Disfunzione dell’apparato masticatorio
- Introduzione :
Esiste una stretta relazione tra i diversi elementi del sistema stomatognatico, questa sinergia può essere interrotta anche da una minima alterazione di uno dei suoi componenti, dando origine ad una disfunzione dell’apparato masticatorio.
Queste disfunzioni sono polimorfiche e, per la loro localizzazione e la loro evoluzione, possono dare adito a confusione; la diagnosi è spesso difficile e richiede la collaborazione di più specialità (odontoiatra, otorinolaringoiatra, chirurgia maxillo-facciale, reumatologia, ecc.)
- Promemoria:
1- Apparato masticatorio: è costituito da:
→ L’organo dentale:
→ Articolazione temporo-mandibolare:
→ Sistema muscolare: muscoli elevatori e depressori della mandibola…
→ Neurofisiologia:
∙Centro masticatorio.
∙Centri nervosi superiori: – Corteccia.
– Formazione reticolata.
2- Occlusione:
– Chaput: è uno stato statico ottenuto dai rapporti di contatto tra le superfici occlusali dei denti, qualunque sia la posizione mandibolare.
– Glickman: il termine occlusione riguarda le relazioni di contatto dei denti derivanti dal controllo neuromuscolare del sistema masticatorio.
- Definizione :
Le disfunzioni dell’apparato masticatorio corrispondono a dolori e disturbi del funzionamento dell’apparato masticatorio correlati a un’anomalia muscolo-scheletrica.
In riferimento all’apparato interessato si parla di DAM muscolare o articolare, tenendo presente la particolarità dell’apparato masticatorio.
- Eziologie: Secondo GOLA, CHOSSEGROS e ORTHLIEB
Riconoscere le eziologie della DAM è un’impresa delicata, data la molteplicità e la complessità dei fattori interconnessi e le modalità di reazione molto diverse dell’apparato masticatorio.
1- Fattori predisponenti : naturali o acquisiti, creano il substrato della malattia;
a- Disturbi dell’occlusione:
→Prematurità occlusali: sono contatti occlusali che si verificano prima della massima intercuspidazione, durante il movimento di chiusura. Queste prematurità vengono evitate mediante una deviazione riflessa del percorso di chiusura, questa deviazione è prodotta da un aumento dell’attività dei muscoli propulsori.
→ Interferenze occlusali: sono tanto più dannose se sono;
– insorgenza improvvisa (trattamento del capo, ortodonzia, estrazione, ecc.)
– unico, concentrato su un singolo dente che causa abrasione, mobilità, frattura.
– su un dente posteriore.
– vicino all’OIM.
– sul lato non lavorativo.
→ Perdita del supporto posteriore: quando ci si trova di fronte a un supporto molare insufficiente, sono possibili 2 tipi di situazioni;
– I denti rimanenti forniscono un ancoraggio sufficiente per impedire lo spostamento posteriore della mandibola, un nuovo punto di appoggio appare davanti all’area molare, con il condilo rivolto verso l’alto e in avanti.
– Il resto dei denti non fornisce un supporto sufficiente ad impedire il movimento posteriore della mandibola; il blocco incisivo-canino superiore crea un piano di scorrimento responsabile della compressione dei tessuti retrodiscali. Il capo sup. del pterigoideo laterale, unico elemento stabilizzante della posizione condilare, subisce rapidamente uno spasmo.
→ Modifiche alla dimensione verticale dell’occlusione:
Le modifiche del DVO sono generalmente ben tollerate dall’apparato masticatorio quando sono simmetriche. Solo cambiamenti molto significativi, improvvisi e soprattutto asimmetrici (anche un leggero sollevamento occlusale unilaterale) possono causare DAM.
→ Anomalie occlusali di origine scheletrica: dismorfosi mascellari, mandibolari e condilari possono essere responsabili del DAM.
b- Iperlassità legamentosa:
– Spontanea (sindrome di MARFAN)
– Acquisita (promandibulia funzionale)
Funzioni c-Para: svilupperanno forze esagerate, statiche (tensione) o dinamiche (bruxomania).
d-Il terreno psicologico: l’ansia e altri disturbi psicologici agirebbero come catalizzatori delle disfunzioni temporomandibolari, abbassando la soglia di resistenza del sistema masticatorio e aggravando le contratture muscolari e le parafunzioni.
e- Fattori fisiopatologici: Neurofisiologici, vascolari, reumatologici, metabolici, ormonali, disturbi dell’omeostasi di origine nutrizionale, degenerativi, infettivi.
2- Fattori scatenanti: interrompono improvvisamente l’omeostasi dell’apparato masticatorio.
a- Shock emotivo: aumento delle parafunzioni (lutto, divorzio, ecc.)
b- Cambiamento improvviso dell’occlusione: ortodonzia, protesi iatrogena.
c-Modifica comportamentale: masticare gomme, parafunzioni come serrare i denti, mangiarsi le unghie, ecc.
d-Traumi:
– Lesioni articolari
– Apertura forzata della bocca (cure odontoiatriche o chirurgia maxillo-facciale in anestesia generale)
– Trauma accidentale (colpo di frusta)
– Malposizioni professionali che causano microtraumi ripetuti.
– Fratture della regione condilare
– Fratture delle mascelle
3- Fattori di mantenimento: perpetuano la patologia attraverso modificazioni secondarie strutturali, funzionali o neuropsichiatriche. Exp: migrazioni dentali secondarie…
- Patogenesi:
Le sue due teste (superiore e inferiore) hanno generalmente attività antagoniste ⇒ la loro deregolazione funzionale costituirebbe un elemento fisiopatologico fondamentale.
Il pterigoideo laterale, è costantemente sollecitato
è attivo durante tutta la stabilizzazione mandibolare,
movimenti mandibolari movimenti di evitamento
e bruxismo
iniziando una compressione spesso spasmodica e responsabile
tessuti retrodiscali dello spostamento del disco
secondario allo spostamento
posterolaterale della testa
condilare.
La compressione peggiora lo spasmo
- Sintomi:
1- Manifestazioni muscolari:
- Dolore muscolare: si tratta di un disturbo muscolare primario, non infiammatorio, che solitamente rappresenta la prima risposta del tessuto muscolare a un riflesso di immobilizzazione prolungato.
- Spasmo: lo spasmo muscolare è una contrazione muscolare improvvisa, involontaria, acuta e violenta indotta dal sistema nervoso centrale; Un muscolo spastico risulta quindi accorciato e doloroso.
Si verifica dopo:
– Contrazione prolungata ed eccessiva di un muscolo
– Stiramento muscolare eccessivo.
- Ipertrofia muscolare:
L’aumento di volume, unilaterale o bilaterale, simmetrico o meno, è secondario all’iperattività muscolare.
- Dolore miofasciale:
Si riscontra nell’84% dei casi a livello del pterigoideo laterale.
∙ Trigger point: un trigger point è un punto doloroso, fermo e circoscritto alla palpazione, situato a livello delle fibre muscolari, dei tendini o della fascia, questo punto è doloroso alla compressione e può causare dolore a distanza.
f- Limitazione dell’apertura della bocca: (trisma)
Il trisma è intermittente e indica una contrattura muscolare degli elevatori.
2- Manifestazioni articolari:
Queste manifestazioni tendono a interessare maggiormente l’articolazione temporo-mandibolare.
a- Dolore:
Si trovano solitamente nell’articolazione o nell’orecchio e sono monolaterali o bilaterali.
b- Rumori:
- Clic: normalmente il disco è attaccato al condilo. Se il disco si sposta (in avanti e verso l’interno) rispetto al condilo durante i movimenti mandibolari, ciò si manifesterà con un suono schioccante (corrispondente all’incrocio del bordo posteriore); questi suoni schioccanti, costanti o non costanti, si verificano quando si apre e si chiude la bocca.
- Cracking: rumore breve e forte, paragonabile allo spezzarsi di un ramo.
Quando il disco scivola sotto il tubercolo articolare, viene rallentato dalle irregolarità presenti al suo livello e, quando le attraversa, produce un suono schioccante.
- Crepitii: Percettibili a tutti i gradi di apertura e chiusura della bocca, i crepitii corrispondono allo sfregamento delle superfici articolari, spesso erose. Caratterizzati dal suono di calpestio della ghiaia.
c- Disturbi dinamici:
→ Il salto: segno visivo e tattile che dà al paziente la sensazione, aprendo la bocca, che “la mandibola si sta staccando”. L’apertura avviene quindi in 2 fasi (il dolore aumenta prima dello schiocco e diminuisce dopo)
→ Sublussazione condilare: indica la traslazione reversibile esagerata di un processo condilare, oltre la linea verticale del tubercolo articolare. È un segno visibile alla palpazione e radiologicamente; può essere osservato unilateralmente o bilateralmente.
3- Manifestazioni alveo-dentali:
Oltre ai sintomi muscolari e articolari, i pazienti affetti da DAM possono lamentare disturbi dentali e parodontali. Ciò potrebbe includere:
– Manifestazioni dentali; abrasione, dolore.
– Manifestazioni parodontali; dolore, recessione gengivale, tasche, mobilità dei denti.
4- Manifestazioni cranio-cervico-facciali:
– Mal di testa
– Sintomi di dolore all’orecchio (tinnito, ronzio, ecc.)
– Manifestazioni oculari (fastidio, dolore, fotofobia, lacrimazione, ecc.)
– Dolore facciale vascolare…
- Esame clinico:
1- Interrogatorio:
Condotta pazientemente, sotto forma di conversazione, dovrebbe consentirci di notare:
a- Motivi della consultazione.
b- Modalità evolutiva: acuta, cronica…
c- Storia personale e familiare.
2- Esame eso-orale:
a- Trattamenti per il viso:
– Viso teso, asimmetria (deviazione del mento), presenza di una cicatrice sul mento (che porta al sospetto di una storia di trauma)…
b- Posturale:
– Portamento della testa, Atteggiamento scoliotico, Andatura.
3- Studio dell’apparato masticatorio:
Vengono esplorati metodicamente tutti gli elementi dell’apparato masticatorio.
a- Muscoli masticatori e cervicali.
b- Articolazione temporo-mandibolare.
c- Movimenti mandibolari.
4- Valutazione dentale e occlusale:
a- Visita di controllo odontoiatrica: questo esame permette di rilevare;
– La formula dentaria.
– Lesioni dentarie: frattura, crepa, carie, displasia, test di vitalità della polpa.
– Ipersensibilità.
– Abrasioni (bruxismo, serramento)
– Mobilità dentale.
– Migrazioni dentali.
b- Analisi occlusale: viene effettuata in bocca su modelli montati su articolatore, e consente di individuare i fattori dentari di squilibrio nell’apparato masticatorio.
- Test clinici:
Hanno lo scopo di differenziare le componenti muscolari o articolari dei fenomeni patologici.
a- Test di KROGH-POULSEN:
Mordere un oggetto (abbassalingua di legno) a livello dei molari situati sul lato dolorante;
⇒ Peggiora il dolore su questo lato a causa del danno muscolare
⇒ Allevia il dolore sul lato interessato dell’articolazione
(e potrebbe peggiorare il dolore dall’altro lato)
b- Prova di resistenza elastica (apertura forzata della bocca):
Con la bocca aperta al massimo, l’appoggio digitale sugli incisivi inferiori permette di valutare lo stato di contrattura muscolare degli elevatori;
⇒ Una sensazione di limitazione della resistenza elastica
apertura della bocca
di origine muscolare
⇒ Sensazione di dura resistenza di origine intra-articolare
con ostruzione del disco.
c- Test per confrontare i movimenti attivi e passivi:
⇒ Se i movimenti mandibolari attivi e passivi sono dolorosi
disturbo di origine articolare.
⇒ Se il movimento attivo è doloroso e il movimento passivo è indolore
disturbo di origine muscolare.
- Altri esami:
Il nostro esame sarà completato dall’esplorazione delle capacità oculomotorie e della postura.
- Esami radiologici:
La valutazione delle strutture articolari dovrebbe sempre comprendere un esame radiografico semplice ma globale, che sarà integrato da altre immagini più specifiche a seconda dei dati clinici.
- Classificazione diagnostica delle disfunzioni dell’apparato masticatorio:
| Disfunzione muscolare | Disfunzione articolare |
| Dolorante | Anomalie del complesso condilo-discale |
| Spasmo | Incompatibilità delle superfici articolari |
| Dolore miofasciale (punti trigger) | Infiammazione |
| Miosite (infiammazione) | Malattia degenerativa |
- Il trattamento:
1- Trattamento d’urgenza:
a- Stecca occlusale d’urgenza:
Può essere realizzato sul paziente oppure prefabbricato. Realizzato in resina acrilica autopolimerizzante, si modella direttamente in bocca.
Questa stecca di emergenza verrà sostituita il più rapidamente possibile da altri tipi di stecche realizzate con gessi montati su un articolatore.
Dispositivo interocclusale
Cambia posizione Elimina Interviene
Intercuspidazione mandibolare sulla psiche
massimo
Interviene IntervieneInterviene
Sui ricevitori sui mandrini sui ricevitori
articolazioni neuromuscolari desmodontali
Riduce lo stress articolare Limita i traumi
e contratture muscolari occlusali
b- Trattamento farmacologico:
A seconda della predominanza di problemi dolorosi, infiammatori o spastici, possono essere prescritte diverse terapie.
→ Analgesici: Salicilati e Paracetamolo.
→ Farmaci antinfiammatori non steroidei: Ibuprofene, Naprossene, ecc. combinano l’effetto antinfiammatorio con un significativo effetto analgesico.
→ Miorilassanti: i miorilassanti sono sostanze utilizzate nel trattamento delle contratture riflesse, in particolare quando queste contratture sono dolorose.
2- Trattamento dento-parodontale:
– Trattamento delle malattie parodontali.
– Trattamento endodontico.
– Trattamento della carie.
– Rimozione delle otturazioni traboccanti.
– Estrazione dei denti irrecuperabili.
3- Terapia occlusale:
a- Stecca occlusale:
Lo scopo dello splint occlusale è quello di impedire al soggetto di ritornare alla sua OIM abituale e di obbligarlo a collocare la mandibola in una nuova OIM, associata quindi ad un nuovo equilibrio muscolare e articolare.
→ Grondaie di ricondizionamento neuromuscolare:
Si tratta di dispositivi realizzati in resina acrilica liscia, preferibilmente trasparente, il più delle volte dura, che ricoprono la superficie occlusale di un intero arco mascellare o mandibolare.
- Grondaia RAMFJORD.
- Piano di morso retro-incisivo.
→ Vassoi di riposizionamento mandibolare:
Indicate nei problemi articolari, presentano una parete di riposizionamento e/o profonde rientranze che, quando i muscoli masticatori si contraggono, riposizionano necessariamente la mandibola in una posizione tale che le superfici e i dischi articolari siano correttamente coaptati. Ci sono 3 tipi;
♦ Riduzione grondaia:
La stecca di riduzione, indicata nel DDR, ha lo scopo di incastrare la mandibola in una posizione in cui l’apertura e la chiusura avvengono senza scatti.
Questa grondaia:
– Deve essere indossato ininterrottamente (24 ore al giorno) anche durante i pasti.
– Richiede un uso prolungato da 4 a 6 mesi.
♦ Grondaia di decompressione:
Indicato per decomprimere l’articolazione, questo approccio terapeutico è consigliato in caso di lussazione irriducibile (il disco è confinato davanti alla testa condilare in una posizione posteriore che comprime la zona bilaminare)
L’intervento del professionista mira quindi a:
♦ Grondaia di stabilizzazione:
Si tratta di un dispositivo che ha lo scopo di stabilizzare una situazione inter-arcata e articolare ottenuta mediante una precedente manovra ortopedica.
Questa grondaia è indicata dopo:
– Riduzione manuale del disco.
– Intervento chirurgico di riposizionamento del disco.
b- Equilibrio occlusale:
→ Rettifica di bilanciamento:
L’aggiustamento occlusale mediante levigatura rappresenta una fase di trattamento irreversibile molto delicata, preceduta imperativamente da uno studio su articolatore.
Questa macinazione ha i seguenti principi di base:
– Un’economia dei tessuti.
– Correzione delle malposizioni dentali tendenti ad un migliore allineamento dentale.
– Accentuazione dei rilievi occlusali.
L’equilibratura della molatura è un atto irreversibile, falsamente facile, in realtà è estremamente difficile ottenere, con la sola molatura, un nuovo OIM che garantisca una nuova posizione stabile della mandibola.
→Restauro ortodontico:
Il suo scopo è correggere le malocclusioni spostando gli organi dentari senza alterarli.
L’ortodonzia non dovrebbe alterare la posizione mandibolare corretta dai trattamenti di riposizionamento iniziali.
→Restauro protesico:
Ha lo scopo di ripristinare i denti mancanti, rappresenta la terapia più affidabile del trattamento occlusale ma la meno conservativa dal punto di vista tissutale.
Ha diversi ruoli:
– Aumentare il coefficiente masticatorio.
– Distribuire i carichi su tutti i denti.
– Ruolo psicoestetico.
→ La moderazione:
In parodontologia, la contenzione è una procedura terapeutica sintomatica che consente di immobilizzare gli organi dentari, temporaneamente in attesa del consolidamento o definitivamente quando la mobilità è divenuta irreversibile.
4- Terapie adiuvanti:
L’uso di terapie adiuvanti svolge un ruolo complementare al trattamento occlusale.
Queste terapie permettono la cura psicosomatica del paziente e contribuiscono al miglioramento, o addirittura alla guarigione, del DAM.
a- Fisioterapia:
→ Applicazione di calore secco: si effettua sull’articolazione e sul muscolo dolente, l’indicazione è un’infiammazione articolare ed eventualmente uno spasmo.
→Crioanestesia: il crioanestetico deve essere spruzzato lungo l’asse delle fibre muscolari, iniziando dalla zona dolente iniziale e terminando nella regione del dolore irradiato.
→Pressoterapia: applicando una pressione sulla zona muscolare dolorante per un minuto si provoca ipoestesia, che permetterà al muscolo interessato di allungarsi.
→ Ultrasuoni: questa tecnica utilizza onde acustiche, gli effetti sono termici, meccanici e antalgici, le sedute durano 10 minuti e sono giornaliere.
→ Stimolazione elettrica da contatto: gli impulsi elettrici cutanei inibiscono il passaggio degli impulsi nocicettivi provenienti dall’apparato masticatorio.
→ Stimolazione elettrica percutanea: (stimolazione nervosa sottocutanea): due elettrodi, fatti passare attraverso la pelle, permettono di somministrare correnti variabili.
b- Infiltrazione:
→ Con anestetici locali: anestetici locali senza vasocostrittore, possono essere iniettati attorno all’articolazione, nell’articolazione o nei muscoli (pterigoideo laterale)
→ Mediante corticosteroidi: l’infiltrazione intra-articolare, a base di corticosteroidi ad azione intermedia o ritardata, viene iniettata principalmente nel compartimento superiore.
c- Massaggi e Fisioterapia:
Queste terapie sono particolarmente utili nel trattamento del dolore orofacciale.
→ Massaggio: la stimolazione della pelle attraverso il massaggio spesso apporta benefici a questi pazienti. Il drenaggio linfatico facilita il riassorbimento dell’edema e la guarigione e, grazie alla sua azione analgesica, migliora anche il comfort del paziente.
→ Fisioterapia: ha lo scopo di eliminare le diverse componenti del DAM muscolare o articolare.
5- Trattamento psicologico:
a- Trattamenti farmacologici:
Questi farmaci saranno prescritti solo dal medico specialista;
– Tranquillanti; consentire il rilassamento e la sedazione dell’ansia.
– Ipnotici; ripristinare il normale ciclo del sonno.
– Antidepressivi; indicato in caso di sindrome depressiva.
b- Psicoterapia:
Ogni consultazione tra il paziente e il suo medico ha valore terapeutico e i pazienti devono essere rassicurati sul fatto che la loro condizione è benigna.
6- Trattamento chirurgico:
Il trattamento chirurgico dell’articolazione temporo-mandibolare è destinato ai pazienti con danni irreversibili; tale trattamento deve mirare innanzitutto a ripristinare la funzionalità dell’articolazione. Colpisce principalmente l’apparato discale e può colpire anche le superfici ossee articolari.
Gli interventi vengono eseguiti mediante artroscopia o chirurgia convenzionale;
- Conclusione:
Le DAM comprendono un gran numero di patologie diverse , accompagnate a volte da segni e sintomi simili.
La loro diagnosi , solidamente supportata da una nosologia chiara, apre la strada a scelte terapeutiche appropriate, ottimizzate in base al contesto.
Le nostre terapie devono controllare le fasi acute che causano il dolore e favorire l’adattamento dei tessuti (articolari e muscolari) nel lungo termine.
Disfunzione dell’apparato masticatorio
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
Le corone dentali ripristinano la funzionalità e l’aspetto dei denti danneggiati.
Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
I trattamenti ortodontici possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi stretti.
Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.