DOLORE ORO-FACCIALE NEGLI ANZIANI
- Introduzione- Definizione
Il dolore è l’espressione di un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, correlata a una lesione tissutale esistente o potenziale (o descritta in termini di tale lesione).
Il dolore orofacciale è un dolore localizzato o riferito alle strutture anatomiche orali, periorali o facciali dovuto a condizioni cliniche locali, regionali o sistemiche o a disfunzioni del sistema nervoso centrale.
- Il dolore è il principale disturbo orale dei soggetti anziani.
- La gestione del dolore nocicettivo acuto (infettivo, traumatico e post-operatorio) risponde favorevolmente a protocolli di trattamento ben codificati.
- Tuttavia, questi non sono gli unici dolori facciali: alcuni di essi possono essere indicativi di condizioni non direttamente correlate alla cavità orale.
Classificazione:
A seconda della genesi del dolore vengono descritti tre meccanismi:
Dolore nocicettivo: Esempio di dolore dentale
Dolore neurogeno: in questo caso il dolore è dovuto ad un danno al nervo stesso chiamato neuropatia, il dolore viene avvertito come:
- Scosse elettriche
- Dolori lancinanti
- Una sensazione di bruciore
- Una dolorosa sensazione di freddo
- Formicolio nella zona del nervo interessato
- Il dolore avvertito dagli amputati, in particolare nell’arto amputato, noto come “arto fantasma”
Dolore idiopatico e psicogeno:
Il dolore psicogeno è generato dalla psiche e viene avvertito dal paziente in assenza di lesioni.
- Dolore e anziani:
I pazienti anziani hanno un’elevata prevalenza di dolore. A seconda degli studi, questa percentuale varia dal 60% all’80%. Questi ultimi hanno un’età pari o superiore ai 75 anni e sono caratterizzati dalla coesistenza di più patologie croniche invalidanti che determinano dipendenza fisica e/o psichica e dal frequente intreccio di patologie neurodegenerative e somatiche.
La natura specifica della popolazione anziana è fonte di un certo numero di difficoltà:
- Nella maggior parte dei pazienti è presente un deficit cognitivo.
- Ciò è tanto più vero in quanto i pazienti anziani hanno naturalmente difficoltà a esprimere il dolore, sia che lo vivano come inevitabile sia che lo confondano con la sofferenza.
- La valutazione svolge un ruolo importante nel processo di cura.
- Le cause del dolore sono molteplici e di natura variabile: nocicezione eccessiva, neuropatica o mista.
- La diagnosi a volte è difficile, l’approccio deve essere cauto.
- I soggetti anziani presentano patologie croniche con scompensi acuti.
- A volte il medico è costretto a stabilire strategie terapeutiche completamente opposte, a seconda del paziente e della situazione.
- La gestione del dolore in geriatria deve tenere conto di tutti questi parametri.
- La valutazione del dolore è il primo obiettivo da raggiungere. Favorisce l’autovalutazione ma si trasforma rapidamente in eterovalutazione.
- Valutazione del dolore nell’anziano 3-1- Autovalutazione
Il reclamo del paziente resta la valutazione più accurata e affidabile.
Le caratteristiche del dolore e l’impatto sulla qualità della vita o sulle attività quotidiane possono essere rilevate nella maggior parte dei pazienti anziani, anche con deficit cognitivo. Per individuare la zona dolorante può essere utile usare uno schema o un disegno.
-Le scale del dolore più adatte agli anziani sono la scala numerica e la scala verbale.
Si consiglia di utilizzare scale con caratteri grandi per facilitare la lettura.
-La scala analogica visiva (VAS) è ampiamente utilizzata, ma non è molto adatta agli anziani.
La scala analogica visiva (VAS)
La bilancia digitale
3-2- Valutazione del dolore nei pazienti con disturbi cognitivi o della comunicazione verbale: eterovalutazione
Quando l’autovalutazione non è possibile a causa di deficit cognitivi o di comunicazione verbale; dovrebbe essere utilizzata una scala di eterovalutazione.
Il dolore verrà ricercato attentamente per modificare il comportamento del paziente. Negli ultimi anni è cresciuto l’interesse per lo sviluppo di scale di eterovalutazione per superare le difficoltà di screening e gestione del dolore negli anziani.
- Principali dolori orofacciali nell’anziano:
La cavità orale è la sede preferita di espressione di alcuni dolori cronici invalidanti, la cui eziopatogenesi resta in gran parte sconosciuta.
Questi dolori comprendono diverse entità cliniche: dolore facciale, odontalgia atipica, stomatodinia idiopatica e alcune forme di ADAM.
Si tratta di dolori poco compresi, poco definiti, poco valutati e spesso poco trattati.
La somiglianza dei quadri clinici, il fatto che le entità siano spesso presenti contemporaneamente o successivamente nello stesso paziente, che condividano fattori di rischio e che la loro eziologia e fisiopatogenesi siano sostanzialmente sconosciute, suggeriscono che abbiano meccanismi eziopatogenetici comuni.
- Dolore neuropatico
È caratterizzato da un’intensità e una durata maggiori rispetto al dolore cronico, senza predominanza neuropatica. Diabete, herpes zoster e cancro colpiscono in particolar modo le persone anziane e possono causare questo tipo di dolore.
Il dolore è classificato come neuropatico quando è presente un danno ai nervi dovuto a un danno o a una disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico, nonché determinati segni e sintomi, tra cui una ridotta sensibilità.
Questi dolori cronici sono brucianti, pungenti, compressivi, aggressivi o caratterizzati da attacchi simili a scosse elettriche o ferite da taglio e sono violentemente aggravati, in certi casi, da uno stimolo non nocicettivo, come il semplice sfregamento degli abiti.
NEVRALGIA del volto o AGGIA NEUROGENA FACCIALE (neuropatica) Sono fenomeni dolorosi secondari all’irritazione dei nervi sensitivi del volto (V, IX). Si distinguono:
- Nevralgia essenziale idiopatica
- Nevralgia sintomatica secondaria a una determinata condizione neurologica, vascolare, tumorale o di altro tipo (Piot 1997)
NEVRALGIA ESSENZIALE DELLA V
La diagnosi si basa sulle caratteristiche cliniche: caratteristiche del dolore definite dall’IASP (2003): “dolore ricorrente improvviso, generalmente unilaterale, a forma di fitta, di breve durata, che interessa il territorio di uno o più rami del nervo trigemino”. Colpisce più le donne che gli uomini (3/2)
Semiologia del dolore
“Atroce”, abbagliante, parossistico
- Ben descritto dal paziente: scossa elettrica, coltellata, schiacciamento, lacerazione.
- Gli attacchi dolorosi durano pochi secondi, da 1 a 2 minuti
- Frequenza = da 1 a 10 crisi/giorno, soprattutto durante il giorno
- Scoppi = alternati a periodi refrattari (calmi)
Dolore = spontaneo ma scatenato soprattutto dopo stimolazione o tocco della mucosa o della pelle = zona trigger
*si verifica l’eccitazione di quest’area: funzione, stimolazione sensoriale (luce, rumore). Durante la crisi: il paziente rimane congelato, immobile, teso = “tic doloroso di Trousseau”
* Dolore = strettamente unilaterale, colpisce 1 ramo della V, spesso V2, raramente V3, eccezionalmente V1
Eziologia: + probabile = l’arteria cerebellare comprime la radice nervosa nell’area di ingresso al ponte
*conflitto vascolare-nervoso a livello del ganglio trigemino rilevato durante sequenze angiografiche MRI = dolore da compressione vascolare
NEVRALGIA SINTOMATICA DEL V
Semiologia: dolore intenso + persistenza del dolore sottostante
*dolore di tipo bruciante, lacerante o disestesico
*nessuna zona di attivazione
*presenza di segni vasomotori
*esame neurologico: riduzione o abolizione del riflesso corneale, ipoestesia nel territorio V, paresi e amiotrofia dei muscoli temporali e masseteri, compromissione neurologica extrageminale: sordità, compromissione vestibolare.
Eziologie
- Cause centrali: lesioni bulbari, protuberante: tumori, ictus, sclerosi multipla.
- Cause periferiche:
*Mononeuropatia: cause frequenti: – nevralgia posterpetica o erpetica: bruciore o disestesia che persistono per più di 3 mesi dopo l’eruzione cutanea, colpisce V1 (antivirali = insufficienti).
*Nevralgia sintomatica di una lesione espansiva (tumorale o infettiva) dell’osso petroso, del ganglio di Gasser
*Anestesia dolorosa della V (tronco) durante traumi facciali, interventi chirurgici ORL, dopo radioterapia
- Mal di denti e anziani
La presenza di patologie legate all’invecchiamento e l’insorgenza di dipendenza comportano un peggioramento della salute orale.
In assenza di prevenzione e cure adeguate, il dolore generato dalle lesioni, in assenza di igiene orale, ha un impatto negativo sulla qualità della vita orale, sul benessere psicosociale e sull’alimentazione e quindi sulla salute generale.
Negli anziani, la patologia parodontale è quella più comune ed è più dolorosa della patologia pulpare. Le particolarità della patologia dentale nell’anziano sono le seguenti:
- La predominanza di lesioni cariose cervicali, più comunemente chiamate carie radicolari.
- Le lesioni non cariose sono rappresentate principalmente da abrasioni cervicali, legate soprattutto a spazzolamento traumatico o occlusione sfavorevole.
- Poiché il complesso dentino-polpa evolve nel tempo verso un aumento della mineralizzazione, la riduzione del volume della cavità pulpare spiega la rarità del coinvolgimento infiammatorio della polpa.
-La maggiore frequenza e gravità delle malattie parodontali osservate con l’invecchiamento sarebbero piuttosto il risultato della prolungata esposizione dei tessuti parodontali alla placca piuttosto che una conseguenza diretta della senescenza.
- Artromioalgia facciale
Con l’invecchiamento, l’articolazione tende ad atrofizzarsi, con un adattamento funzionale limitato.
La cartilagine si consuma nei punti di attrito e pressione.
A partire dai sessant’anni si osservano alterazioni morfologiche condilo-meniscali e meniscali, mentre la cavità glenoidea risulta meno interessata.
I danni alle articolazioni possono anche essere correlati a patologie croniche come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica e il lupus eritematoso sistemico. La disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare è caratterizzata da crepitii o scoppiettii, dolore muscoloscheletrico orofacciale, mal di testa o, in casi estremi, perdita di equilibrio. Questa sintomatologia è aggravata negli anziani edentuli che indossano protesi dentarie inadeguate. È associato alla diminuzione dell’altezza dell’occlusione che provoca un’usura eccessiva dell’ATM.
- Stomatodinia idiopatica
Questa condizione è caratterizzata da dolore alla mucosa orale senza una causa organica identificabile.
Questa definizione esclude tutti i dolori della mucosa linguale e, più in generale, della mucosa orale, che possono essere spiegati da condizioni patologiche locali o sistemiche identificate.
Il dolore è il segno cardinale della stomatodinia.
Viene descritta come una sensazione di bruciore prolungata della mucosa orale, ma sono segnalate anche sensazioni di formicolio e intorpidimento.
Di solito il dolore si manifesta spontaneamente, senza alcun fattore scatenante.
I criteri diagnostici richiedono che il dolore sia continuo e presente per quattro-sei mesi.
Il dolore orale è quasi sempre bilaterale e si avverte principalmente sulla lingua, sul labbro inferiore e sul palato duro.
Possono essere interessati il labbro superiore e la regione alveolare mandibolare, mentre raramente sono interessati la mucosa giugale e il pavimento della bocca.
Questo dolore è spesso accompagnato da disgesia persistente; Si tratta di un’alterazione del gusto con percezione amara, metallica o entrambe.
Alcuni pazienti affetti da stomatodinia lamentano xerostomia.
Si tratta più di una sensazione soggettiva che di una disfunzione salivare oggettiva.
Questa sensazione sembra essere collegata a problemi associati come la depressione e in particolare agli effetti avversi di farmaci psicotropi, anticolinergici, antistaminici o diuretici assunti come parte del trattamento.
- TRATTAMENTI DEL DOLORE
Negli anziani , quando possibile e ragionevole, il trattamento è eziologico .
- In tutti i casi è opportuno associare un trattamento sintomatico .
Potrebbe non essere medicinale a seconda delle eziologie e delle possibilità del contesto.
Può essere anche medicinale: analgesici, co-analgesici, antidepressivi, anticonvulsivanti o anche multifattoriali.
Non esiste un trattamento sintomatico specifico per gli anziani. Si basa principalmente sulla prescrizione di antidolorifici.
La progressione di questi avviene in modo graduale secondo la scala 0.MS. Questa scala riguarda solo gli analgesici e deve essere utilizzata in costante adattamento alla clinica e all’eziologia.
Se i farmaci a un livello sono inefficaci, passiamo al livello successivo.
Il livello 1 della scala dell’OMS riguarda il dolore lieve. Per il trattamento di questi dolori si utilizzano analgesici cosiddetti “periferici”, come il paracetamolo e l’acido.
acetilsalicilico.
L’uso di quest’ultimo sarà prudente in geriatria a causa dell’importanza degli effetti collaterali, in particolare digestivi.
Il livello 2 della scala dell’OMS riguarda il dolore moderato e comprende farmaci minori a base di morfina, nonché altre classi di farmaci. Il leader del livello
2 è codeina. Vengono utilizzati anche: tramadolo e noramidopirina.
Il terzo livello della scala dell’OMS riguarda il dolore intenso e richiede l’assunzione di farmaci a base di morfina. Il loro leader è la morfina. Questi trattamenti sono adatti al dolore cronico resistente agli analgesici di livello 1 o 2.
- Metodi non farmacologici :
Esistono altre soluzioni, ma sono poco adatte alle emergenze.
- il rilassamento agisce con diversa efficacia sulla tensione muscolare, aiutando a controllare il dolore e lo stress emotivo, che a sua volta agisce sulla tensione muscolare e sul dolore;
- l’ipnosi in cure palliative consente una migliore gestione dell’ansia del paziente e una significativa riduzione del consumo di analgesici e psicofarmaci;
- La fisioterapia occupa un posto speciale nella gestione complessiva del dolore. La delicata mobilizzazione passiva e i massaggi aiutano a ridurre le contrazioni dolorose e la rigidità articolare; danno una sensazione di benessere;
- La radioterapia analgesica è più comunemente utilizzata nel dolore correlato al cancro, in particolare nei casi di metastasi ossee o invasione perimidollare.
- agopuntura per il dolore nocicettivo corrispondente a punti dolorosi profondi o muscolari o dolore neuropatico;
- La mesoterapia, che consiste nell’iniezione intradermica o sottocutanea di farmaci associati a procaina o xilocaina, non è stata oggetto di alcuna pubblicazione scientifica conclusiva.
Conclusione
La gestione del dolore continua a essere una preoccupazione fondamentale per chi presta assistenza e una priorità. È fondamentale disporre di scale per quantificare al meglio questo dolore, anche nei pazienti non comunicativi . L’obiettivo è quello di fornire un rapido sollievo in situazioni di emergenza e di valutare l’efficacia dei trattamenti in totale sicurezza per gli anziani. Questa misurazione dell’intensità, il più possibile pertinente, consente di adattare i trattamenti tenendo conto delle modifiche farmacocinetiche e dinamiche legate all’invecchiamento. Ciò implica la comprensione dei fenomeni dolorosi e delle loro specificità legate all’età. Nessun farmaco è controindicato solo a causa dell’età.
DOLORE ORO-FACCIALE NEGLI ANZIANI
Le carie non curate possono portare alla perdita dei denti.
Le faccette dentali ripristinano un sorriso armonioso in poche sedute.
I denti disallineati possono causare dolori alle articolazioni.
Gli impianti dentali vengono fissati nell’osso per garantire una stabilità ottimale.
I collutori alla clorexidina curano le infezioni gengivali.
I denti da latte danneggiati possono compromettere la capacità di parlare e masticare.
Sostituire lo spazzolino ogni tre mesi garantisce un’igiene efficace.