DIAGNOSI PARODONTALE IN ORTODONZIA
Introduzione
Il prerequisito per qualsiasi trattamento ortodontico è l’assenza di infezione e la presenza di un parodonto in grado di resistere ai movimenti dei denti. Questi due elementi sono essenziali per effettuare il trattamento in totale tranquillità, perché le conseguenze del trattamento ortodontico su un parodonto malato o indebolito sono irreversibili per la prognosi a lungo termine dei denti. Il parodonto deve quindi essere oggetto di un esame clinico rigoroso, semplice e sistematico (ispezione, palpazione, sondaggio) e di un esame radiologico (panoramica, retroalveolare localizzata).
2. Diagnosi di un parodonto infetto
Un parodonto infettivo è un parodonto con riserve sottogengivali di biofilm batterico. Prima di qualsiasi trattamento ortodontico, è necessario rispondere alla seguente domanda: questo parodonto presenta riserve infettive che compromettono la stabilità ossea?
La risposta non è sempre ovvia, perché la malattia parodontale presenta quadri clinici molto diversi.
2.1. Il sondaggio di screening
Il segno patognomonico dell’infezione parodontale è la tasca parodontale. Una tasca parodontale è un approfondimento del solco gengivale. Il solco gengivodentale è lo spazio tra il bordo marginale della gengiva e la parte coronale dell’attacco epiteliale.
Questo approfondimento del solco gengivale-dentale viene misurato tramite la sonda parodontale.
È necessario distinguere l’indagine di screening dalla cartella parodontale , a cui i parodontologi tengono particolarmente.
L’indagine di screening viene effettuata durante la prima visita. Consiste nella misurazione del solco gengivodentale di ciascun dente in sei punti. Viene eseguito su tutta la bocca se il paziente non presenta tasche più grandi di 3 mm. Termina non appena vengono individuate più sacche di dimensioni superiori a 3 mm. Il suo scopo è rispondere a una domanda fondamentale: questo paziente ha un’infezione parodontale?
Qualsiasi misurazione superiore a 3 mm, o uguale a 3 mm con sanguinamento associato, rivela una proliferazione batterica patologica. Questa situazione richiede un trattamento parodontale più o meno complesso a seconda della profondità delle tasche osservate.
I valori dell’indagine forniscono informazioni sul livello di gravità dell’infezione parodontale e quindi sul percorso da intraprendere.
Le tasche di 3–4 mm con sanguinamento si risolvono spontaneamente con un’adeguata igiene dentale e interdentale e una rigorosa detartrasi
Quando le tasche superano i 4 mm, con o senza sanguinamento, si raccomanda un trattamento specializzato.
Il controllo dopo il trattamento di igienizzazione parodontale convalida la guarigione. L’ortodontista dovrà attendere che l’infezione sia scomparsa (un mese) e poi guarita (due mesi) prima di intervenire. A seconda della gravità della malattia, il periodo può variare da tre a sei-otto mesi.
2.2. Segni infiammatori: ispezione
I segnali infiammatori sono indizi preziosi di un’infezione parodontale. Sfortunatamente, sono incoerenti anche nelle infezioni gravi. La loro assenza non è indice di un parodonto sano. La malattia parodontale non è sempre
visibile all’ispezione. Questa caratteristica porta a molti errori diagnostici se l’indagine non è sistematica.
2.3. Segni di infezione: palpazione
La palpazione del parodonto, dal fondo del vestibolo verso la zona solculare, rivela talvolta suppurazione. Si tratta di un test rapido per diagnosticare la parodontite attiva. Tuttavia, l’assenza di suppurazione alla palpazione non indica in alcun modo un parodonto sano.
2.4. Segni radiologici
I segni radiologici, che oggettivizzano il livello dell’osso alveolare, non riflettono l’infezione parodontale ma le conseguenze dell’infezione parodontale che costituisce la perdita di attacco. La lisi ossea radiologica senza tasca parodontale stabilisce la diagnosi di parodontite stabilizzata e non costituisce in nessun caso una controindicazione all’attivazione ortodontica.
L’immagine radiologica non è affidabile perché presenta limitazioni dovute principalmente alla sovrapposizione e alla deformazione delle strutture. Il sondaggio parodontale consente di superare questi limiti consentendo la lettura della radiografia in tre dimensioni.
2.5. Caso particolare di gengivite ortodontica
La gengivite ortodontica è una reazione puramente infiammatoria scatenata dalla presenza di materiale ortodontico e aggravata dalla placca batterica. È caratterizzata da iperplasia gengivale senza migrazione dell’attacco parodontale.
La sonda parodontale è lunga 4–5 mm ed è associata a gengiva mobile il cui bordo marginale è posizionato molto coronalmente (ben oltre la giunzione smalto-cemento). Non controindica la prosecuzione del trattamento ma richiede rigorose sedute di igiene e mantenimento parodontale per evitare una complicazione infettiva che porti alla perdita ossea. Se la diagnosi è corretta, la gengivite si risolve spontaneamente entro uno o due mesi dalla rimozione del materiale. L’esame radiografico consente la diagnosi differenziale.
2.6. Test batterici
Il loro utilizzo nello screening non fornisce alcun elemento determinante rispetto all’indagine. Il rapporto costo/beneficio ne controindica l’impiego in ortodonzia.
Il sondaggio è una parte essenziale della diagnosi parodontale.
– Nessuna tasca più grande di 3 mm, nessun sanguinamento: attivazione ortodontica.
– Nessuna tasca superiore a 4 mm, sanguinamento: motivazione al controllo della placca dentale e interdentale, detartrasi poi attivazione ortodontica a un mese
– Tasca superiore a 4 mm con o senza sanguinamento: rivolgersi a uno specialista.
L’assenza di segni infiammatori non è indice di un parodonto sano.
La presenza di segni infiammatori è un prezioso segnale di allarme.
L’immagine radiologica consente di valutare la perdita di attacco, ma non consente di trarre conclusioni sulla presenza o meno di un’infezione parodontale.
3. Diagnosi di un parodonto indebolito
Un parodonto indebolito è un parodonto sano ma che presenta una perdita ossea legata a una storia di infezione o a una causa anatomica (emergenza nel processo alveolare) più o meno aggravata da una causa traumatica (trazione del frenulo, tecnica di spazzolamento).
Prima del trattamento ortodontico, rispondi alla seguente domanda: questo parodonto resisterà allo spostamento dentale pianificato?
La presenza o l’assenza di recessione del tessuto marginale ha poca influenza sul corso d’azione da intraprendere.
La valutazione della gengiva cheratinizzata non è sufficiente. L’analisi della gengiva aderente prevale sugli elementi precedenti.
Esistono numerose classificazioni, ma sono poco applicabili clinicamente e finiscono per complicare la diagnosi e la gestione.
Il professionista deve saper individuare tre situazioni di rischio :
(1) Gengiva aderente presente ma troppo sottile.
(2) Assenza di gengiva aderente.
(3) Livello osseo al di sotto della metà coronale.
3.1. Gengiva aderente presente ma troppo sottile
3.1.1. Segnali diagnostici
La sonda parodontale posizionata orizzontalmente sulla mucosa determina una linea mucogengivale situata a meno di 3–4 mm dal margine gengivale. La sonda parodontale determina un’altezza gengivale sulculare di 2–3 mm.
– La gengiva aderente è presente per almeno 2 mm. Il colore metallico della sonda parodontale è visibile attraverso la trasparenza.
– La gomma attaccata è troppo sottile. Questa situazione non è comune.
3.1.2. Cosa fare
Se i movimenti dentali sono diretti vestibolarmente, è necessario un rinforzo per prevenire la recessione del tessuto marginale. Il trattamento avrà lo scopo di ispessire la gengiva esistente, per restituirle un volume positivo e stabile nel tempo. La tecnica consigliata sarà quella dell’innesto di tessuto connettivo interrato.
3.2. Assenza di gengiva aderente
3.2.1. Segnali diagnostici
La sonda parodontale posizionata orizzontalmente sulla mucosa determina una linea mucogengivale situata a meno di 2–3 mm dal margine gengivale. La sonda parodontale determina un’altezza gengivale sulculare di 2-3 mm.
– La gengiva aderente è assente. Questa situazione è comune.
3.2.2. Cosa fare
Indipendentemente dai movimenti dei denti, è necessario ricreare un ambiente gengivale aderente. L’obiettivo della copertura radicolare rimane secondario rispetto al concetto di ispessimento gengivale.
La tecnica consigliata sarà un innesto di tessuto connettivo interrato oppure, a livello degli incisivi mandibolari, un innesto di tessuto epitelioconnettivo.
3.3. Livello osseo al di sotto della metà coronale
3.3.1. Segnali diagnostici
La perdita di attacco viene valutata mediante l’immagine radiologica del livello osseo. Questa immagine radiologica è correlata alla mobilità e alla presenza o assenza di gengiva aderente.
3.3.2. Indice di mobilità Mulheman
- 0: Anchilosi.
- I: Mobilità fisiologica del dente fisso.
- II: Mobilità aumentata, ma lo spostamento è inferiore a 1 mm in direzione vestibolo-linguale.
- III: Il dente può essere spostato di +1 mm in direzione orizzontale, ma non in direzione apicale. La funzione non è compromessa.
- IV: Movimento del dente in direzione verticale. Funzione disturbata.
La diagnosi differenziale tra mobilità II e III si basa sulla reazione gengivale allo spostamento coronale.
Se la gengiva diventa bianca durante il test di mobilità, verrà classificata come mobilità III.
3.3.3. Cosa fare
Se è presente gengiva aderente e l’indice di mobilità è inferiore a II, il movimento ortodontico non è controindicato.
Se la gengiva aderente è assente e l’indice di mobilità è inferiore a II, è necessario ricreare preventivamente un ambiente gengivale aderente mediante innesto di tessuto connettivo o di tessuto epiteliale-connettivo. Questo intervento riduce anche molto spesso la mobilità.
Se la gengiva aderente è assente e l’indice di mobilità è III o IV, l’intervento ortodontico è controindicato e la conservazione del dente è messa in discussione.
La valutazione della gengiva aderente è essenziale prima di qualsiasi movimento di vestibolo-versione. Se è presente e di spessore sufficiente, l’ortodontista può lavorare con tranquillità, indipendentemente dal livello osseo e dalla presenza o meno di recessione dei tessuti marginali.
4. Conclusion
La diagnosi di un parodonto sano e affidabile è un prerequisito per il trattamento ortodontico. Gli strumenti diagnostici tradizionali restano rilevanti. Sono semplici e devono essere sistematici. La diagnosi viene guidata dall’ispezione, dalla palpazione e dalle radiografie. La sonda parodontale lo specifica ed evita qualsiasi fonte di errore. Questo esame è un passaggio essenziale per individuare un’infezione parodontale.
Quando il parodonto è sano, l’ortodontista deve verificare la qualità e la quantità della gengiva aderente che circonda i denti interessati dai movimenti di espansione.