Difetti ossei parodontali: modalità terapeutiche

Difetti ossei parodontali: modalità terapeutiche

La malattia parodontale può causare vari difetti ossei di forma e morfologia diverse. Dopo una terapia non chirurgica e una rivalutazione, si può prendere in considerazione la correzione di questi difetti mediante un intervento chirurgico osseo, che può essere resettivo o rigenerativo.

2. Definizione di chirurgia ossea:

Con il termine chirurgia ossea si intendono gli interventi chirurgici eseguiti sull’osso allo scopo di rimodellarlo o ripristinarlo. Il suo scopo è correggere le lesioni ossee causate da malattie parodontali o da deformazioni anatomiche, oppure da entrambe. Queste lesioni ossee possono essere trattate con tecniche diverse a seconda degli autori e delle diverse situazioni. I più utilizzati sono:

• Chirurgia ossea sottrattiva o resettiva: ovvero appiattimento della lesione.
• Chirurgia ossea additiva o rigenerativa: tentativo di riempire la lesione con un’aggiunta (innesto o impianto).

3. Chirurgia ossea resettiva:
   1.  Definizione :

La chirurgia ossea resettiva è una modifica del supporto alveolare parodontale mediante sottrazione. Comprende due tecniche: l’osteoplastica e l’osteectomia.

Osteoplastica : è un rimodellamento osseo che consiste nel dare al processo alveolare una forma più fisiologica senza resecare l’osso di supporto.

Osteectomia : è una resezione ossea che consiste nell’eliminazione e/o riduzione di difetti intraossei resecando parte dell’osso di supporto.

2.  Obiettivi :

• Riduzione o eliminazione dei difetti ossei. Consiste nella trasformazione di una lesione intraossea superficiale in un’alveolisi orizzontale.
• Riduzione o eliminazione delle tasche parodontali
• Ritorno alla morfologia ossea fisiologica
• Ritorniamo all’anatomia gengivale fisiologica

3.  indicazioni:

Le indicazioni per l’osteoplastica e l’osteotomia sono diverse, anche se la regolarizzazione del volume e dei contorni ossei deriva dalla combinazione delle due tecniche.

• Osteoplastica
  • Alveolisi orizzontale
  • Lesione intraossea vestibolare o linguale superficiale (1-2 mm) causata da parodontite.
  • Regolarizzazione dei crateri interdentali, delle lesioni circonferenziali e dei difetti intraossei profondi (>4 mm) in preparazione di un protocollo di rigenerazione.
  • Miglioramento della coaptazione dei bordi di un accesso o di un lembo apicalizzato nel caso di bordi ossei spessi che impediscono un buon riposizionamento e adattamento dei tessuti molli.
  • Riduzione delle anomalie anatomiche ossee come tori o esostosi.
• Osteoectomia:
  • Lesione intraossea vestibolare o linguale di media profondità (3-4 mm) derivante da parodontite.
  • Eliminazione delle tasche parodontali in combinazione con un lembo assottigliato apicalizzato e/o palatale.
  • Eliminazione di anomalie anatomiche ossee come tori o esostosi.

4.  Controindicazioni:

• Osteoplastica:

• Osso interprossimale sottile.
• Settore estetico
• Grave rischio fonetico.
• Osteoectomia:

• Identico a quello dell’osteoplastica
• Alveolisi orizzontale
• Rapporto corona-radice sfavorevole
• Difetti ossei molto profondi la cui eliminazione comporta una significativa perdita ossea.

5.  Protocollo operativo:
   1.  piattaforme tecniche:

La piattaforma tecnica è tradizionalmente quella dei flap di accesso, a cui viene aggiunta una strumentazione specifica. Esistono strumenti rotanti e manuali.

Il vantaggio degli strumenti rotanti è la velocità di azione, mentre gli strumenti manuali sono più precisi e consentono il recupero di schegge ossee.

• Strumenti rotanti:

Gli strumenti rotanti sono solitamente costituiti da frese a sfera in acciaio o diamante di diversi diametri, utilizzate su contrangoli o manipoli chirurgici a bassa velocità (il più delle volte in acciaio) o su turbine ad alta velocità (il più delle volte in diamante).

Solo due regole operative devono essere rigorosamente rispettate:

1. Raffreddamento costante della superficie ossea mediante irrigazione dello strumento rotante.
2. Manipolazione abile che risparmia la superficie della radice.

• Strumenti manuali:

Sono disponibili in commercio molti strumenti manuali, forbici per ossa, lime o raspe per ossa, adatti alla resezione ossea. Sono disponibili in diverse dimensioni e forme.

2.  tecnica chirurgica:
   • Anestesia
   • Sollevamento di un lembo di spessore semplice
   • Degranulazione
   • Revisione della ferita ed emostasi per visualizzare chiaramente il difetto osseo.
   • Fase ossea: si verifica in tre fasi:
     1. Armonizzazione del supporto alveolare: si esegue una dolce plastica inclinata dei balconi ossei e l’eliminazione delle irregolarità superficiali dovute al riassorbimento.
     2. Modellazione degli spazi interdentali: mediante la creazione di canaline ossee volte a riprodurre l’anatomia fisiologica iniziale della concavità interdentale.
     3. Fettuccia ossea: eseguita curvando minimamente il bordo corticale vestibolare in modo che l’osso interdentale si trovi coronalmente all’osso vestibolare marginale o linguale.
   • Suture
   • Consigli post-operatori.

4. Chirurgia ossea rigenerativa:

La qualità della guarigione del parodonto profondo dipende direttamente dai tipi di cellule che colonizzano il sito chirurgico, in particolare la superficie della radice. Gli interventi chirurgici rigenerativi sono stati progettati per ottimizzare la migrazione delle cellule osteoprogenitrici e

cellule mesenchimali degli spazi midollari e del legamento parodontale all’interno delle lesioni ossee. Sono quindi indicati nel trattamento di lesioni intraossee (IOL) grandi e profonde che rispondono parzialmente al trattamento non chirurgico e ai lembi

accesso.

1.  Riempimento IOL:

Può essere ottenuto tramite autotrapianti o sostituti ossei provenienti da organi diversi: allotrapianti (banca di ossa umane), xenotrapianti (ossa animali) e materiali alloplastici (materiali sintetici).

Questa opzione terapeutica è particolarmente indicata per difetti intraossei grandi e profondi, autoportanti, con tre o due pareti affacciate (cratere), ovvero che forniscono un ricettacolo stabile per il prodotto impiantato che può essere posizionato a stretto contatto con le pareti ossee residue.

2.  rigenerazione tissutale guidata (GTR):

Si tratta di una tecnica che consiste nell’utilizzo di una membrana di rigenerazione riassorbibile o non riassorbibile, isolando uno spazio favorevole alla guarigione, corrispondente al principio di esclusione delle cellule epiteliali. Il suo scopo è quello di formare nuovo osso, nuovo cemento, un nuovo legamento e nuove gengive.

3.  rigenerazione tissutale indotta (ITR):

La rigenerazione tissutale indotta è una tecnica di guadagno di attacco che utilizza derivati ​​della matrice dello smalto. Permette la formazione di un nuovo attaccamento funzionale tra

cemento neoformato e osso rigenerato.

I derivati ​​della matrice dello smalto sono proteine ​​dello smalto estratte dalle gemme dei denti del giudizio suini. Il principio di utilizzo si basa sulla potenzialità delle proteine ​​dello smalto, sintetizzate e secrete dalle cellule epiteliali della guaina di Hertwig durante la formazione delle radici dentarie, di indurre la differenziazione delle cellule del follicolo dentale in cementoblasti. L’amelogenina è l’unica proteina utilizzata in parodontologia.

Quando il gel viene applicato sulla superficie di una radice estratta e priva di cemento, il gel precipita formando una matrice extracellulare idrofobica stabile. Questa matrice interagisce con le cellule mesenchimali dei tessuti sani adiacenti, favorendone l’attrazione e portando alla loro proliferazione. Si suppone che il gel riavvii il programma di sviluppo dell’odontogenesi. Le cellule mesenchimali si differenziano in cementoblasti. I cementoblasti secernono neocemento. Questo neocemento porta secondariamente alla rigenerazione del legamento alveolodentale. L’osso alveolare si rigenera a contatto con il neocemento.

4.  Tecniche combinate:

Le tre tecniche sopra menzionate possono essere combinate. Pertanto il riempimento può essere associato a biomateriali RTG (membrane). Poiché può essere associato ai materiali di

RTI, il cui scopo è quello di combinare gli effetti biologici dei derivati ​​della matrice dello smalto con altri adiuvanti terapeutici al fine di potenziare le loro proprietà biologiche e compensare la mancanza di qualità fisica del gel che non può fungere da supporto per i tessuti molli.

5. Tecnica combinata: resettiva e rigenerativa:

Talvolta l’osteoestomia parziale viene associata alla rigenerazione ossea quando il difetto risulta favorevole a quest’ultima. Questo approccio viene spesso adottato nei casi di lesioni intraossee molto profonde, in cui potrebbe rivelarsi necessario un compromesso terapeutico .

6. Conclusione:

Il trattamento dei difetti ossei parodontali può essere effettuato utilizzando due approcci: un approccio riduttivo o un approccio rigenerativo. La scelta della tecnica dipende dalla forma e dalla morfologia del difetto osseo.

7. Riferimenti bibliografici:

1. Bouchard Philippe, Parodontologia e implantologia, Vol. 2, Edizione Lavoisier, 2016.
2. Dridi Sophie Myriam et al., Lesioni intraossee e interradicolari, id space, 2017.

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