo ma scatenato soprattutto dopo stimolazione o tocco della mucosa o della pelle = zona trigger *si verifica l’eccitazione di questa zona: funzione, stimolazione sensoriale (luce, rumore). Durante la crisi: il paziente rimane congelato, immobile, teso = “tic doloroso di Trousseau” * Dolore = strettamente unilaterale, colpisce 1 ramo della V spesso V2, raramente V3, eccezionalmente V1
- Eziologia: + probabile = l’arteria cerebellare comprime la radice nervosa nella zona di ingresso a livello del ponte *conflitto vascolo-nervoso a livello del ganglio trigemino rilevato durante sequenze angiografiche MRI = dolore da compressione vascolare
- Trattamento *Carbamazepina = test diagnostico e terapeutico (testato nel 1996, 2003, 2004), efficace nell’80% dei casi (a breve termine) (Tégrétol®)
Nota: è bene sapere che più a lungo è presente la nevralgia, più i sintomi possono cambiare:
– Gli attacchi sono più numerosi – Il periodo di calma è più breve e talvolta scompare – Il trattamento diventa insufficiente nonostante le dosi elevate…
- NEVRALGIA SINTOMATICA DEL V
- Semiologia : dolore intenso + dolore sottostante persistente *dolore urente, lacerante o disestetico *nessuna zona trigger *presenza di segni vasomotori *esame neurologico: riduzione o abolizione del riflesso corneale, ipoestesia nella zona V, paresi e amiotrofia dei muscoli temporali e masseteri, compromissione neurologica extrageminale: sordità, compromissione vestibolare.
- Eziologie • Cause centrali: lesioni bulbari, protuberante: tumori, ictus, sclerosi multipla. • Cause periferiche: *Mononeuropatia: tra le cause frequenti: -nevralgia posterpetica o erpetica: ustioni o disestesie che persistono per più di 3 mesi dopo l’eruzione cutanea, colpisce V1 (antivirali = insufficienti). *Nevralgia sintomatica di una lesione espansiva (tumorale o infettiva) dell’osso petroso, del ganglio di Gasser *Anestesia dolorosa della V (tronco) durante traumi facciali, interventi chirurgici ORL, dopo radioterapia
- Diagnosi e trattamento * Diagnosi +: dolore continuo, nessuna “zona trigger”, anomalia neurologica *TTT = eziologico (accessibile) o neurochirurgia
- NEVRALGIA ESSENZIALE DEL IX VOLTO GLOSSOFARINGEO
- Epidemiologia
Meno comune della NFE • 1 caso su 70-100 di NFE • Colpisce gli adulti di età superiore ai 60 anni
- Semiologia Molto simile alla NFE, cambia solo la topografia *dolore negli attacchi *unilaterale, più spesso a sinistra • localizzazione: tonsilla, base della lingua irradiazione nell’orecchio e nell’angolo
mandibolare, CAE. *forma otalgica isolata confusa con la forma otitica • “trigger zone”: base della lingua, mucosa faringea, regione tonsillare (CA, pinna = rara)
- Fattori scatenanti: deglutizione, tosse, rotazione della testa (non masticazione = NFE) •
- Segni di accompagnamento : tosse, ipersalivazione, disturbi del ritmo (ipotensione, sincope) • Dolore nella parte posteriore della gola durante la deglutizione + sincope indicano la diagnosi •
- Trattamento *stesso regime di NFE: Carbamazepina *infiltrazione e alcolizzazione del IX
*neurotomia endocranica o cervicale.
- DOLORE AL FACCIALE “Specialisti” Odontoiatri-Otorinolaringoiatri-Oculisti
- Dolore facciale stomatologico Sono pochissime le persone anziane che hanno ancora i denti naturali sostituiti da vecchie e poco adatte protesi. Tuttavia, quando i denti persistono ancora, possiamo osservare:
- Dolore dentale e gengivale: dolore pulpare: lieve (calcificazione della polpa e abrasione dello smalto) **fratture dentali) *i denti mantengono una resistenza soddisfacente nonostante le recessioni che espongono radici e forcazioni.
- Dolore facciale stomatologico Sono pochissime le persone anziane che hanno ancora i denti naturali sostituiti da vecchie e poco adatte protesi. Tuttavia, quando i denti persistono ancora, possiamo osservare:
2-1-2-dolore parodontale: il parodonto subisce un’atrofia senile fisiologica: l’osso è osteoporotico. desmodontite: rara negli anziani perché la sclerosi fisiologica li rende insensibili tranne che nella regione apicale (granuloma ++)
2-1-3-dolore delle mucose: erosioni o ulcerazioni causate da trascurata igiene orale o da irritazioni dovute a vecchi restauri protesici o conservativi (amalgama). Si accentua la cheratinizzazione dell’epitelio gengivale, favorendo la comparsa di lesioni leucocheratosiche. Le ulcere causate da infezioni virali (fuoco di Sant’Antonio, herpes) sono particolarmente dolorose. Le infezioni micotiche sono frequenti. Se non si individua l’eziologia, è necessaria una biopsia. – lesioni correlate a patologie generali a componente orale: eritema multiforme, pemfigo, mucosite post-RX, diabete, reflusso gastroesofageo, secchezza delle fauci, ecc.
2-1-4- Dolore da cancro orale – Paziente di età superiore ai 50 anni, alcolizzato e fumatore, tipica ulcerazione infiltrante con indurimento alla base…..
- Dolore iatrogeno Tutte le cure orali possono causare dolore localizzato o irradiato (OCE, chirurgia), alveolite.
- Dolore salivare Litiasi, infiammazione, tumori delle ghiandole salivari causati da alterazioni del parenchima ghiandolare e della saliva. La sindrome di Gougerot-Sjögren è una patologia frequente.
- Dolori ossei L’osteoporosi senile rende l’osso mascellare più vulnerabile: – fratture (anche se il soggetto è meno esposto rispetto al giovane), osteiti dovute all’obliterazione della vascolarizzazione l’osso si difende male e le sue capacità di rigenerazione sono ridotte, tumori, ORN se anamnesi di radioterapia.
- Dolore facciale di origine otorinolaringoiatrica *Sinusite mascellare acuta clinica, topografia del dolore (zigomo), radiografia NMP conferma la diagnosi. *altre sinusiti: frontale, etmoidale, sfenoidale.*
- Dolore oftalmico oro-facciale Dolore periorbitale con riduzione dell’acuità visiva, fotofobia, altre patologie oftalmiche (neurite ottica, glaucoma, ecc.)
- Dolore orofacciale nel contesto del DAM = incapacità del sistema masticatorio di adattarsi a un disturbo di occlusione o parafunzione, aggravato da un disturbo psicologico. = entità clinica polimorfica che colpisce soggetti giovani tra i 20 e i 40 anni, ma non è eccezionale nei soggetti anziani con una notevole predominanza femminile.
Clinico
*dolori articolari: spostamento del disco (rumori) – Le articolazioni temporo-mandibolari subiscono alterazioni legate a patologie generali (reumatismi, osteoporosi e altre lesioni degenerative). – Colpiscono le superfici articolari (condili) e l’apparato discale. – Senescenza ossea e muscolare – Alterazione dell’occlusione dentale, riduzione della dimensione verticale
*dolore muscolare: atrofia muscolare e ipotonia ==) si proiettano nell’area di proiezione muscolare. La proiezione sui denti porta ad estrazioni che aggravano il DAM con la perdita dell’incuneamento posteriore. 27 *segni extramanduttali: per diffusione di spasmi – dolori al collo e alle spalle **segni otologici: tinnito, sensazione di orecchie tappate – disturbi posturali cranio-spinali (eziologia sempre più incriminata: difetto posturale cervicale, scoliosi, postura durante il sonno)
Trattamento :
* episodio doloroso: analgesici (livello 1, 2), FANS in assenza di CI, miorilassanti (tetrazepam, Coltramyl, mydocalm, ecc.). * Trattamento eziologico, adeguato restauro protesico. 28
*supporto psicologico – seduta educativa: rassicurare il paziente spiegando l’eziopatogenesi – coinvolgimento del paziente = successo terapeutico. – eliminare le cattive abitudini (onicofagia) – limitare la cinesi mandibolare – automassaggio dei muscoli – mandibola in posizione di riposo evitando il contatto dentale: pronunciare la “N” posizionando la lingua dietro l’INC superiore, interponendo un oggetto: penna. -correzione del percorso di chiusura -correzione delle anomalie posturali.
- DOLORE IDIOPATICO ORO-FACCIALE
Meccanismo identificato in modo imperfetto e quindi di difficile trattamento. Woda e Pionchon (2001) classificano in questo quadro il dolore orofacciale idiopatico: dolore facciale atipico, odontalgia atipica, glossodinia, mialgia orofacciale idiopatica.
*il profilo psicologico di questi pazienti incompresi, bisognosi di urgente soccorso, e l’incapacità del medico di rispondere a tale bisogno, portano a un “nomadismo medico” che complica ulteriormente la situazione.
*prevalenza dominante nel sesso femminile (ansia, stress, onicofagia).
- Dolore facciale atipico – colpisce la bocca, la mascella e il viso – definito “orribile” dal paziente – tipo di bruciore, tensione, costrizione, movimento nell’osso – solo diurno, nessuna zona trigger – a lungo andare il dolore si diffonde senza rispettare la V – diventa bilaterale – Disestesia,
parestesia – Preceduta da microtraumi accidentali o chirurgici (dentali, otorinolaringoiatrici, maxillo-facciali)
– Fattori psicologici: depressione, ansia, fobia del cancro.
- Mal di denti atipico – corrisponde alla localizzazione dentale di un dolore atipico – il dolore colpisce i denti sani (PM, M sup) – dolore continuo, sordo, profondo – non scatenato da stimoli termici o chimici – resiste all’anestesia locale – migra verso un altro dente se viene estratto – concetto di “dente fantasma”: persistenza del dolore dopo l’avulsione – eziologia neuropatica
= possibile (non confermato).
- Stomatodinia e Glossoginia
“Sindrome della bocca urente” – paziente: donna + 60 anni (post menopausa) o 50-70 anni = sensazione anomala di bruciore o formicolio di origine funzionale psicogena limitata alla lingua = glossodinia (2/3) o gengive, labbra, palato = stomatodinia. = parestesia orale (Demange1996). *la descrizione è fornita in modo molto dettagliato: formicolio, gonfiore, prurito, bruciore… *disagio permanente e sordo che impedisce qualsiasi attività professionale
*cronica, continua, bilaterale, senza causa organica *secchezza delle fauci, disturbi del gusto *insorgenza = legata alle cure odontoiatriche, contesto emotivo *analgesici = nessun effetto.
- Mialgia orofacciale atipica
-dolore miofasciale (tutto il viso) soprattutto nei muscoli masticatori
*2 quadri clinici: – cefalee idiopatiche = cefalee tensive – artromialgia idiopatica. – Fasi di remissione = frequenti – L’esame riscontra corde di tensione e trigger points – Probabile eziopatogenesi: l’ischemia da sforzo sostenuto dei muscoli masticatori indurrebbe desensibilizzazione del sistema vasodilatatore, riduzione della perfusione sanguigna, alterazioni metaboliche e tissutali dei muscoli.
- Trattamento – assistenza multidisciplinare : neurologo, psicologo, psichiatra – analgesici classici: nessun effetto – ascoltare il paziente, interrompere il suo “nomadismo medico” – suggerire terapie comportamentali: tecniche di rilassamento, attività ricreative – antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina = efficaci – anticonvulsivanti – neurolettici, ansiolitici, analgesici = inutili – attualmente: farmaci topici locali: Clonazepam = efficace – antistaminici: una certa efficacia per la glossodinia.
Approccio diagnostico
Esame clinico
- ANAMNESI : ascoltare il paziente raccontare la sua “storia dolorosa” e chiarire i sintomi del dolore
*nota: età, profilo psicologico, professione, storia generale, “nomadismo” stomatologico (exo abusante)
*dolore: data di insorgenza, modalità di insorgenza: improvviso, progressivo, spontaneo, provocato, -evoluzione: acuto, cronico (6 mesi = dolore cronico = malattia) -semiologia: scossa elettrica, “flash”, pulsatile, parestetico, bruciante -continuo, a raffiche con o senza pausa -peggioramento recente -durata dell’attacco: secondo, minuto, ora 38 -topografia: tronco, terminazioni, più territori -cause scatenanti: funzioni, insonnia, ansia, stress -esistenza di “Trigger Zone” -presenza di prodromi premonitori: instabilità, disturbi dell’umore (aura di emicrania) -segni
accompagnamento: fenomeni vasomotori e secretori, segni digestivi (nausea, vomito)
-Terapie già consolidate, efficacia? – Impatto del dolore sulla vita del paziente ++
- Esame clinico : approfondito, buona illuminazione – ispezione: ricerca di eventuali anomalie facciali, eritema, eruzione cutanea, gonfiore – palpazione: delicata, precisa: del viso e del collo seguendo i contorni ossei, ATM, muscoli facciali, collo, spalle, ecc. – sensibilità: V, IX, VII – adenopatie
– strutture arteriose e venose – esame endoorale: apertura della bocca (trisma), via di chiusura, igiene, stato dento-parodontale, lingua, palato, pieghe mucose, orofaringe. – Cavità: seni paranasali, cavità nasali, orbite. ==) viene stabilita una diagnosi di alta probabilità.
Esami aggiuntivi – Ortopantomogramma, retro-alveolare, morso: eziologia dentale – TC, RM: dettagli più precisi – AngioRM: dolore vascolare – ecografia – Esami specialistici essenziali (dolore): Neuro++, ORL, Oftalmologia e altri su richiesta – Scale di valutazione neurologica: *VAS: scala analogica visiva *Esplorazione sensoriale: puntura / tocco, caldo / freddo
*test del gusto IX: dolce / salato
Mezzi terapeutici:
I progressi compiuti nel campo della comprensione della neurobiologia del dolore contrastano con la gestione farmacologica che si basa ancora, in termini di concetti farmacologici, su 3 tipi di molecole analgesiche. L’OMS ha classificato gli antidolorifici
in 3 livelli o fasce per consentire una priorità di questi farmaci in base al loro livello di efficacia e al loro rapporto beneficio/rischio:
Livello 1 rappresentato dagli analgesici non morfinici (analgesici periferici o minori) ad azione sui nocicettori periferici: paracetamolo, aspirina e
farmaci antinfiammatori non steroidei.
Livello 2 : associazioni tra analgesici di livello 1 e analgesici deboli della morfina o derivati minori degli oppioidi (codeina, destroproxifene) per ottenere un effetto sinergico. Livello 3 rappresentato da forti agonisti della morfina che appartengono alla classe degli stupefacenti o analgesici ad azione centrale.
Co-analgesici: sono spesso utili e talvolta essenziali nella gestione terapeutica:
- Antidepressivi : Amitriptilina (Laroxyl) prescritta per alcuni dolori ostinati a un dosaggio inferiore al dosaggio dell’antidepressivo: da 25 a 75 mg/giorno;
Rilassanti muscolari (riducono i riflessi spinali polisinaptici che generano contrazioni muscolari riflesse)
- Corticosteroidi (azione sull’espressione genica, tra gli altri, di mediatori coinvolti nel controllo dei messaggi nocicettivi)
- Antiepilettici :
- Carbamazepina (Tegretol) come trattamento di prima linea per la nevralgia essenziale, costituisce anche un test diagnostico poiché è efficace a breve termine nel 70-80% dei casi, il dosaggio efficace è in media di 600-1200 mg/die che sono le dosi soglia, il trattamento viene introdotto gradualmente per consentire una migliore tolleranza
;
- Pregabalin (Lyrica): analogo del Gaba (neurotrasmettitore inibitorio) prescritto per il dolore neuropatico periferico a 150 mg/die, la dose viene aumentata in base alla risposta e alla tolleranza
- Antispastici
- Ansiolitici (effetto amnesico, le benzodiazepine non modificano la percezione degli stimoli dolorosi ma ne riducono l’impatto emotivo)
- La vitamina B1-B6, prescritta come adiuvante, ha un ruolo metabolico essenziale nel funzionamento cellulare e nella trasmissione degli impulsi nervosi.
Tecniche di neurochirurgia e medicina fisica:
- Neurostimolazione (mediante elettrodi che generano una corrente elettrica):
- Utilizzato per via transcutanea nel dolore da deafferentazione, stimola le grandi fibre mieliniche che conducono la sensibilità tattile, rafforzando il gatecontrol.
- Il midollo rinforza l’azione inibitoria delle vie midollari posteriori, gli elettrodi vengono posizionati sottocutaneamente, utilizzati dopo il fallimento della via transcutanea.
- Le tecniche ablative utilizzate nel dolore dovuto a eccesso di nocicezione prevedono l’intervento sui nervi cranici (termocoagulazione che distrugge selettivamente le piccole fibre nocicettive rispettando le grandi fibre del ganglio GASSER) e sui nervi periferici.
- Nella nevralgia facciale essenziale, la resistenza ai trattamenti medici porta alla pratica di:
- Infiltrazione del nervo con un prodotto anestetico locale nella zona trigger (sedazione immediata ma temporanea)
- Alcolizzazione del ramo terminale interessato con alcol a 60° dopo anestesia locale (sollievo per circa 1 anno)
- La termocoagulazione percutanea fornisce sedazione preservando il più possibile la sensibilità tattile (un generatore ad alta frequenza distrugge le fibre scarsamente mielinizzate o amieliniche)
- Decompressione vascolare microchirurgica (separazione del nervo dal vaso)
- Neurotomia periferica (sezione del nervo corrispondente alla zona dolorosa che fornisce anestesia permanente)
- Neurotomia retrogasseriana (sezione della radice sensoriale all’uscita dal ganglio per via temporale ed extradurale)
- Neurotomia cervicale o endocranica per il IX.
- La massoterapia combina tecniche di medicina fisica e riabilitativa: idroterapia, crioterapia, elettroterapia, infrarossi, vibrazioni.
- Altri mezzi: Approcci psicoterapeutici, agopuntura, mesoterapia.
CONCLUSIONE
Sebbene il dolore orofacciale sia una causa molto comune di consultazione medica, è un elemento clinico di numerose eziologie. Spesso il dentista è il primo punto di riferimento quando si ha dolore al viso. Poiché si trovano nella zona V, vengono confusi con il mal di denti. Ogni dolore necessita di un esame clinico stereotipato, sia esorbitale che intraorale, che saprà orientare al meglio una valutazione paraclinica appropriata, evitando di lanciarsi in cure ingiustificate (estrazioni) che non apportano alcun sollievo al paziente. La conoscenza delle diverse semiologie classiche consente una rapida gestione di questi dolori. Qualsiasi lesione sospetta nella cavità orale deve essere sottoposta a biopsia per escludere un processo maligno. Facoltà di Medicina dell’Università BLIDA
Dipartimento di Odontoiatria
Dolore orofacciale e sedazione negli anziani
Corso di odontoiatria 4° anno
Modulo: Odontoiatria Geriatrica
Corso preparato da: Dott. Ayoune.S
INTRODUZIONE
Dolore orofacciale = più frequente, colpisce funzioni molto sollecitate = invalidante immediatamente = motivo principale della visita. Pongono gravi problemi diagnostici e terapeutici: a causa delle loro eziologie molto varie:
- alla loro grande somiglianza clinica – dovuta alla loro complessità anatomica – si aggiunge una componente difficilmente valutabile: quella psicologica. È responsabilità dell’odontoiatra diagnosticarli quando il quadro clinico è sufficientemente suggestivo e, soprattutto, indirizzare i pazienti alle specialità competenti se necessario (evitando la prescrizione di esami non necessari). Una buona diagnosi implica un buon trattamento.
DEFINIZIONI
Sono fornite diverse classificazioni supportate da: The International Headache Society (IHS) e dall’International Association for the Study of Pain (IASP).
- Dolore = “esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di danno”
Nel dolore oro-facciale, come in ogni esperienza dolorosa, identifichiamo almeno due componenti:
- – componente sensoriale-discriminativa: legata alla percezione degli attributi dello stimolo nocicettivo: natura, intensità, durata, localizzazione
- – componente emozionale: rappresenta la natura spiacevole o avversa di questa esperienza e quindi la rende intollerabile.
Questo aspetto può contribuire a promuovere l’evoluzione del dolore verso la cronicità (Chapman e Gavrin 1999; Price 2000; Lavigne et al. 2005).
La riduzione della componente emozionale del dolore ha un duplice interesse terapeutico: – alleviare il dolore acuto – prevenire l’insorgenza del dolore cronico (malattia).
STUDIO CLINICO DEL DOLORE OROFACCIALE:
- NEVRALGIA del viso o DOLORE NEUROGENICO FACCIALE (neuropatico)
Si tratta di fenomeni dolorosi secondari all’irritazione dei nervi sensoriali del volto (V, IX). Si distinguono:
- Nevralgia essenziale idiopatica – Nevralgia sintomatica secondaria a una determinata condizione neurologica, vascolare, tumorale o di altro tipo (Piot 1997)
1-1-NEVRALGIA ESSENZIALE DEL V
La diagnosi si basa sul quadro clinico: caratteristiche del dolore Nevralgia del V definita dalla IASP (2003): “dolore improvviso ricorrente, generalmente unilaterale, a forma di fitta, di breve durata, interessante il territorio di uno o più rami del nervo trigemino”.
Tocca più le donne che gli uomini (3/2)
Semiologia del dolore
“Atroce”, fulmineo, parossistico • Ben descritto dal paziente: scossa elettrica, coltellata, schiacciamento, lacerazione. • Gli attacchi dolorosi durano da pochi secondi a 1 o 2 minuti • Frequenza
= da 1 a 10 crisi/giorno, soprattutto diurne • Crisi = alternate a periodi refrattari (calma)
Dolore = spontaneo ma scatenato soprattutto dopo stimolazione o tocco della mucosa o della pelle = zona trigger *si verifica l’eccitazione di questa zona: funzione, stimolazione sensoriale (luce, rumore). Durante la crisi: il paziente rimane congelato, immobile, teso = “tic doloroso di Trousseau” * Dolore = strettamente unilaterale, colpisce 1 ramo della V spesso V2, raramente V3, eccezionalmente V1
- Eziologia: + probabile = l’arteria cerebellare comprime la radice nervosa nella zona di ingresso a livello del ponte *conflitto vascolo-nervoso a livello del ganglio trigemino rilevato durante sequenze angiografiche MRI = dolore da compressione vascolare
- Trattamento *Carbamazepina = test diagnostico e terapeutico (testato nel 1996, 2003, 2004), efficace nell’80% dei casi (a breve termine) (Tégrétol®)
Nota: è bene sapere che più a lungo è presente la nevralgia, più i sintomi possono cambiare:
– Gli attacchi sono più numerosi – Il periodo di calma è più breve e talvolta scompare – Il trattamento diventa insufficiente nonostante le dosi elevate…
- NEVRALGIA SINTOMATICA DEL V
- Semiologia : dolore intenso + dolore sottostante persistente *dolore urente, lacerante o disestetico *nessuna zona trigger *presenza di segni vasomotori *esame neurologico: riduzione o abolizione del riflesso corneale, ipoestesia nella zona V, paresi e amiotrofia dei muscoli temporali e masseteri, compromissione neurologica extrageminale: sordità, compromissione vestibolare.
- Eziologie • Cause centrali: lesioni bulbari, protuberante: tumori, ictus, sclerosi multipla. • Cause periferiche: *Mononeuropatia: tra le cause frequenti: -nevralgia posterpetica o erpetica: ustioni o disestesie che persistono per più di 3 mesi dopo l’eruzione cutanea, colpisce V1 (antivirali = insufficienti). *Nevralgia sintomatica di una lesione espansiva (tumorale o infettiva) dell’osso petroso, del ganglio di Gasser *Anestesia dolorosa della V (tronco) durante traumi facciali, interventi chirurgici ORL, dopo radioterapia
- Diagnosi e trattamento * Diagnosi +: dolore continuo, nessuna “zona trigger”, anomalia neurologica *TTT = eziologico (accessibile) o neurochirurgia
- NEVRALGIA ESSENZIALE DEL IX VOLTO GLOSSOFARINGEO
- Epidemiologia
Meno comune della NFE • 1 caso su 70-100 di NFE • Colpisce gli adulti di età superiore ai 60 anni
- Semiologia Molto simile alla NFE, cambia solo la topografia *dolore negli attacchi *unilaterale, più spesso a sinistra • localizzazione: tonsilla, base della lingua irradiazione nell’orecchio e nell’angolo
mandibolare, CAE. *forma otalgica isolata confusa con la forma otitica • “trigger zone”: base della lingua, mucosa faringea, regione tonsillare (CA, pinna = rara)
- Fattori scatenanti: deglutizione, tosse, rotazione della testa (non masticazione = NFE) •
- Segni di accompagnamento : tosse, ipersalivazione, disturbi del ritmo (ipotensione, sincope) • Dolore nella parte posteriore della gola durante la deglutizione + sincope indicano la diagnosi •
- Trattamento *stesso regime di NFE: Carbamazepina *infiltrazione e alcolizzazione del IX
*neurotomia endocranica o cervicale.
- DOLORE AL FACCIALE “Specialisti” Odontoiatri-Otorinolaringoiatri-Oculisti
- Dolore facciale stomatologico Sono pochissime le persone anziane che hanno ancora i denti naturali sostituiti da vecchie e poco adatte protesi. Tuttavia, quando i denti persistono ancora, possiamo osservare:
- Dolore dentale e gengivale: dolore pulpare: lieve (calcificazione della polpa e abrasione dello smalto) **fratture dentali) *i denti mantengono una resistenza soddisfacente nonostante le recessioni che espongono radici e forcazioni.
- Dolore facciale stomatologico Sono pochissime le persone anziane che hanno ancora i denti naturali sostituiti da vecchie e poco adatte protesi. Tuttavia, quando i denti persistono ancora, possiamo osservare:
2-1-2-dolore parodontale: il parodonto subisce un’atrofia senile fisiologica: l’osso è osteoporotico. desmodontite: rara negli anziani perché la sclerosi fisiologica li rende insensibili tranne che nella regione apicale (granuloma ++)
2-1-3-dolore delle mucose: erosioni o ulcerazioni causate da trascurata igiene orale o da irritazioni dovute a vecchi restauri protesici o conservativi (amalgama). Si accentua la cheratinizzazione dell’epitelio gengivale, favorendo la comparsa di lesioni leucocheratosiche. Le ulcere causate da infezioni virali (fuoco di Sant’Antonio, herpes) sono particolarmente dolorose. Le infezioni micotiche sono frequenti. Se non si individua l’eziologia, è necessaria una biopsia. – lesioni correlate a patologie generali a componente orale: eritema multiforme, pemfigo, mucosite post-RX, diabete, reflusso gastroesofageo, secchezza delle fauci, ecc.
2-1-4- Dolore da cancro orale – Paziente di età superiore ai 50 anni, alcolizzato e fumatore, tipica ulcerazione infiltrante con indurimento alla base…..
- Dolore iatrogeno Tutte le cure orali possono causare dolore localizzato o irradiato (OCE, chirurgia), alveolite.
- Dolore salivare Litiasi, infiammazione, tumori delle ghiandole salivari causati da alterazioni del parenchima ghiandolare e della saliva. La sindrome di Gougerot-Sjögren è una patologia frequente.
- Dolori ossei L’osteoporosi senile rende l’osso mascellare più vulnerabile: – fratture (anche se il soggetto è meno esposto rispetto al giovane), osteiti dovute all’obliterazione della vascolarizzazione l’osso si difende male e le sue capacità di rigenerazione sono ridotte, tumori, ORN se anamnesi di radioterapia.
- Dolore facciale di origine otorinolaringoiatrica *Sinusite mascellare acuta clinica, topografia del dolore (zigomo), radiografia NMP conferma la diagnosi. *altre sinusiti: frontale, etmoidale, sfenoidale.*
- Dolore oftalmico oro-facciale Dolore periorbitale con riduzione dell’acuità visiva, fotofobia, altre patologie oftalmiche (neurite ottica, glaucoma, ecc.)
- Dolore orofacciale nel contesto del DAM = incapacità del sistema masticatorio di adattarsi a un disturbo di occlusione o parafunzione, aggravato da un disturbo psicologico. = entità clinica polimorfica che colpisce soggetti giovani tra i 20 e i 40 anni, ma non è eccezionale nei soggetti anziani con una notevole predominanza femminile.
Clinico
*dolori articolari: spostamento del disco (rumori) – Le articolazioni temporo-mandibolari subiscono alterazioni legate a patologie generali (reumatismi, osteoporosi e altre lesioni degenerative). – Colpiscono le superfici articolari (condili) e l’apparato discale. – Senescenza ossea e muscolare – Alterazione dell’occlusione dentale, riduzione della dimensione verticale
*dolore muscolare: atrofia muscolare e ipotonia ==) si proiettano nell’area di proiezione muscolare. La proiezione sui denti porta ad estrazioni che aggravano il DAM con la perdita dell’incuneamento posteriore. 27 *segni extramanduttali: per diffusione di spasmi – dolori al collo e alle spalle **segni otologici: tinnito, sensazione di orecchie tappate – disturbi posturali cranio-spinali (eziologia sempre più incriminata: difetto posturale cervicale, scoliosi, postura durante il sonno)
Trattamento :
* episodio doloroso: analgesici (livello 1, 2), FANS in assenza di CI, miorilassanti (tetrazepam, Coltramyl, mydocalm, ecc.). * Trattamento eziologico, adeguato restauro protesico. 28
*supporto psicologico – seduta educativa: rassicurare il paziente spiegando l’eziopatogenesi – coinvolgimento del paziente = successo terapeutico. – eliminare le cattive abitudini (onicofagia) – limitare la cinesi mandibolare – automassaggio dei muscoli – mandibola in posizione di riposo evitando il contatto dentale: pronunciare la “N” posizionando la lingua dietro l’INC superiore, interponendo un oggetto: penna. -correzione del percorso di chiusura -correzione delle anomalie posturali.
- DOLORE IDIOPATICO ORO-FACCIALE
Meccanismo identificato in modo imperfetto e quindi di difficile trattamento. Woda e Pionchon (2001) classificano in questo quadro il dolore orofacciale idiopatico: dolore facciale atipico, odontalgia atipica, glossodinia, mialgia orofacciale idiopatica.
*il profilo psicologico di questi pazienti incompresi, bisognosi di urgente soccorso, e l’incapacità del medico di rispondere a tale bisogno, portano a un “nomadismo medico” che complica ulteriormente la situazione.
*prevalenza dominante nel sesso femminile (ansia, stress, onicofagia).
- Dolore facciale atipico – colpisce la bocca, la mascella e il viso – definito “orribile” dal paziente – tipo di bruciore, tensione, costrizione, movimento nell’osso – solo diurno, nessuna zona trigger – a lungo andare il dolore si diffonde senza rispettare la V – diventa bilaterale – Disestesia,
parestesia – Preceduta da microtraumi accidentali o chirurgici (dentali, otorinolaringoiatrici, maxillo-facciali)
– Fattori psicologici: depressione, ansia, fobia del cancro.
- Mal di denti atipico – corrisponde alla localizzazione dentale di un dolore atipico – il dolore colpisce i denti sani (PM, M sup) – dolore continuo, sordo, profondo – non scatenato da stimoli termici o chimici – resiste all’anestesia locale – migra verso un altro dente se viene estratto – concetto di “dente fantasma”: persistenza del dolore dopo l’avulsione – eziologia neuropatica
= possibile (non confermato).
- Stomatodinia e Glossoginia
“Sindrome della bocca urente” – paziente: donna + 60 anni (post menopausa) o 50-70 anni = sensazione anomala di bruciore o formicolio di origine funzionale psicogena limitata alla lingua = glossodinia (2/3) o gengive, labbra, palato = stomatodinia. = parestesia orale (Demange1996). *la descrizione è fornita in modo molto dettagliato: formicolio, gonfiore, prurito, bruciore… *disagio permanente e sordo che impedisce qualsiasi attività professionale
*cronica, continua, bilaterale, senza causa organica *secchezza delle fauci, disturbi del gusto *insorgenza = legata alle cure odontoiatriche, contesto emotivo *analgesici = nessun effetto.
- Mialgia orofacciale atipica
-dolore miofasciale (tutto il viso) soprattutto nei muscoli masticatori
*2 quadri clinici: – cefalee idiopatiche = cefalee tensive – artromialgia idiopatica. – Fasi di remissione = frequenti – L’esame riscontra corde di tensione e trigger points – Probabile eziopatogenesi: l’ischemia da sforzo sostenuto dei muscoli masticatori indurrebbe desensibilizzazione del sistema vasodilatatore, riduzione della perfusione sanguigna, alterazioni metaboliche e tissutali dei muscoli.
- Trattamento – assistenza multidisciplinare : neurologo, psicologo, psichiatra – analgesici classici: nessun effetto – ascoltare il paziente, interrompere il suo “nomadismo medico” – suggerire terapie comportamentali: tecniche di rilassamento, attività ricreative – antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina = efficaci – anticonvulsivanti – neurolettici, ansiolitici, analgesici = inutili – attualmente: farmaci topici locali: Clonazepam = efficace – antistaminici: una certa efficacia per la glossodinia.
Approccio diagnostico
Esame clinico
- ANAMNESI : ascoltare il paziente raccontare la sua “storia dolorosa” e chiarire i sintomi del dolore
*nota: età, profilo psicologico, professione, storia generale, “nomadismo” stomatologico (exo abusante)
*dolore: data di insorgenza, modalità di insorgenza: improvviso, progressivo, spontaneo, provocato, -evoluzione: acuto, cronico (6 mesi = dolore cronico = malattia) -semiologia: scossa elettrica, “flash”, pulsatile, parestetico, bruciante -continuo, a raffiche con o senza pausa -peggioramento recente -durata dell’attacco: secondo, minuto, ora 38 -topografia: tronco, terminazioni, più territori -cause scatenanti: funzioni, insonnia, ansia, stress -esistenza di “Trigger Zone” -presenza di prodromi premonitori: instabilità, disturbi dell’umore (aura di emicrania) -segni
accompagnamento: fenomeni vasomotori e secretori, segni digestivi (nausea, vomito)
-Terapie già consolidate, efficacia? – Impatto del dolore sulla vita del paziente ++
- Esame clinico : approfondito, buona illuminazione – ispezione: ricerca di eventuali anomalie facciali, eritema, eruzione cutanea, gonfiore – palpazione: delicata, precisa: del viso e del collo seguendo i contorni ossei, ATM, muscoli facciali, collo, spalle, ecc. – sensibilità: V, IX, VII – adenopatie
– strutture arteriose e venose – esame endoorale: apertura della bocca (trisma), via di chiusura, igiene, stato dento-parodontale, lingua, palato, pieghe mucose, orofaringe. – Cavità: seni paranasali, cavità nasali, orbite. ==) viene stabilita una diagnosi di alta probabilità.
Esami aggiuntivi – Ortopantomogramma, retro-alveolare, morso: eziologia dentale – TC, RM: dettagli più precisi – AngioRM: dolore vascolare – ecografia – Esami specialistici essenziali (dolore): Neuro++, ORL, Oftalmologia e altri su richiesta – Scale di valutazione neurologica: *VAS: scala analogica visiva *Esplorazione sensoriale: puntura / tocco, caldo / freddo
*test del gusto IX: dolce / salato
Mezzi terapeutici:
I progressi compiuti nel campo della comprensione della neurobiologia del dolore contrastano con la gestione farmacologica che si basa ancora, in termini di concetti farmacologici, su 3 tipi di molecole analgesiche. L’OMS ha classificato gli antidolorifici
in 3 livelli o fasce per consentire una priorità di questi farmaci in base al loro livello di efficacia e al loro rapporto beneficio/rischio:
Livello 1 rappresentato dagli analgesici non morfinici (analgesici periferici o minori) ad azione sui nocicettori periferici: paracetamolo, aspirina e
farmaci antinfiammatori non steroidei.
Livello 2 : associazioni tra analgesici di livello 1 e analgesici deboli della morfina o derivati minori degli oppioidi (codeina, destroproxifene) per ottenere un effetto sinergico. Livello 3 rappresentato da forti agonisti della morfina che appartengono alla classe degli stupefacenti o analgesici ad azione centrale.
Co-analgesici: sono spesso utili e talvolta essenziali nella gestione terapeutica:
- Antidepressivi : Amitriptilina (Laroxyl) prescritta per alcuni dolori ostinati a un dosaggio inferiore al dosaggio dell’antidepressivo: da 25 a 75 mg/giorno;
Rilassanti muscolari (riducono i riflessi spinali polisinaptici che generano contrazioni muscolari riflesse)
- Corticosteroidi (azione sull’espressione genica, tra gli altri, di mediatori coinvolti nel controllo dei messaggi nocicettivi)
- Antiepilettici :
- Carbamazepina (Tegretol) come trattamento di prima linea per la nevralgia essenziale, costituisce anche un test diagnostico poiché è efficace a breve termine nel 70-80% dei casi, il dosaggio efficace è in media di 600-1200 mg/die che sono le dosi soglia, il trattamento viene introdotto gradualmente per consentire una migliore tolleranza
;
- Pregabalin (Lyrica): analogo del Gaba (neurotrasmettitore inibitorio) prescritto per il dolore neuropatico periferico a 150 mg/die, la dose viene aumentata in base alla risposta e alla tolleranza
- Antispastici
- Ansiolitici (effetto amnesico, le benzodiazepine non modificano la percezione degli stimoli dolorosi ma ne riducono l’impatto emotivo)
- La vitamina B1-B6, prescritta come adiuvante, ha un ruolo metabolico essenziale nel funzionamento cellulare e nella trasmissione degli impulsi nervosi.
Tecniche di neurochirurgia e medicina fisica:
- Neurostimolazione (mediante elettrodi che generano una corrente elettrica):
- Utilizzato per via transcutanea nel dolore da deafferentazione, stimola le grandi fibre mieliniche che conducono la sensibilità tattile, rafforzando il gatecontrol.
- Il midollo rinforza l’azione inibitoria delle vie midollari posteriori, gli elettrodi vengono posizionati sottocutaneamente, utilizzati dopo il fallimento della via transcutanea.
- Le tecniche ablative utilizzate nel dolore dovuto a eccesso di nocicezione prevedono l’intervento sui nervi cranici (termocoagulazione che distrugge selettivamente le piccole fibre nocicettive rispettando le grandi fibre del ganglio GASSER) e sui nervi periferici.
- Nella nevralgia facciale essenziale, la resistenza ai trattamenti medici porta alla pratica di:
- Infiltrazione del nervo con un prodotto anestetico locale nella zona trigger (sedazione immediata ma temporanea)
- Alcolizzazione del ramo terminale interessato con alcol a 60° dopo anestesia locale (sollievo per circa 1 anno)
- La termocoagulazione percutanea fornisce sedazione preservando il più possibile la sensibilità tattile (un generatore ad alta frequenza distrugge le fibre scarsamente mielinizzate o amieliniche)
- Decompressione vascolare microchirurgica (separazione del nervo dal vaso)
- Neurotomia periferica (sezione del nervo corrispondente alla zona dolorosa che fornisce anestesia permanente)
- Neurotomia retrogasseriana (sezione della radice sensoriale all’uscita dal ganglio per via temporale ed extradurale)
- Neurotomia cervicale o endocranica per il IX.
- La massoterapia combina tecniche di medicina fisica e riabilitativa: idroterapia, crioterapia, elettroterapia, infrarossi, vibrazioni.
- Altri mezzi: Approcci psicoterapeutici, agopuntura, mesoterapia.
CONCLUSIONE
Sebbene il dolore orofacciale sia una causa molto comune di consultazione medica, è un elemento clinico di numerose eziologie. Spesso il dentista è il primo punto di riferimento quando si ha dolore al viso. Poiché si trovano nella zona V, vengono confusi con il mal di denti. Ogni dolore necessita di un esame clinico stereotipato, sia esorbitale che intraorale, che saprà orientare al meglio una valutazione paraclinica appropriata, evitando di lanciarsi in cure ingiustificate (estrazioni) che non apportano alcun sollievo al paziente. La conoscenza delle diverse semiologie classiche consente una rapida gestione di questi dolori. Qualsiasi lesione sospetta nella cavità orale deve essere sottoposta a biopsia per escludere un processo maligno.
Dolore orofacciale e sedazione negli anziani
I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
Le corone in ceramica offrono un aspetto naturale e un’elevata resistenza.
Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
Le otturazioni dentali in composito sono discrete e durature.
Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.