Dolore facciale

Introduzione : 

Il dolore è la causa più frequente di consultazione in odontostomatologia. La sua gestione terapeutica è difficile, da qui la creazione di centri per il sollievo del dolore, per supportare i pazienti che ne soffrono. Distinguiamo quindi 2 tipi principali di dolore: 

• Dolore acuto
• Dolore cronico.

Spetta al dentista stabilire la causa di questo dolore, che può essere evidente o rivelata da un esame clinico completo. È quindi fondamentale etichettare il dolore per poterlo curare.

Definizione : 

• Dolore: “è un’esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno tissutale, presente o potenziale, o descritto in termini di danno”. ( International Headache Society IHS e Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore IASP).
• Dolore: Esacerbazioni sensoriali abbastanza frequenti e varie; è diversa dalla nevralgia perché non è necessariamente dovuta a un danno al tessuto nervoso stesso.
• Nevralgia: sono dolori ben localizzati, causati da un nervo sensoriale irritato o danneggiato.

Anatomia: 

Il viso è l’organo sensoriale più ricco del corpo. Il nervo trigemino V, attraverso i suoi 03 rami, è responsabile dell’innervazione sensoriale.

Dolore facciale

Epidemiologia: 

Il dolore orofacciale è una causa molto comune di consultazione medica: colpisce dall’8 al 10% della popolazione, con una percentuale maggiore di donne rispetto agli uomini. Le eziologie sono notevolmente diverse e la diagnosi e la gestione terapeutica sono molto importanti. La complessità del dolore e il rigore della sua gestione terapeutica spiegano il “nomadismo” dei pazienti sofferenti.

Esame clinico: 

L’esame clinico dura più di 30 minuti, deve essere metodico e iniziare con le domande. Quest’ultima può risultare difficile dato che il paziente ha già fatto delle visite in passato e ha una componente psicologica legata al dolore cronico.

Anamnesi: Deve specificare: 

1. Sede del dolore: Viso esclusivo, cranio, emicrania…
2. Lato del dolore: monolaterale o bilaterale o alternato
3. Intensità del dolore (scala analogica visiva)
4. Natura del dolore: nevralgia lancinante, lancinante, elettrica; vizio, pulsante 🡪 Emicranie.
5. Durata del dolore: secondi, minuti o ore. Se il dolore persiste per più di 6 mesi🡪 si tratta di dolore cronico o malattia dolorosa.
6. Frequenza degli attacchi dolorosi: giorni, settimane, mesi e intervalli liberi tra gli attacchi.
7. Evoluzione nel tempo: età di esordio, periodo di calma, peggioramento recente.
8. Fattori scatenanti: cure odontoiatriche, masticazione, raffreddore, consumo di alcol, stress, ecc.
9. Esistenza di prodromi
10. Segnali di accompagnamento
11. Trattamento o mezzi utilizzati e loro efficacia.

Esame clinico vero e proprio: 

Esame clinico eso-buccale: notare deformità facciali e lesioni cutanee. Procedere alla palpazione delle lesioni sospette, dei punti elettivi dolorosi o delle zone trigger, alla palpazione delle adenopatie e dell’ATM

Esame intraorale: osservare l’apertura della bocca, le condizioni delle mucose ed effettuare un corretto esame dentale.

Esami aggiuntivi: 

• RVG, OPT, TC e RM in particolare
• Esami biologici
• Studio neurologico delle XII paia craniche

Studio clinico  : Distinguiamo: 

• Dolore facciale neurogeno
• Dolore vascolare
• Dolore stomatologico, otorinolaringoiatrico e oftalmologico
• Dolore al bancomat
• Dolore orofacciale idiopatico. 

1. ALGIA NEUROGENA: Nevralgia del volto: 

Agiscono sui rami sensitivi: trigemino (V) e nervo glossofaringeo (IX). Sono: o sintomatici; cioè legato ad una patologia o essenziale senza una eziologia accertata.

QUALSIASI NEVRALGIA ATIPICA DEVE ESSERE CONSIDERATA SINTOMATICA FINO A PROVA CONTRARIA.

Patogenesi  : 

La patogenesi della nevralgia essenziale può essere spiegata da diverse teorie: 

• La compressione del nervo sembra essere attualmente l’ipotesi patofisiologica più accettata (per spiegare queste nevralgie).
• È stata menzionata anche l’irritazione del nervo all’origine o lungo il suo percorso.
• Altri autori avanzano l’ipotesi di scariche simili a quelle dell’epilessia.

1. Nevralgia essenziale del trigemino (V) o NFE

Il termine nevralgia è riservato esclusivamente alla nevralgia del trigemino. Descritto da André nel 1756 con il nome di “tic doloroso di Trousseau”, la sua incidenza è bassa 4,5/100.000. Si manifesta nelle donne dopo i 50 anni di età: rapporto sesso/3/2 e rimane eccezionale nei giovani adulti. Sono state descritte forme familiari (5% dei casi).

• Caratteristiche del dolore

• Interessa uno dei rami del trigemino V in particolare V2 
• Quasi sempre unilaterale
• Ad ogni attacco il dolore colpisce la stessa zona e a volte possono essere colpiti più rami.
• Il dolore è: lancinante, come un fulmine, una scossa elettrica, schiacciante, lancinante o come una lacrima.
• Durante l’attacco: il paziente diventa immobile, teso, con scarica clonica a livello dell’emifacciale (riflesso motorio detto “tic douleur”).  
• Gli attacchi dolorosi durano pochi secondi e sono raggruppati in raffiche che possono durare fino a 1 o 2 minuti.
• La frequenza è da 1 a 10 raffiche al giorno.
• Ogni attacco è seguito da un periodo refrattario senza dolore (calma totale)
• Il dolore è prevalentemente diurno.
• Il dolore è spontaneo o si manifesta dopo la stimolazione o il tocco di una zona “trigger”.
• L’eccitazione è varia: può essere una stimolazione sensoriale (luce, rumore); funzione abituale (ridere, masticare, parlare, radersi) che impone un atteggiamento di evitamento e un atteggiamento fisso.
• L’esame clinico è normale, non evidenziando alcuna patologia nel territorio del V.
• Evoluzione

• Variabile e discontinuo
• 1 paziente/2 presenta 2 attacchi/giorno; 28% in più di 4
• Questa frequenza tende ad aumentare nel tempo
• Gli episodi dolorosi diventano più lunghi e più gravi
• Quando la semeiologia è tipica la diagnosi è semplice, tuttavia una risonanza magnetica potrebbe escludere una causa infiammatoria o un conflitto vascolo-nervoso.
• La carbamazepina ha valore diagnostico e terapeutico.

Arriviamo quindi a diverse forme:

• F. benigno dove gli attacchi sono molto distanziati e brevi;
• F. anziano, cronico con antecedenti dolorosi;
• F. bilaterale (3%) mai simultaneamente.
• F. con tempesta vasomotoria: lacrimazione e rinorrea;
• F. Resistente a qualsiasi terapia.

2. Nevralgia sintomatica del V

Si contrappone alla nevralgia essenziale per il fatto che è secondaria ad una patologia specifica e per la sua semiologia. Colpisce soggetti giovani con dolore dopo la stimolazione e persistenza di un background doloroso tra gli attacchi. Gli attacchi sono di tipo ustioni, disestesia con assenza di zone trigger. Si nota anche una localizzazione a diversi rami della V. L’esame neurologico rivela disturbi e la TC e la RM indicano la presenza di un’eziologia centrale o periferica.

3. Nevralgia essenziale del nervo glossofaringeo

– Meno frequente di quello del trigemino

• 1 caso / 70-100 casi di NFE
• Colpisce gli adulti di età superiore ai 60 anni
• Unilaterale, stesse caratteristiche dell’NFE della V
• Punto trigger = base della lingua o tonsilla che si irradia verso l’orecchio e l’angolo mandibolare.
• Dolore nella parte posteriore della gola causato dalla deglutizione e spesso accompagnato da sincope: criterio diagnostico
• Può essere accompagnato da tosse, ipersalivazione e ipotensione.

4. Nevralgia sintomatica del IX

Molto più frequente della forma essenziale, le sue eziologie sono diverse: infezioni ORL, cancro ORL. Possiamo menzionare anche la sindrome di Eagle (processo stiloideo lungo o calcificazione del legamento stiloioideo). 

5. Trattamento

• Per le forme sintomatiche: trattamento eziologico
• Per forme essenziali, in particolare NFE:
  • Trattamento medico:
    • Trattamento di prima ^linea : prescrizione di carbamazepina (Tégrétol® = molecola più valutata).
    • Si tratta del trattamento di scelta perché è efficace e generalmente ben tollerato (effetti secondari: sonnolenza, disturbi dell’equilibrio). Dosaggio: da 400 a 1200 mg/die. 
    • Seconda linea: oxcarbazepina (trileptal), baclofene (lioresal), gabapentin (neurontin) dose-dipendenti.
  • Trattamento chirurgico:
    • Per via percutanea : infiltrazione del nervo, alcolizzazione del nervo o termocoagulazione retro-gasseriana (tra il ganglio gasseriano e la radice trigeminale a una temperatura di 60 e 70°C).
    • Decompressione vascolare microchirurgica = la strategia chirurgica classica consiste nella separazione dell’elemento vascolare del trigemino:
    • Interponendo una piastra di teflon se si tratta di un’arteria
    • Per coagulazione e sezione se si tratta di una vena 
    • Ultima risorsa: sezione del nervo (spesso infruttuosa).

2. DOLORE VASCOLARE FACCIALE o cefalea a grappolo:

Interessano la regione peri- e retro-orbitale irradiandosi verso la tempia come un “braccio di occhiali”, la guancia, l’orecchio, la mascella, l’emicrana. Il dolore è monolaterale, ad esordio improvviso, intenso, penetrante, stridente e rimane lo stesso per lo stesso paziente. La sua gravità induce il paziente a interrompere ogni attività ed è generalmente accompagnata da sintomi vegetativi (95% dei casi): lacrimazione, congestione nasale con protrusione anomala dell’arteria temporale con iperpulsazione e sudorazione dell’emifronte.

Il dolore è episodico: gli attacchi si verificano a raffiche che durano alcune settimane (da 3 a 15 settimane) separate da un intervallo di 1 mese. La durata degli attacchi varia da 15 a 180 minuti, raggiungendo il picco in 15-30 minuti. La frequenza è da 1 a 8 attacchi/giorno con un orario fisso (notte o giorno). Il dolore è stereotipato: si verifica più volte al giorno, sempre alla stessa ora, con identica durata, con episodi che durano diverse settimane (a volte con pause).

L’alcol è un fattore scatenante durante una crisi, il tabacco è un forte fattore associato. La diagnosi è puramente clinica e la diagnosi differenziale sarà generalmente fatta con l’emicrania (presenta prodromi che il dolore vascolare non ha). Si nota inoltre che il paziente è molto agitato, mentre nell’emicrania si ha una tendenza all’isolamento. Questo tipo di dolore può portare al suicidio.

Tra i dolori vascolari facciali più frequenti citeremo: 

• Dissezione dell’arteria carotide interna.
• Malattia di Horton o cefalea a cellule giganti: arteria temporale indurita e dilatata con noduli dolenti. Polso temporale appena percepito o non percepito affatto. 
• Cefalea a grappolo.

3. ALGIA SECONDARIA A PATOLOGIE STOMATOLOGICHE, ORL, OFTALMOLOGICHE:
   1. Dolore facciale stomatologico

• Dolore pulpare: ipersensibilità dentinale, pulpite, parodontite apicale acuta, crepe dentali, dolore post-trattamento endodontico.
• Dolore delle mucose: dolore infettivo (stomatite, gengivite, sindrome del setto, pericoronite, infezioni micotiche) dolore traumatico (ulcerazioni)
• Dolore iatrogeno: post cure odontoiatriche, alveolite
• Dolore da cancro

         3.2 Dolore agli occhi : congiuntivite e tutte le patologie oculari.

3.3 Dolore alle orecchie, al naso e alla gola

• Sinusite mascellare acuta e cronica
• Sinusite frontale
• Sinusite sfenoidale
• Mal d’orecchi (otite: vertigini).

4. Il dolore nel contesto del DAM:

• Sindrome algo-disfunzionale dell’apparato masticatorio = mancato adattamento dell’apparato masticatorio ad un disturbo dell’occlusione o ad una parafunzione accentuata da un disturbo psicologico o generale (stress).
• Dolore articolare: legato allo spostamento del disco che provoca inizialmente un suono di clic , poi scricchiolio e dolore
• Dolore muscolare: correlato a spasmi muscolari.

5. Dolore orofacciale idiopatico:

Si tratta di dolori poco compresi, il cui meccanismo è stato identificato in modo imperfetto e il cui trattamento è difficile. Il particolare profilo psicologico del paziente sofferente può essere identificato dalla sua pressante richiesta di sollievo e dall’incapacità del medico di rispondere, complicando così la situazione e incoraggiando il “nomadismo medico”. Nel 2001 Woda e Pionchon: hanno individuato un gruppo di dolori idiopatici:

• Dolore facciale atipico
• Odontalgia atipica (l’odontalgia riguarda un dente sano)

6. Stomatodinia (glossodinia o “sindrome della bocca urente”):

Sindrome che si riscontra nelle donne in postmenopausa, intorno ai 60 anni, con una certa fobia del cancro. Il dolore è linguale (il più noto), localizzato nei 2/3 anteriori, bruciante, diurno, spontaneo, aggravato dai cibi e senza alcuna lesione visibile. Può essere accompagnato da secchezza delle fauci e disturbi del gusto (bisogna escludere altre patologie reali: mucosite post-radioterapia, xerostomia).

Conclusione: 

La diagnosi del dolore facciale è spesso difficile; spetterà al dentista effettuare un’indagine eziologica meticolosa. È importante cercare la collaborazione di altri specialisti per distinguere il dolore-sintomo dal dolore-malattia.

Dolore facciale

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Dolore facciale