Diagnosi parodontale in ortodonzia
Introduzione
Lo spostamento dei denti per via ortodontica, che avviene grazie alle reazioni istologiche che si verificano a livello del parodonto, non è esente da pericoli per questo organo che lo rappresenterà, da qui la necessità di un suo esame meticoloso, poiché dovrà sopportare le forze che saranno esercitate per spostare i denti.
Questo esame parodontale verrà effettuato sotto forma di ispezione, palpazione e sondaggio, a cui verranno aggiunte le radiografie.
- Promemoria anatomico
Il parodonto è composto da diversi elementi, vale a dire:
-la gomma
-il legamento alveolo-dentale o legamento desmodontale
-osso alveolare
Figura 1
- Esame parodontale
2. 1. Ispezione
- Una gengiva sana ha un colore rosa pallido, un margine gengivale sottile intimamente attaccato al dente e un aspetto “a buccia d’arancia”. Pertanto, una gengiva normale dovrebbe essere senza infiammazione, sanguinamento o cambiamento di colore con un’altezza sufficiente della gengiva attaccata (da 3 a 4 mm) (figure 2 e 3).
- In alcuni pazienti con ODF, la gengiva può essere infiammata, può presentare recessione in uno o più denti mentre l’inserzione del frenulo labiale può essere bassa (figure 4, 5, 6)
Figura 2: Aspetto delle gengive sane:
Figura 3: Altezza gengivale aderente adeguata
Figura 4: Aspetto di una gengiva infiammata
Figura 5: Recessione gengivale
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Figura 6: Frenulo del labbro superiore inserito in basso
2. 2. Palpazione
La palpazione del parodonto, dal fondo del vestibolo verso la zona solculare, rivela talvolta suppurazione. Si tratta di un test rapido per diagnosticare la parodontite attiva. Tuttavia, l’assenza di suppurazione alla palpazione non indica in alcun modo un parodonto sano.
2. 3. Sondaggio
Il segno patognomonico dell’infezione parodontale è la tasca parodontale. Una tasca parodontale è un approfondimento del solco gengivale. Il solco gengivodentale è lo spazio tra il bordo marginale della gengiva e la parte coronale dell’attacco epiteliale.
Questo approfondimento del solco gengivale-dentale viene misurato dalla sonda parodontale
L’esame si esegue inserendo la sonda lungo la gengiva libera parallelamente alla radice e perpendicolarmente al margine gengivale (figura 7).
Figura 7: Inserimento della sonda nel solco gengivale
Valori inferiori a 4 mm senza sanguinamento sono considerati normali; la situazione rimane gestibile con un buon controllo parodontale.
Se è superiore a 4 mm, l’ortodontista procederà verso la diagnosi di parodontite e il paziente dovrà essere indirizzato a un parodontologo.
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Figura 8 e 9: Sondaggio tascabile
In alcuni pazienti la gengiva è sottile e c’è il rischio di recessione gengivale quando i denti si muovono. Un sondaggio può rivelare lo spessore sottile di questa gomma se la sonda inserita nel solco emerge attraverso il suo spessore.
Figura 10: la sonda emerge attraverso lo spessore della gengiva (che è sottile)
2. 4. Segni radiologici
I segni radiologici oggettivizzano il livello dell’osso alveolare.
Abbiamo a nostra disposizione; radiografia panoramica, radiografia retroalveolare, scintigrafia dentale e cone beam.
2. 4. 1. Radio panoramica
Permette di visualizzare la qualità del parodonto di tutti i denti e di notare eventualmente lisi ossea o altre patologie (che controindicano qualsiasi terapia ortodontica prima della pulizia del parodonto)
Figura 11: Visualizzazione della lisi ossea alveolare
- 4. 2. Radiografia retroalveolare o Radiovisiografia (RVG)
Permette di specificare meglio lo stato parodontale alterato di uno o più denti già visualizzati nella radiografia panoramica
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Figura 12: Radiografia retroalveolare che mostra una moderata lisi ossea alveolare
Figura 13: visualizzazione di un parodonto molto alterato (c’è pericolo nello spostare i denti dato lo stato parodontale)
- Influenza dell’eruzione dei denti sull’anatomia parodontale
3. 1. Posizione del punto di emergenza del dente
La posizione di emergenza determina la distribuzione del tessuto osseo e la distribuzione del tessuto gengivale
Figura 14: emersione del dente nel suo alveolo
Se il dente è vestibolare, la corteccia ossea vestibolare è sottile, il dente deve essere spostato con cautela (figura 15), d’altra parte, se il dente è in linguoposizione, la corteccia è più spessa, ci saranno meno pericoli nello spostamento del dente (figura 17)
Figura 15: dente vestibolare, sottile corteccia ossea vestibolare
Figura 16: dente in linguoposizione; corteccia ossea vestibolare più spessa
- 2. Età e sesso
- La gengiva aderente sarebbe più sottile nei soggetti giovani rispetto ai soggetti più anziani.
- Lo spessore delle gengive nei siti di masticazione può essere più sottile nelle donne che negli uomini
- 3. tipo di rotazione mandibolare
- Nei soggetti con rotazione anteriore della mandibola il parodonto è spesso, mentre nei soggetti con rotazione posteriore la gengiva è piuttosto sottile.
Figura 17: Rotazione anteriore della mandibola
Figura 18: Rotazione posteriore della mandibola
- Classificazioni parodontali
Sono state proposte diverse classificazioni parodontali da diversi autori allo scopo di effettuare una diagnosi precisa riguardo alla tipologia del parodonto .
-Classificazione di Maynard e Wilson
-La classificazione di Seiberd e Lindhe
-La classificazione di Muller e Eger
-Classificazione di Rou
Classificazione di Maynard e Wilson
| Tipo I | 3 e 5 mm | Parodonto spesso | |
| Tipo II | < 2mm | Spessore ragionevole dell’osso sottostante | |
| Tipo III | Tra 3 e 5 mm | Osso e radice palpabili | |
| Tipo IV | < 2mm | Osso e radice palpabili |
Secondo l’autore, solo i pazienti di tipo IV sono a rischio perché le lesioni del sistema di attacco sono reali durante il movimento ortodontico.
- Tipo 1: lo spessore vestibololinguale del processo alveolare è normale. Le dimensioni del tessuto cheratinizzato sono normali.
- Tipo 2: lo spessore vestibolo-linguale del processo alveolare è normale. La dimensione del tessuto cheratinizzato è ridotta.
- Tipo 3: Lo spessore vestibololinguale del processo alveolare è sottile . Il tessuto cheratinizzato ha dimensioni normali o ideali.
- Tipo 4: Lo spessore vestibololinguale del processo alveolare è sottile. Il tessuto
cheratinizzato è ridotto.
F
Figura 19: Tipo di parodonto
- Esame clinico del parodonto
5.1. Forma e consistenza della gomma
Sano, appare come una sottile buccia d’arancia premuta contro il dente.
5. 2. Indice gengivale di Lindh
0: gengiva normale, nessuna infiammazione, nessun cambiamento di colore, nessun sanguinamento
1: lieve infiammazione, lieve alterazione della superficie gengivale
2: infiammazione moderata, eritema, edema, sanguinamento alla pressione 3: infiammazione grave, eritema ed edema significativi , sanguinamento
spontaneo.
- 3. Indice di placca
0: nessuna targa
1: pellicola a piastra sottile
2: Accumulo moderato di placca 3: Accumulo elevato di placca
- .sanguinamento
Il test con sonda o con pressione permette di provocare o meno l’emorragia. Nel 2° caso si ha un’infiammazione gengivale
- Figura 20: comparsa di sanguinamento
- Diagnosi di un parodonto indebolito
- 1. Gengiva aderente presente ma troppo sottile
La gengiva aderente è presente per almeno 2 mm. Il colore metallico della sonda. La parodontite è visibile in trasparenza.
La gomma attaccata è troppo sottile.
I movimenti di vestiboloversione devono essere eseguiti con cautela, altrimenti potrebbe verificarsi una recessione gengivale.
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Figura 21: Gengiva sottile aderente
6. 2. La gengiva aderente è assente
- Prima di qualsiasi trattamento ortodontico è essenziale ricreare un ambiente gengivale aderente.
Figura 22: Assenza di gengiva aderente
6. 3. Livello osseo al di sotto della metà coronale
La perdita di attacco viene valutata mediante l’immagine radiologica del livello osseo.
- Questa immagine radiologica è correlata alla mobilità e alla presenza o assenza di gengiva aderente.
Figura 23: Perdita significativa dell’attacco epiteliale
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6. 4. L’indice Mulheman
Egli distingue diversi gradi di mobilità:
-0: Anchilosi.
- Mobilità fisiologica del dente fisso.
- Mobilità aumentata, ma lo spostamento è inferiore a 1 mm nella direzione vestibolo -linguale .
- Il dente può essere spostato di +1 mm in direzione orizzontale, ma non in direzione apicale. La funzione non è compromessa.
- Movimento del dente in direzione verticale. Funzione disturbata.
-Se è presente gengiva aderente e l’ indice di mobilità è inferiore a II, il movimento ortodontico non è controindicato.
- -Se la gengiva aderente è assente e l’indice di mobilità è inferiore a II, è necessario ricreare un ambiente di gengiva aderente.
- -Se la gengiva aderente è assente e l’indice di mobilità è III o IV, l’intervento ortodontico è controindicato e la conservazione del dente è messa in discussione.
Conclusione
Ogni caso trattato in ortodonzia deve essere preventivamente oggetto di diagnosi parodontale per verificarne lo stato di salute .
Per svolgere questo compito sono disponibili strumenti diagnostici (ispezione, palpazione, sondaggio e radiografie).
Se ci si trova di fronte ad un parodonto sano, il trattamento ortodontico potrebbe essere immediato, al contrario di fronte ad un parodonto alterato (a livello della gengiva)
La riabilitazione (attaccata o a livello osseo) deve essere eseguita dal professionista stesso o, più spesso, da un parodontologo prima di iniziare il trattamento ortodontico.
Bibliografia
- Hourdin S, Glez D, Sorel O. Diagnosi parodontale nell’ODF. Ortopedico Fr 2010; 81:9-17
- Pignoly M, Monnet –Corti V. Diagnosi mucogengivale in ortodonzia: prima, durante, dopo. Quando dovresti intervenire? Realtà cliniche 2017; 2:129-138