Dolore facciale
Introduzione :
Il dolore è la causa più frequente di consultazione in odontostomatologia. La sua gestione terapeutica è difficile, da qui la creazione di centri per il sollievo del dolore, per supportare i pazienti che ne soffrono. Distinguiamo quindi 2 tipi principali di dolore:
- Dolore acuto
- Dolore cronico.
Spetta al dentista stabilire la causa di questo dolore, che può essere evidente o rivelata da un esame clinico completo. È quindi fondamentale etichettare il dolore per poterlo curare.
Definizione :
- Dolore: “è un’esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno tissutale, presente o potenziale, o descritto in termini di danno”. ( International Headache Society IHS e Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore IASP).
- Dolore: Esacerbazioni sensoriali abbastanza frequenti e varie; è diversa dalla nevralgia perché non è necessariamente dovuta a un danno al tessuto nervoso stesso.
- Nevralgia: sono dolori ben localizzati, causati da un nervo sensoriale irritato o danneggiato.
Anatomia:
Il viso è l’organo sensoriale più ricco del corpo. Il nervo trigemino V, attraverso i suoi 03 rami, è responsabile dell’innervazione sensoriale.
Dolore facciale
Epidemiologia:
Il dolore orofacciale è una causa molto comune di consultazione medica: colpisce dall’8 al 10% della popolazione, con una percentuale maggiore di donne rispetto agli uomini. Le eziologie sono notevolmente diverse e la diagnosi e la gestione terapeutica sono molto importanti. La complessità del dolore e il rigore della sua gestione terapeutica spiegano il “nomadismo” dei pazienti sofferenti.
Esame clinico:
L’esame clinico dura più di 30 minuti, deve essere metodico e iniziare con le domande. Quest’ultima può risultare difficile dato che il paziente ha già fatto delle visite in passato e ha una componente psicologica legata al dolore cronico.
Anamnesi: Deve specificare:
- Sede del dolore: Viso esclusivo, cranio, emicrania…
- Lato del dolore: monolaterale o bilaterale o alternato
- Intensità del dolore (scala analogica visiva)
- Natura del dolore: nevralgia lancinante, lancinante, elettrica; vizio, pulsante 🡪 Emicranie.
- Durata del dolore: secondi, minuti o ore. Se il dolore persiste per più di 6 mesi🡪 si tratta di dolore cronico o malattia dolorosa.
- Frequenza degli attacchi dolorosi: giorni, settimane, mesi e intervalli liberi tra gli attacchi.
- Evoluzione nel tempo: età di esordio, periodo di calma, peggioramento recente.
- Fattori scatenanti: cure odontoiatriche, masticazione, raffreddore, consumo di alcol, stress, ecc.
- Esistenza di prodromi
- Segnali di accompagnamento
- Trattamento o mezzi utilizzati e loro efficacia.
Esame clinico vero e proprio:
Esame clinico eso-buccale: notare deformità facciali e lesioni cutanee. Procedere alla palpazione delle lesioni sospette, dei punti elettivi dolorosi o delle zone trigger, alla palpazione delle adenopatie e dell’ATM
Esame intraorale: osservare l’apertura della bocca, le condizioni delle mucose ed effettuare un corretto esame dentale.
Esami aggiuntivi:
- RVG, OPT, TC e RM in particolare
- Esami biologici
- Studio neurologico delle XII paia craniche
Studio clinico : Distinguiamo:
- Dolore facciale neurogeno
- Dolore vascolare
- Dolore stomatologico, otorinolaringoiatrico e oftalmologico
- Dolore al bancomat
- Dolore orofacciale idiopatico.
- ALGIA NEUROGENA: Nevralgia del volto:
Agiscono sui rami sensitivi: trigemino (V) e nervo glossofaringeo (IX). Sono: o sintomatici; cioè legato ad una patologia o essenziale senza una eziologia accertata.
QUALSIASI NEVRALGIA ATIPICA DEVE ESSERE CONSIDERATA SINTOMATICA FINO A PROVA CONTRARIA.
Patogenesi :
La patogenesi della nevralgia essenziale può essere spiegata da diverse teorie:
- La compressione del nervo sembra essere attualmente l’ipotesi patofisiologica più accettata (per spiegare queste nevralgie).
- È stata menzionata anche l’irritazione del nervo all’origine o lungo il suo percorso.
- Altri autori avanzano l’ipotesi di scariche simili a quelle dell’epilessia.
- Nevralgia essenziale del trigemino (V) o NFE
Il termine nevralgia è riservato esclusivamente alla nevralgia del trigemino. Descritto da André nel 1756 con il nome di “tic doloroso di Trousseau”, la sua incidenza è bassa 4,5/100.000. Si manifesta nelle donne dopo i 50 anni di età: rapporto sesso/3/2 e rimane eccezionale nei giovani adulti. Sono state descritte forme familiari (5% dei casi).
- Caratteristiche del dolore
- Interessa uno dei rami del trigemino V in particolare V2
- Quasi sempre unilaterale
- Ad ogni attacco il dolore colpisce la stessa zona e a volte possono essere colpiti più rami.
- Il dolore è: lancinante, come un fulmine, una scossa elettrica, schiacciante, lancinante o come una lacrima.
- Durante l’attacco: il paziente diventa immobile, teso, con scarica clonica a livello dell’emifacciale (riflesso motorio detto “tic douleur”).
- Gli attacchi dolorosi durano pochi secondi e sono raggruppati in raffiche che possono durare fino a 1 o 2 minuti.
- La frequenza è da 1 a 10 raffiche al giorno.
- Ogni attacco è seguito da un periodo refrattario senza dolore (calma totale)
- Il dolore è prevalentemente diurno.
- Il dolore è spontaneo o si manifesta dopo la stimolazione o il tocco di una zona “trigger”.
- L’eccitazione è varia: può essere una stimolazione sensoriale (luce, rumore); funzione abituale (ridere, masticare, parlare, radersi) che impone un atteggiamento di evitamento e un atteggiamento fisso.
- L’esame clinico è normale, non evidenziando alcuna patologia nel territorio del V.
- Evoluzione
- Variabile e discontinuo
- 1 paziente/2 presenta 2 attacchi/giorno; 28% in più di 4
- Questa frequenza tende ad aumentare nel tempo
- Gli episodi dolorosi diventano più lunghi e più gravi
- Quando la semeiologia è tipica la diagnosi è semplice, tuttavia una risonanza magnetica potrebbe escludere una causa infiammatoria o un conflitto vascolo-nervoso.
- La carbamazepina ha valore diagnostico e terapeutico.
Arriviamo quindi a diverse forme:
- F. benigno dove gli attacchi sono molto distanziati e brevi;
- F. anziano, cronico con antecedenti dolorosi;
- F. bilaterale (3%) mai simultaneamente.
- F. con tempesta vasomotoria: lacrimazione e rinorrea;
- F. Resistente a qualsiasi terapia.
- Nevralgia sintomatica del V
Si contrappone alla nevralgia essenziale per il fatto che è secondaria ad una patologia specifica e per la sua semiologia. Colpisce soggetti giovani con dolore dopo la stimolazione e persistenza di un background doloroso tra gli attacchi. Gli attacchi sono di tipo ustioni, disestesia con assenza di zone trigger. Si nota anche una localizzazione a diversi rami della V. L’esame neurologico rivela disturbi e la TC e la RM indicano la presenza di un’eziologia centrale o periferica.
- Nevralgia essenziale del nervo glossofaringeo
– Meno frequente di quello del trigemino
- 1 caso / 70-100 casi di NFE
- Colpisce gli adulti di età superiore ai 60 anni
- Unilaterale, stesse caratteristiche dell’NFE della V
- Punto trigger = base della lingua o tonsilla che si irradia verso l’orecchio e l’angolo mandibolare.
- Dolore nella parte posteriore della gola causato dalla deglutizione e spesso accompagnato da sincope: criterio diagnostico
- Può essere accompagnato da tosse, ipersalivazione e ipotensione.
- Nevralgia sintomatica del IX
Molto più frequente della forma essenziale, le sue eziologie sono diverse: infezioni ORL, cancro ORL. Possiamo menzionare anche la sindrome di Eagle (processo stiloideo lungo o calcificazione del legamento stiloioideo).
- Trattamento
- Per le forme sintomatiche: trattamento eziologico
- Per forme essenziali, in particolare NFE:
- Trattamento medico:
- Trattamento di prima linea : prescrizione di carbamazepina (Tégrétol® = molecola più valutata).
- Si tratta del trattamento di scelta perché è efficace e generalmente ben tollerato (effetti secondari: sonnolenza, disturbi dell’equilibrio). Dosaggio: da 400 a 1200 mg/die.
- Seconda linea: oxcarbazepina (trileptal), baclofene (lioresal), gabapentin (neurontin) dose-dipendenti.
- Trattamento chirurgico:
- Per via percutanea : infiltrazione del nervo, alcolizzazione del nervo o termocoagulazione retro-gasseriana (tra il ganglio gasseriano e la radice trigeminale a una temperatura di 60 e 70°C).
- Decompressione vascolare microchirurgica = la strategia chirurgica classica consiste nella separazione dell’elemento vascolare del trigemino:
- Interponendo una piastra di teflon se si tratta di un’arteria
- Per coagulazione e sezione se si tratta di una vena
- Ultima risorsa: sezione del nervo (spesso infruttuosa).
- Trattamento medico:
- DOLORE VASCOLARE FACCIALE o cefalea a grappolo:
Interessano la regione peri- e retro-orbitale irradiandosi verso la tempia come un “braccio di occhiali”, la guancia, l’orecchio, la mascella, l’emicrana. Il dolore è monolaterale, ad esordio improvviso, intenso, penetrante, stridente e rimane lo stesso per lo stesso paziente. La sua gravità induce il paziente a interrompere ogni attività ed è generalmente accompagnata da sintomi vegetativi (95% dei casi): lacrimazione, congestione nasale con protrusione anomala dell’arteria temporale con iperpulsazione e sudorazione dell’emifronte.
Il dolore è episodico: gli attacchi si verificano a raffiche che durano alcune settimane (da 3 a 15 settimane) separate da un intervallo di 1 mese. La durata degli attacchi varia da 15 a 180 minuti, raggiungendo il picco in 15-30 minuti. La frequenza è da 1 a 8 attacchi/giorno con un orario fisso (notte o giorno). Il dolore è stereotipato: si verifica più volte al giorno, sempre alla stessa ora, con identica durata, con episodi che durano diverse settimane (a volte con pause).
L’alcol è un fattore scatenante durante una crisi, il tabacco è un forte fattore associato. La diagnosi è puramente clinica e la diagnosi differenziale sarà generalmente fatta con l’emicrania (presenta prodromi che il dolore vascolare non ha). Si nota inoltre che il paziente è molto agitato, mentre nell’emicrania si ha una tendenza all’isolamento. Questo tipo di dolore può portare al suicidio.
Tra i dolori vascolari facciali più frequenti citeremo:
- Dissezione dell’arteria carotide interna.
- Malattia di Horton o cefalea a cellule giganti: arteria temporale indurita e dilatata con noduli dolenti. Polso temporale appena percepito o non percepito affatto.
- Cefalea a grappolo.
- ALGIA SECONDARIA A PATOLOGIE STOMATOLOGICHE, ORL, OFTALMOLOGICHE:
- Dolore facciale stomatologico
- Dolore pulpare: ipersensibilità dentinale, pulpite, parodontite apicale acuta, crepe dentali, dolore post-trattamento endodontico.
- Dolore delle mucose: dolore infettivo (stomatite, gengivite, sindrome del setto, pericoronite, infezioni micotiche) dolore traumatico (ulcerazioni)
- Dolore iatrogeno: post cure odontoiatriche, alveolite
- Dolore da cancro
3.2 Dolore agli occhi : congiuntivite e tutte le patologie oculari.
3.3 Dolore alle orecchie, al naso e alla gola
- Sinusite mascellare acuta e cronica
- Sinusite frontale
- Sinusite sfenoidale
- Mal d’orecchi (otite: vertigini).
- Il dolore nel contesto del DAM:
- Sindrome algo-disfunzionale dell’apparato masticatorio = mancato adattamento dell’apparato masticatorio ad un disturbo dell’occlusione o ad una parafunzione accentuata da un disturbo psicologico o generale (stress).
- Dolore articolare: legato allo spostamento del disco che provoca inizialmente un suono di clic , poi scricchiolio e dolore
- Dolore muscolare: correlato a spasmi muscolari.
- Dolore orofacciale idiopatico:
Si tratta di dolori poco compresi, il cui meccanismo è stato identificato in modo imperfetto e il cui trattamento è difficile. Il particolare profilo psicologico del paziente sofferente può essere identificato dalla sua pressante richiesta di sollievo e dall’incapacità del medico di rispondere, complicando così la situazione e incoraggiando il “nomadismo medico”. Nel 2001 Woda e Pionchon: hanno individuato un gruppo di dolori idiopatici:
- Dolore facciale atipico
- Odontalgia atipica (l’odontalgia riguarda un dente sano)
- Stomatodinia (glossodinia o “sindrome della bocca urente”):
Sindrome che si riscontra nelle donne in postmenopausa, intorno ai 60 anni, con una certa fobia del cancro. Il dolore è linguale (il più noto), localizzato nei 2/3 anteriori, bruciante, diurno, spontaneo, aggravato dai cibi e senza alcuna lesione visibile. Può essere accompagnato da secchezza delle fauci e disturbi del gusto (bisogna escludere altre patologie reali: mucosite post-radioterapia, xerostomia).
Conclusione:
La diagnosi del dolore facciale è spesso difficile; spetterà al dentista effettuare un’indagine eziologica meticolosa. È importante cercare la collaborazione di altri specialisti per distinguere il dolore-sintomo dal dolore-malattia.
Dolore facciale
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.