DISPOSIZIONE DEI TESSUTI Corso di implantologia

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Piano 

1. Introduzione

2. Disposizione pre-impianto dei tessuti molli 

2.1. Composizione dei tessuti molli dell’impianto 

2.2. Differenze tra parodonto/dente e parodonto/impianto 

2.3. Ruolo della gengiva cheratinizzata

2.4. Tecniche di gestione dei tessuti molli

2.4.1. Chirurgia di sottrazione

2.4.1.1. Frenulectomia

2.4.1.2. Vestiboloplastica

2.4.2. Chirurgia additiva delle mucose 

2.4.2.1. Innesto di tessuto epiteliale-connettivo

2.4.2.2. Innesto congiuntivale 

2.4.2. Disposizione dei tessuti duri pre-impianto

2.4.2.1. Materiali per la ricostruzione ossea

2.4.2.2. Tecniche di gestione ossea pre-impianto

2.4.2.2.1. Tecniche verticali

2.4.2.2.2. Tecniche orizzontali 

Conclusione

Bibliografia

1. Introduzione

In implantologia, la soddisfazione estetica complessiva dipende in larga misura dall’aspetto dei tessuti molli circostanti e dalle caratteristiche estetiche del restauro protesico. Il successo degli impianti dentali dipende in larga misura dalla qualità e dalla quantità di osso disponibile nel sito ricevente. Sono state utilizzate molteplici strategie e tecniche chirurgiche.

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2. DISPOSIZIONE DEI TESSUTI MOLLI PRE-IMPIANTO 

In genere, la fase pre-impianto è riservata alla ricostruzione ossea del sito.

La qualità e il volume dei tessuti molli perimplantari giocheranno un ruolo molto importante nel raggiungimento degli obiettivi estetici del restauro protesico e nella durata del risultato.

2.1.Composizione dei tessuti molli dell’impianto 

 I tessuti molli perimplantari sono costituiti da:

• Un epitelio orale cheratinizzato che raggiunge la cresta gengivale e si estende in 
• Un epitelio intrasulculare e 
• Un epitelio giunzionale, 

Tutte queste strutture sono supportate da tessuto connettivo a contatto con il dente o con l’impianto.

2. Differenze tra parodonto/dente e parodonto/impianto 

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Sebbene vi sia un consenso generale sul fatto che la presenza di gengiva aderente e cheratinizzata attorno agli impianti sia auspicabile, non vi è consenso sul fatto che sarebbe assolutamente necessario ripristinarla in caso di sua mancanza. 

Tuttavia, Newman e Flemming nel 1988 osservarono che quando un impianto emerge in una mucosa cheratinizzata aderente, la manutenzione è più semplice e i tessuti molli perimplantari sono più resistenti all’aggressione meccanica rispetto a quando emergono in una mucosa alveolare mobile e non cheratinizzata. 

3. Ruolo della gengiva cheratinizzata

La gengiva cheratinizzata e aderente attorno agli impianti svolge diverse funzioni, anche quando è presente attorno a un dente. Le sue funzioni principali:

• Prevenire il collasso dei tessuti attorno all’emergenza dell’impianto che potrebbe portare a deficit estetici e funzionali, 
• Rendere più semplice la presa delle impronte digitali,
• Avere un’altezza e uno spessore della gengiva adeguati per proteggere l’impianto e il solco perimplantare, 
• Consentire una crimpatura ferma e un attacco del tessuto connettivo attorno all’impianto per proteggerlo dalle infezioni e impedirne la diffusione apicale
• prevenire la recessione della gengiva marginale, il che è interessante per il mantenimento a lungo termine di un’estetica adeguata. 
• La sua presenza elimina inoltre qualsiasi movimento eccessivo della gengiva libera che potrebbe portare alla rottura del tessuto connettivo e quindi alla formazione di una via di accesso per i batteri. 
• Infine, possiamo sottolineare il suo ruolo essenziale nella resistenza ai traumi dovuti allo spazzolamento.

 2.4. Tecniche di gestione dei tessuti molli

L’efficacia degli innesti di tessuti molli autogeni ha caratterizzato gli ultimi 50 anni. I principali interventi chirurgici mirano a: 

• Fornire tessuto cheratinizzato (in altezza e/o spessore), 
• Addensare i tessuti esistenti o 
• Coprire le denudazioni delle radici. 

Queste tecniche sono state studiate principalmente sui denti e poi trasferite agli impianti.

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• Indicazioni 

• Situazioni cliniche che presentano un deficit significativo di tessuto cheratinizzato, questa situazione clinica si riscontra più spesso a livello dei settori mandibolari posteriori edentuli in pazienti con fenotipo tissutale fine, 
• Si consiglia di rinforzare la gengiva attorno agli impianti che sostengono le protesi implantari se il parodonto è sottile o se la gengiva aderente è assente.

                     Quando vengono realizzati?

La sistemazione dei tessuti molli perimplantari può essere effettuata in diverse fasi del trattamento implantare; una sistemazione può essere effettuata a monte dell’inserimento dell’impianto. Ad esempio, durante un’avulsione dentale, è possibile innestare tessuto connettivo sepolto per ispessire il tessuto gengivale:

•  durante il posizionamento degli impianti, 
• durante lo scavo di impianti o 
• dopo il posizionamento della sovrastruttura protesica

2.4.1. Interventi di sottrazione

Le situazioni in cui le creste edentule presentano un difetto per eccesso sono più rare dei deficit 2.4.1.1. Frenulectomia

Obiettivo: 

Per limitare la trazione muscolare sulla gengiva, questa procedura coinvolge principalmente i frenuli labiali mediali mascellari e mandibolari, ma anche i frenuli laterali e il frenulo linguale.

Indicazione 

Frenulo iperplastico e/o che provoca trazione e significativa mobilizzazione dei tessuti gengivali.

2.4.1.2. VestiboloplasticaSi compone di:

• aumentando la profondità di un vestibolo poco profondo, al fine di rimuovere la tensione sulla gengiva marginale,
• Raggiungere un’altezza adeguata e sufficiente della gengiva aderente, facilitando una buona deviazione del cibo nonché un’igiene e uno spazzolamento adeguati.

2.4.2. CHIRURGIA ADDITIVA DELLE MUCOSE Aumento del volume dei tessuti molli

2.4.2.1. Innesto di tessuto epiteliale-connettivo, Aumento della superficie della gengiva cheratinizzata e aderente attorno agli impianti a fini funzionali, 

Tecnico

• Preparazione del sito ricevente 
• Sito di raccolta palatale (donatore)
• Posizionamento dell’innesto
• Realizzazione delle suture incrociate

2.4.2.2. Innesto di tessuto connettivo 

• Scopo: ispessire la gengiva perimplantare a fini estetici. 

Innesto di tessuto connettivo interrato: gli apporti di tessuto connettivo nel settore estetico possono essere effettuati in più momenti durante la terapia implantare; è preferibile effettuarli nelle prime fasi dell’intervento.

• Indicazioni

• Copertura radicolare e implantare (associata a lembo dislocato),
• Disposizione tissutale delle creste, ad esempio per ispessire il tessuto mucoso,
• Ispessimento gengivale del parodonto o dei tessuti perimplantari che oscura la visione dell’impianto in titanio,
• Trattamento della discromia (tatuaggio in amalgama),
• Ricostruzione papillare.
• Controindicazioni

• Spessore insufficiente del tessuto donatore: l’innesto di tessuto connettivo deve avere uno spessore di 1,5-2 mm e lo spessore del lembo palatale deve essere di 1,5-2 mm dopo il prelievo dell’innesto per evitare la necrosi.
• Pertanto, nel sito donatore sono necessari almeno 3 mm di spessore di tessuto molle palatale.
• Tecnica di campionamento    Sono state proposte diverse tecniche, vale a dire 

La tecnica di Bruno

Consiste nel praticare una prima incisione sul palato, perpendicolarmente all’asse longitudinale del dente, che arriva fino al contatto osseo e si trova a circa 02-03 mm dal bordo gengivale. Si esegue una seconda incisione a circa 01-02 mm dalla precedente, in direzione apicale quasi parallela all’asse dei denti, fino a una profondità di 10 mm e si preleva l’innesto utilizzando un distaccatore sottile.

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• Preparazione del sito ricevente

Il principio è quello di interporre un innesto connettivo a livello della zona da impiantare, dove è stato precedentemente preparato un lembo epiteliale. 

Incisione : viene eseguita un’incisione orizzontale con dissezione a spessore parziale, senza incisione verticale di scarico, in modo da formare in questa zona una vera e propria tasca o involucro in cui viene inserito l’innesto connettivo.

NB: L’assenza di un’incisione di scarico verticale migliora il potenziale di guarigione vascolare e il risultato estetico.

Suture : questa sutura è realizzata con un punto a forma di O. Creazione di suture che consentono all’innesto di scivolare

2.4.2. Disposizione dei tessuti duri pre-impianto

La perdita ossea rende l’inserimento dell’impianto impraticabile sia dal punto di vista funzionale che estetico. Tecniche chirurgiche per la ricostruzione ossea volta al miglioramento della cresta alveolare nei casi di carenze ossee verticali, orizzontali o miste, come la rigenerazione ossea guidata (GBR) e gli innesti ossei. 

A questo scopo sono stati proposti diversi materiali per ripristinare un volume osseo compatibile con la terapia ricostruttiva supportata da impianti.

2.4.2.1. Materiali per la ricostruzione ossea

• Definizioni di base 

Innesti autogeni: “L’osso autologo viene prelevato e trasferito dal sito del DONATORE ai siti di carenza ossea nella stessa persona”.

Trapianto allogenico:  “L’allotrapianto è un innesto di tessuto tra individui dello stesso campione ma con composizione genetica non identica”.

Xenotrapianto:   “Gli xenotrapianti sono derivati ​​di specie diverse dall’uomo”. Sono considerati biocompatibili con i recettori umani e hanno proprietà osteoconduttive. »

Innesti alloplastici (sintetici) : “I materiali per innesti ossei alloplastici sono materiali sintetici, non di origine animale o umana, sviluppati per superare i problemi inerenti all’uso di autoinnesti. »

• Proprietà richieste

Potere osteoinduttivo: induzione della sintesi ossea,

Potere osteoconduttivo: ruolo di impalcatura,

Potere osteogenico : possesso o reclutamento di cellule osteogeniche

Bioriassorbibilità: Totale o parziale e sua progressiva sostituzione da parte dell’osso,

Biocompatibilità: risposta appropriata nell’ospite

Bioattività e bioinertia: capacità di legarsi o meno alla superficie dell’impianto

Porosità:Invasione del biomateriale da parte dei vasi sanguigni.

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I biomateriali devono essere parzialmente o completamente riassorbibili nel tempo 

questo riassorbimento è assicurato dall’attività enzimatica delle cellule, che permetterà la progressiva sostituzione del materiale con tessuto di nuova formazione.

NB: Un sostituto osseo è qualsiasi materiale che verrà completamente riassorbito e sostituito. Per gli altri verrà utilizzato il termine materiale di riempimento.

• Innesto autogeno

Prelievo di innesto osseo autogeno di origine intraorale

• Campionamento della sinfisi
• Prelievo dell’angolo mandibolare (chiamato anche “innesto ariete o retromolare”).

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Raccolta di innesti ossei autologhi di origine extraorale

Questa tipologia di innesti è indicata nei casi di  consistenti deficit ossei mascellari-mandibolari , da cui possono essere prelevati dall’osso parietale o dalla cresta iliaca, quest’ultima costituendo un sito donatore estremamente interessante in termini di volume osseo.

• Rigenerazione ossea guidata ROG

È un’opzione terapeutica per il trattamento dei difetti ossei associati o meno all’impianto, 

Il suo principio biologico si basa sul concetto di selezione cellulare che consente la formazione di nuovo osso. Membrane utilizzate

• Principi della rigenerazione ossea guidata

Il concetto di rigenerazione ossea guidata segue i seguenti principi (Buser et al.

1993, Fugazzotto et al. :

• Mantenendo lo spazio necessario alla ricomposizione del volume osseo da ricreare,
• Mantenimento e protezione del coagulo di sangue, fonte essenziale di rigenerazione ossea, che si forma tra e attorno alle particelle del biomateriale in modo che possano aver luogo l’angiogenesi e la mineralizzazione ossea ,
• Creazione di una barriera contro l’invasione cellulare del tessuto connettivo ed epiteliale gengivale, prevenendo così la competizione cellulare, sfavorevole alla mineralizzazione ossea,
• Suture gengivali ottenute e mantenute con una buona gestione delle forze postoperatorie sottostanti.
• Indicazioni per la rigenerazione ossea guidata (Buser et al. 1993)

• Deiscenze e fenestrature peri-implantari,
• Difetti residui intraossei peri-implantari,
• Siti di impianto post-estrazione,
• Aumento localizzato della cresta ossea,
• Gestione dei difetti ossei nei futuri siti di impianto che impediscono il posizionamento di un impianto o il suo posizionamento in un asse idoneo in termini di funzionalità ed estetica della futura protesi.
• Diversi tipi di membrane

Per Friedmann et al nel 2001 nella rigenerazione ossea guidata , sarebbe importante ricoprire il biomateriale con una membrana: Membrane nella rigenerazione ossea guidata 

A seconda della riassorbibilità di queste ultime, alcuni autori riferiscono che non ci sarebbe alcuna differenza in termini di efficacia tra membrane riassorbibili e non riassorbibili (Moses et al 2005).

Distinguiamo tra membrane bio-riassorbibili e membrane non riassorbibili. In generale, queste membrane consentono:

• Un intervento in un’unica fase.
• Predefinizione e prefabbricazione della forma e del volume dell’osso da rigenerare.
• Eliminano il rischio di infezione grazie al loro bioriassorbimento.
• Plasma ricco di fibrina: PRF

Il concetto di PRF è quello di raccogliere il fattore di crescita autologo concentrato nel coagulo di fibrina; questa tecnica richiede una centrifuga e un sistema di raccolta del sangue.

A seconda della velocità e del tempo di centrifugazione si distinguono due forme di PRF:

PRF avanzato (A-PRF): Ottenuto per centrifugazione con una forza di 200 g per 08 minuti,

PRF iniettabile (I-PRF): centrifugato a velocità molto bassa, forza 60 g, per una durata breve di 0,3 minuti.

Le membrane PRF sono in grado di fornire simultaneamente tre fattori chiave per la guarigione e la maturazione dei tessuti:

Angiogenesi: dovuta alla presenza dei fattori di crescita endoteliale vascolare VEGF e del fattore di crescita derivato dalle piastrine PDGF, e del fattore di crescita dei fibroblasti FGF prodotti dai globuli bianchi, nonché della fibrina.

Immunità: dovuta al ruolo anti-infettivo dei globuli balan (questi ultimi costituiscono il 50% del PRF)

Impalcatura per la crescita epiteliale:    ruolo interamente legato all’effetto membrana.

2.4.2.2. Tecniche di gestione ossea pre-impianto

2.4.2.2.1. Tecniche verticali

• Distrazione ossea alveolare  : principio di funzionamento

L’osteogenesi per distrazione progressiva risponde al meccanismo di stress in tensione a cui è sottoposto l’osso, mediante un fenomeno di apposizione ossea; questo osso presenta la capacità, quando sottoposto a forze di stiramento, di formare un nuovo tessuto osseo nel segmento intercalare. È una tecnica che consente di trattare i deficit ossei verticali.

• Sollevamento del seno mascellare 

L’otturazione del seno mascellare è generalmente  necessaria quando è impossibile posizionare impianti con una lunghezza minima di 10 mm nella regione posteriore. 

• Classificazione MISCH

SA-1: altezza maggiore o uguale a 12 mm con posizionamento dell’impianto senza aumento.

SA-2 : altezza compresa tra 08 e 12 mm che consente il posizionamento di un impianto previo rialzo del pavimento per via crestale attualmente indicata anche con valori maggiori o uguali a 3 mm.

SA-3 : altezza compresa tra 05 e 08 mm per la quale può essere indicato un lembo laterale. Gli impianti possono essere posizionati contemporaneamente all’otturazione sub-sunisiana, a condizione che sia assicurata la loro stabilità primaria. È anche possibile un’osteotomia crestale.

SA-4 : altezza compresa tra 0 e 03 mm che richiede un innesto di aumento mediante lembo laterale e un posizionamento differito degli impianti.

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Classificazione di Mich 

Per trattare le carenze ossee mascellari posteriori vengono comunemente utilizzate due procedure chirurgiche:

• Tecnica di riempimento del seno mascellare mediante approccio chirurgico a lembo laterale.
• La tecnica nota come “tecnica Summers” utilizza un approccio chirurgico crestale .
• Otturazione del seno crestale  a triplice obiettivo :

• Condensazione ossea per migliorare la stabilità primaria dell’impianto,
• Aumento verticale limitato della cresta alveolare,
• Inserimento immediato degli impianti con il vantaggio di ridurre il numero di interventi. Quando indicato, questo intervento è meno invasivo e più rapido dell’elevazione della membrana mediante accesso laterale.

2.4.2.2.2. Tecniche orizzontali 

• Espansione alveolare 
• Innesto di onlay

Conclusione

Un punto essenziale da sottolineare è che questo tipo di terapia è rivolto a pazienti motivati ​​e pienamente informati. Nella pratica clinica non esistono tecniche di innesto o materiali ideali tra cui scegliere, ma piuttosto un numero crescente di materiali e metodi da utilizzare negli approcci di ricostruzione della cresta personalizzati.

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