Diagnosi delle ulcere

Piano 

Introduzione 2

1. Definizioni 2

2. APPROCCIO DIAGNOSTICO 3

2.1. Interrogazione: 3

2.2. Esame esorbitale 4

2.3. Esame intraorale: 5

2.4. Esame generale 5

2.5. Esami aggiuntivi: 6

3. DIAGNOSI EZIOLOGICA 6

3.1. Ulcerazione singola 6

3.2. Ulcerazione multipla 10

Conclusione 16

Alberi decisionali 17

Riferimenti bibliografici: 18

Introduzione 

         Le ulcerazioni della mucosa orale costituiscono un motivo frequente di consultazione nella nostra pratica quotidiana.

Sebbene queste lesioni siano facilmente riconoscibili all’esame clinico, la ricerca eziologica, d’altro canto, non è semplice. Può rivelare patologie locali o generali molto diverse e talvolta gravi.

        Spesso per la diagnosi sono utili ulteriori esami, ma la loro richiesta deve essere giustificata. Il trattamento; per quanto riguarda lui, dipenderà dalla loro eziologia. 

Definizioni  : 

• Erosione: è una perdita di sostanza superficiale che interessa solo l’epitelio e che guarisce senza lasciare cicatrici. Lei è sofferente. 
• La fessura : erosione lineare dell’epitelio e della parte superiore del corion. 
• Ulcerazione : è una profonda perdita di sostanza , che interessa l’intera altezza dell’epitelio e si estende fino al corion o anche oltre.

    🡪 Dal punto di vista clinico , la differenza tra i due stadi di coinvolgimento della mucosa orale; vale a dire Ulcerazione ed erosione; non è sempre ovvio. L’esame anatomo-patologico, invece, distingue se è interessato solo l’epitelio oppure se sono interessati anche il corion e altri elementi.

Diagnosi delle ulcere

Fig1: Diagramma che illustra la differenza tra erosione, ulcerazione e fessura

• Sifiloma: è riservato a un’erosione o ulcerazione di natura infettiva causata dalla penetrazione di uno specifico microrganismo o bacillo (treponema).

1. APPROCCIO DIAGNOSTICO 

      Quando ci si trova di fronte a un paziente che presenta un’ulcerazione, l’approccio diagnostico sarà classico, iniziando con un colloquio dettagliato, un esame orale, un esame generale e talvolta esami supplementari. 

1. Interrogazione: deve specificare:

• Età del paziente : 

• In presenza di un neonato: nella sindrome di Riga Fede si può osservare un’ulcerazione linguale dovuta a un trauma da dente neonatale.
• Nel paziente giovane: a seconda del contesto clinico, possiamo focalizzarci su un’origine traumatica o sospettare una celiachia o delle malattie infiammatorie croniche intestinali.
• Per un paziente di età superiore ai 40 anni  : osserviamo spesso ulcerazioni neoplastiche in questa fascia d’età; soprattutto in presenza del fattore alcol-fumo. 

L’età ha quindi un valore orientativo diagnostico.

• Motivo della consultazione: 

• Spesso viene tradotto come dolore conseguente alla profonda perdita dell’epitelio che rende le fibre nervose più vulnerabili. 
• In alcuni casi si tratta di un silenzio semiologico o di una scoperta fortuita.
• Lo stile di vita del paziente può orientarci verso un’eziologia:

• Quando il paziente vive in una situazione di povertà e precarietà, si sospetterà la tubercolosi.  
• L’idea di prigione, tossicodipendenza o pratiche sessuali rischiose porta a sospettare la sifilide e l’AIDS come eziologia dell’ulcerazione orale. 

• Identificare le dipendenze: tabacco, alcol, tossicodipendenza che costituiscono un’eziologia dell’ulcerazione.
• Annotare qualsiasi storia personale che possa spiegare la presenza di questa ulcerazione:  

• Stato sierologico: infezione virale, batterica o fungina 
• Stato vaccinale: vaccinazione BCG
• Emopatia maligna: leucemia, agranulocitosi 
• Malattia gastrointestinale cronica: morbo di Crohn e colite rettoemorragica ( CU )    
• Una malattia autoimmune: Behçet 
• Anamnesi di cancro: radioterapia del tratto aerodigestivo superiore o cervico-facciale. 
• Una malattia dermatologica: lichen planus, dermatosi bollosa, lupus eritematoso.
• Farmaci assunti in precedenza o in corso : terapia antibiotica, terapia corticosteroidea, immunosoppressori, farmaci psicotropi, bifosfonati, anti TNF Alfa, ecc.

• L’anamnesi familiare cercherà di individuare un’eventuale aftosi familiare, condizioni sistemiche (malattia di Behçet, lupus eritematoso sistemico, ecc.) o un’eventuale contagio tubercolare.
• Storia della lesione:
  • Data di comparsa : può essere recente o vecchia.
  • Le circostanze in cui si manifesta l’ulcerazione e la nozione di fattori scatenanti (cibo, traumi, morsi, ustioni, stress, farmaci, ciclo mestruale nelle donne, ecc.).
  • Modalità di evoluzione : progressiva o per ricorrenze. Le afte possono avere un decorso ricorrente o ciclico.
  • Segni concomitanti: sono i segnali di allarme che indicano l’entità della lesione:

• Locale: dolore spontaneo o provocato, sanguinamento, sensazione di bruciore.
• Locoregionale : ricercare disturbi della deglutizione, disfagia, disturbi della salivazione (scialorrea) o disturbi della sensibilità (ipoestesia).
• Generale: ricercare segni di deterioramento delle condizioni generali: astenia, anoressia, perdita di peso, tosse, febbre, ecc.
• I trattamenti effettuati : locali o generali e i loro effetti.
• Cercare altre lesioni associate:  

• Lesioni di altre mucose: digestive, oculari e genitali si riscontrano in alcune ulcerazioni come il lichen planus e la malattia di Behçet.
• Le lesioni cutanee si possono riscontrare nell’eritema multiforme e nel lupus.

2. Esame esorbitale  : (ricerca in base ai dati dell’intervista)

• Esistenza o assenza di asimmetria facciale correlata al gonfiore
• Cercare segni neurologici (ipoestesia lipo-mentale)
• Esame dei distretti linfonodali alla ricerca di adenopatie di cui è necessario precisare: la sede, il numero, il volume, la consistenza e la mobilità. Le lesioni neoplastiche sono spesso accompagnate da una o più adenopatie fisse e dure.
• Misurazione dell’ampiezza dell’apertura della bocca
• Notare la presenza di altre lesioni associate: cutanee, peri-orifiziali (orali, oculari, nasali) o digitali (felon nel caso dell’herpes ad esempio).

3. Esame intraorale: spesso è difficile da eseguire o, in determinate situazioni, addirittura impossibile. Deve essere fatto in buona luce, si apprezza:

• Igiene orale 
• Stato dentale, presenza di un elemento traumatico (protesi, radice)
• Esame delle mucose, regione per regione (particolare attenzione alle pieghe)
• Esame della lesione stessa :

🡪 Dopo l’ispezione: notare i seguenti caratteri: 

• Numero: ulcerazione singola o multipla.
• Posizione: su una mucosa cheratinizzata, su una mucosa non cheratinizzata (l’afta colpisce esclusivamente la mucosa non cheratinizzata) o su entrambe.  
• Il Diametro
• Bordi: piatti o rialzati, regolari o irregolari, sani, di aspetto eritematoso o cheratosico. Nelle ulcere maligne si riscontrano spesso bordi irregolari, mentre nell’afta si riscontra un alone eritematoso. 

• Fondo: liscio o necrotico, burro fresco, emorragico o meno, infetto (presenza di essudazione o pus).
• Mucosa circostante: uno sfondo di eritema (lesioni post-bollose), uno sfondo di lesioni bianche, uno sfondo screpolato (ulcera). 

🡪 Alla palpazione: sempre protetti con un dito, valutare: 

• I limiti della lesione
• Consistenza: morbida o dura, 
• Sensibilità: preservata o meno.
• Sanguinamento al contatto
• Se l’ulcerazione è linguale, bisogna valutare il grado di protrazione linguale, 
• Se l’ulcerazione è gengivale, testare la mobilità dei denti adiacenti. 

4. L’esame generale 

 Verrà eseguito o richiesto qualora, in base all’anamnesi e all’aspetto delle lesioni, si sospetti un’origine generale: l’esame obiettivo generale riguarderà le altre mucose (nasale, oculare, genitale) e la cute di rivestimento o l’eventuale sintomatologia associata suggestiva di un quadro infettivo o sindromico. Il dentista può esaminare le parti esposte del corpo: mani, avambracci, piedi.

Per diagnosticare l’ulcerazione è sufficiente l’esame clinico. La presunta eziologia 

(mediante domande ed esame clinico) può essere confermata da ulteriori test.

5. Esami aggiuntivi:   

Variano a seconda di ogni eziologia sospetta e saranno richiesti secondo le linee guida:

• Emocromo, bilancio leucocitario 

• Sierologia (HIV, VDRL, TPHA, ecc.) 
• Tubercolina IDR
  • Campioni locali: batteriologici, virologici o micotici in un’ipotesi infettiva
• Un esame citologico (citodiagnosi) 

• Biopsia con istologia convenzionale ed eventualmente immunofluorescenza diretta: IFD (lesioni ulcerative post-bollose)
• Esami radiologici: per l’estensione dei processi tumorali:

• Radiografie standard per ricercare la lisi ossea sottostante, 
• TC in caso di lesione tumorale per valutarne l’estensione e i rapporti con le strutture vicine,
• Risonanza magnetica in particolare per le lesioni linguali e del pavimento.
• Pareri delle diverse specialità: gastrologia, dermatologia, oftalmologia, ematologia, ginecologia, ecc. 

2. DIAGNOSI EZIOLOGICA     

Una volta posta la diagnosi di ulcerazione, l’approccio diagnostico è essenzialmente eziologico. Schematicamente possiamo trovarci di fronte a 2 casi:

• Ulcerazione singola 
• Ulcerazione multipla

1. Ulcerazione singola:
   1. Ulcerazione traumatica: 

• È una patologia relativamente comune e si manifesta in forma acuta.
• È molto dolorosa, con bordi regolari , senza alone eritematoso, fondo liscio, base flessibile, generalmente modellata su un agente causale ( protesi mal adattata, radice o dente dilapidato). 
• La localizzazione più comune è il bordo laterale della lingua.
• Il trattamento consiste nell’eliminare l’eziologia e prescrivere collutori antisettici. 

• La guarigione dovrebbe avvenire entro 7-14 giorni dalla rimozione della causa. 
• La persistenza oltre i 14 giorni dovrebbe portare a una biopsia per riorientare la diagnosi. L’ulcerazione sarà sospettata di essere neoplastica fino a prova contraria.

2. Afta isolata:

• Ulcera aftosa comune:

     La diagnosi di ulcera aftosa comune verrà posta in presenza di un’ulcera rotonda o ovale , dolorosa, di 2-10 mm (<1 cm) di diametro, con bordi regolari e circondata da un alone infiammatorio eritematoso. Lo sfondo è di un fresco colore giallo burro, poggiato su una base morbida. La sua sede abituale è la mucosa mobile. Non c’è adenopatia.

     La guarigione senza cicatrici avviene entro 7-10 giorni.

• Afta gigante:

      Le afte giganti si distinguono dalle afte comuni per diverse caratteristiche cliniche:

• Le dimensioni dell’ulcerazione sono notevolmente maggiori , da 1 a 5 cm, così come la sua profondità.
• L’ulcerazione è irregolare , circondata da una grande areola eritematosa con sfondo necrotico . 
• L’ulcerazione è estremamente dolorosa , ostacola la masticazione e può provocare disfagia e ipersalivazione. 
• L’evoluzione è lunga (più di un mese) e la guarigione lascia cicatrici fibrose più o meno mutilanti. 
• La loro prevalenza aumenta notevolmente nell’infezione da HIV . 

Diagnosi delle ulcere

Fig3: Afta gigante sul lato interno del labbro inferiore

• Il trattamento:

• Motivazione per l’igiene, prescrizione di antisettico (clorexidina®) in collutorio da applicare 4 o 5 volte al giorno. 
• Applicazione di gel di xilocaina al 2% da 15 a 30 minuti prima dei pasti. 
• La cauterizzazione tramite contatto con acido tricloroacetico è riservata all’uso professionale perché esiste il rischio di ustioni e necrosi.
• Applicazione di collutori a base di corticosteroidi o Aspégic® in bustine  
• Applicazione del bendaggio gastrico: collutorio Maalox®. 

3. Ulcerazione maligna:

• Il carcinoma squamocellulare della mucosa orale rappresenta circa il 94% di tutti i tumori maligni del cavo orale. Si riscontra nei pazienti di età superiore ai 50 anni affetti da intossicazione da alcol e tabacco e colpisce gli uomini in misura da due a tre volte maggiore rispetto alle donne.

• Questa diagnosi deve essere presa in considerazione in presenza di qualsiasi ulcerazione orale cronica e unica . 
• L’ulcerazione è dolorosa, di dimensioni variabili, di forma irregolare , con i bordi sollevati e estroflessi . Lo sfondo è più o meno granulare , vegetativo o in gemmazione , con aree necrotiche e/o emorragiche . Alla palpazione si rileva una base indurita , che si estende ben oltre i limiti dell’ulcerazione e si estende in profondità. 
• Le strutture più comunemente colpite sono la lingua, il pavimento della bocca e il palato molle.
• Può essere accompagnato da mobilità dentale quando è gengivale, o da fastidio nel protrarre la lingua, o da disfagia.
• L’adenopatia sottomandibolare è quasi costante.  
• Si può osservare un peggioramento delle condizioni generali (febbre, perdita di peso, astenia).                                                                                                  
• La diagnosi clinica sarà confermata dall’esame istopatologico.
• La biopsia viene eseguita: 

4. Ulcerazione infettiva:
5. Ulcerazione di origine tubercolare: dovuta al bacillo di Koch.

       Le manifestazioni orali della tubercolosi sono di due tipi: 

• Tubercolosi mucocutanea primaria: la mucosa orale è la sede di inoculazione iniziale e la lesione è un sifiloma tubercolare (raro) sotto forma di ulcerazione gengivale, in particolare inferiore, simulante una gengivite o una pseudopericoronite con adenopatie satelliti monolaterali. 
• Tubercolosi mucocutanea secondaria : la lesione orale è allora dovuta ad autoinoculazione su una preesistente erosione della mucosa orale da parte del bacillo della tubercolosi presente nelle secrezioni bronchiali del paziente: ulcerazione dolorosa, irregolare, con base necrotica giallastra (lingua++, labbra) con adenopatia satellite.

Diagnosi delle ulcere

Diagnosi:   

• Tubercolina positiva IDR 
• Istologia: granuloma epiteliale a cellule giganti con necrosi caseosa.
• ECB dell’espettorato può isolare BK (servizio specializzato)

    Trattamento :   

• Inviare il paziente al servizio specialistico (il dispensario antitubercolare “DAT”). 

2. Sifilide  : infezione a trasmissione sessuale (ITS) causata dal Treponema pallidum.

• In circa l’8% dei casi, il cancro sifilitico si localizza nella bocca, principalmente sulle labbra, sulla lingua e sulle tonsille. Compaiono circa 3 settimane dopo il contatto con l’agente patogeno (Treponema Pallidum).
• L’ulcerazione, che può raggiungere fino a 2 cm di diametro, è indolore , rotonda o ovale, ben definita, con bordi regolari, piatti e netti .
• Lo sfondo è rosso , detto “carne muscolare”, dall’aspetto liscio e verniciato.
• La base è di cartone sulla superficie senza superare i margini della lesione.
• L’ulcerazione è altamente contagiosa
• Accompagnato da una o più adenopatie satelliti monolaterali, grandi, dure, mobili e indolori. 
• Il sifiloma guarirà spontaneamente in 5-6 settimane (lasciando una cicatrice rotonda, bianca o pigmentata e indelebile), ma la linfoadenopatia potrebbe persistere per altri 2 anni. 
• La sifilide viene diagnosticata tramite test sierologici: test non treponemico: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e test specifico per gli anticorpi treponemici: TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)
• Il trattamento consiste nella penicilloterapia.

3. Altre ulcere infettive:

• Citomegalovirus

L’infezione da citomegalovirus della cavità orale può essere sospettata in caso di ulcerazione ampia, profonda, di forma irregolare, singola e dolorosa. In genere, queste ulcerazioni sono prive di bordo eritematoso e si verificano soprattutto nei pazienti immunodepressi (che assumono immunosoppressori, corticosteroidi, come i pazienti sottoposti a trapianto). 

• Infezioni micotiche: 

• Candidosi  : le erosioni sono dolorose e ricoperte da una patina biancastra su un’ampia area infiammatoria.
• Istoplasmosi: le ulcere nella bocca hanno la forma di un cratere e sono molto dolorose. Hanno bordi frastagliati e non staccati e una base rossa leggermente fibrosa.

2. Ulcerazione multipla (vedere Albero decisionale per ulcerazioni multiple)
   1. Aftosi orale:
3. Aftosi orale ricorrente idiopatica: ABRI:

• È la ripetizione degli attacchi nel corso dell’anno che porta alla diagnosi retrospettiva di aftosi ricorrente. Infatti la diagnosi di aftosi viene fatta in presenza di almeno 4 recidive di ulcere aftose all’anno . 
• In presenza di una lesione aftosa ricorrente, per parlare di ABRI è necessario escludere la malattia di Behçet.
• Vengono descritte tre forme cliniche di ABR:
• Aftosi minore:

• Da 1 a 5 afte comuni con un diametro < 1 cm
• Guarigione spontanea in 10 giorni
• Aftosi miliare:
• In presenza di ulcerazioni multiple di piccole dimensioni (da 10 a 100 elementi), con diametro < 2 mm, presenti a grappoli, molto dolorose. 
• Aftosi gigante

• Da 1 a 5 afte giganti con diametro >1 cm
• Molto doloroso
• Ulcerazione profonda con base necrotica
• Base morbida
• Evoluzione: 1 mese con guarigione della retrazione 

2. Malattia di Behçet: aftosi di Touraine

                La malattia di Behçet prende il nome da un dermatologo turco che la descrisse nel 1937. Si tratta di una malattia infiammatoria multisistemica cronica e ricorrente, la cui causa è sconosciuta. Si tratta di una vasculite cronica clinicamente dominata da:

• Ulcere ricorrenti della bocca 98%,  
• Ulcere genitali 87%, 
• Danni agli occhi 73%,
• Lesioni cutanee 69%
• Lesioni minori: artrite 57%, lesioni gastrointestinali 16%, segni neurologici 11%, lesioni vascolari 9%.
• Diagnosi: Nel 2013 sono stati stabiliti nuovi criteri internazionali per la malattia di Behçet. La diagnosi viene fatta quando il paziente ottiene un punteggio ≥ 4 punti.

Diagnosi delle ulcere

Ulcere ricorrenti della bocca	2 punti
Ulcere genitali ricorrenti	2 punti
Lesioni agli occhi	2 punti
Lesioni cutanee	1 punto
Test di ipersensibilità	1 punto
Lesioni vascolari	1 punto
Danni al sistema nervoso centrale	1 punto

Tabella  : Nuovi criteri internazionali per la malattia di Behçet (2013)

• Il trattamento: si basa su:

• Cure odontoiatriche: ripristino del cavo orale, eventualmente con collutori a base di corticosteroidi.
• Gestione della medicina interna con colchicina come trattamento di prima linea: 1,5 mg/die negli adulti, per prevenire le recidive.

3. ABR e HIV

         La prevalenza delle ulcere aftose orali aumenta durante l’infezione da HIV. I pazienti infetti da HIV possono presentare lesioni aftose in una qualsiasi delle tre forme cliniche di ABR (le più comuni sono l’aftosi gigante e quella miliare). Queste ulcere guariscono lentamente e possono persistere per diversi mesi, lasciando cicatrici sulla mucosa.

2. Malattie infiammatorie croniche intestinali “IBD”:

         Le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) sono di eziologia sconosciuta, tra cui il morbo di Crohn (MC) e la colite ulcerosa (CU).

• Il morbo di Crohn è caratterizzato da un’infiammazione granulomatosa transmurale, asimmetrica e segmentale che può interessare l’intero tratto digerente, dalla bocca all’ano.
• La colite ulcerosa è caratterizzata da un’infiammazione che può estendersi dal retto all’intero colon, compreso l’intestino tenue e l’ano, caratterizzata da una disposizione continua di lesioni. 
• La loro evoluzione è caratterizzata dall’alternanza di fasi acute e remissioni , e può essere punteggiata dalla comparsa di diverse manifestazioni digestive  (diarrea, dolori addominali, ecc.) ed extradigestive (articolari, oculari, cutanee, ematologiche, vascolari, ecc.).
• Le ulcere orali ricorrenti possono talvolta precedere di diversi anni le manifestazioni gastrointestinali e rappresentare quindi l’unico sintomo di presentazione. Sono più comuni durante il morbo di Crohn . 
• Queste ulcerazioni associate alle malattie infiammatorie intestinali (IBD) sono spesso clinicamente indistinguibili dall’aftosi primaria . Possono però assumere aspetti diversi:

• Nel morbo di Crohn , le lesioni possono presentarsi come ulcere lineari con bordi iperplastici a livello dei solchi gengivo-giugali , talvolta associate a macrocheilite fissurata (edema delle labbra).
• Le ulcere che si verificano durante la CU possono essere emorragiche .
• Questi pazienti vengono trattati con: farmaci antinfiammatori non steroidei, farmaci antinfiammatori steroidei, immunosoppressori, anti-TNF-alfa.

3. Malattia celiaca: Enteropatia sensibile al glutine:

           Si tratta di una malattia autoimmune caratterizzata da un’infiammazione cronica dell’intestino tenue, indotta dall’ingestione di gliadina (presente in alcune varietà di cereali, frumento, segale, orzo e, incertamente, avena) in soggetti geneticamente predisposti.

• I segni classici della malattia sono legati al malassorbimento dell’intestino tenue: diarrea, steatorrea, perdita di peso , malnutrizione, astenia, dolori addominali; segni biologici di malassorbimento: anemia sideropenica , ecc.
• Per quanto riguarda le manifestazioni orali, recenti pubblicazioni scientifiche mettono in relazione l’infiammazione intestinale con l’aftosi orale ricorrente . Questi studi dimostrano la coesistenza più frequente, ma tutt’altro che sistematica, tra aftosi e celiachia. 
• Per la cura della celiachia è sufficiente eliminare definitivamente l’agente scatenante per ottenere la remissione completa con scomparsa delle lesioni orali ( dieta senza glutine per tutta la vita ).

Diagnosi delle ulcere

4. Malattie del sangue:

Alcune malattie del sangue, come la neutropenia, l’agranulocitosi, la leucemia e l’anemia, possono manifestarsi con afte in bocca. 

1. Due tipi di anemia contribuiscono in larga misura a queste ulcere orali ricorrenti : l’anemia sideropenica e l’anemia macrocitica ; quest’ultima è attribuibile a una carenza di acido folico (vitamina B9) o di vitamina B12 ( anemia perniciosa (o di Biermer)) .
2. Tutte le forme di leucemia possono essere accompagnate da manifestazioni orali, le principali delle quali sono ulcerazioni, emorragie gengivali spontanee , iperplasia gengivale, petecchie e ritardo della guarigione.
3. La neutropenia è una diminuzione del livello di neutrofili nel sangue. 

• Tutte le eziologie di neutropenia possono essere responsabili delle ulcere orali, variando a seconda della gravità della neutropenia. Sono frequenti , precoci e talvolta indicativi di neutropenia.
• Dal punto di vista clinico, queste ulcere sono profonde e larghe , necrotiche , con una base fibrinosa grigiastra ed estremamente dolorose. Raramente sono circondate da un alone rosso infiammatorio perilesionale,  simile alle ulcere aftose.

5. Malattie dermatologiche:
6. Lupus eritematoso disseminato o discoide:

     Si tratta di una malattia autoimmune sistemica , caratterizzata principalmente da segni reumatologici, dermatologici (un’eruzione cutanea a forma di farfalla sul viso), ematologici e nefrologici.

Le afte in bocca     indicano una riacutizzazione della malattia. Sono superficiali , con bordo eritematoso e poco definito , talvolta circondate da una cheratosi striata a nido d’ape                                          .

Trattamento: terapia corticosteroidea o immunosoppressori (forme gravi).

2. Lichen planus erosivo

    Il lichen planus orale è una malattia infiammatoria cronica , caratterizzata da alterazioni della cheratinizzazione , che colpisce la cute e la mucosa orale (la sede elettiva delle lesioni è la mucosa giugale postero-inferiore). L’eziopatogenesi è poco compresa.

Le forme cliniche sono molteplici e i sintomi sono vari.                                                                                   

• La forma erosiva si manifesta con l’associazione di lesioni erosive dolorose e lesioni cheratosiche bianche sulla periferia.
• La forma bollosa precede quella erosiva. 

      Trattamento: – Terapia corticosteroidea locale in caso di sintomi.

                                  – Terapia corticosteroidea generale nelle forme gravi

6. Ulcerazioni associate a condizioni bollose:
7. Pemfigo  :

     Il pemfigo è una dermatosi bollosa autoimmune , secondaria alla produzione di autoanticorpi patogeni diretti contro i sistemi di giunzione intercheratinocitaria , che causano un’acantolisi che colpisce la pelle e le mucose . La malattia colpisce principalmente gli adulti.

      Esistono diversi tipi di pemfigo: il pemfigo volgare è il più comune, che si manifesta nella maggior parte dei casi con erosioni orali .

     Clinicamente le bolle sono visibili solo molto raramente, a causa della loro sottigliezza e della loro scarsa resistenza ai traumi masticatori; la loro rottura provoca delle erosioni molto dolorose , con base rossa e bordo opalescente , talvolta rilevate. Non c’è alcun bordo eritematoso , il che aiuta a evitare confusione con le afte. 

• Trattamento :  

• Terapia generale con corticosteroidi.
• Combinazione di immunosoppressori in caso di resistenza ai corticosteroidi.

2. Pemfigoide 

      Il pemfigoide colpisce preferenzialmente le mucose con evoluzione cicatriziale e sinechiale . È dovuta ad un autoanticorpo diretto contro una proteina del filamento di ancoraggio .

      Rara, colpisce soprattutto le persone anziane (70 anni) ed è caratterizzata dal coinvolgimento selettivo della mucosa orale, oculare, genitale e talvolta otorinolaringoiatrica o esofagea. 

       La mucosa orale è quella più frequentemente colpita: gengivite erosiva , associata o meno a vesciche o erosioni del palato. La mucosa mobile è raramente interessata . 

       La diagnosi clinica si basa sul segno della pinza (la pinza senza artigli stacca l’epitelio in lembi molto grandi sulla periferia delle erosioni gengivali). 

3. Eritema multiforme 

        L’eritema multiforme (EP) è una malattia acuta della pelle e delle mucose , ad eziologia incerta, che può essere scatenata dall’assunzione di farmaci (eritema da FANS, antibiotici, ecc.), ma anche da herpes ricorrente .

        L’EP è caratterizzata da piccole vescicole orali che si rompono, lasciando molteplici erosioni molto dolorose ricoperte da un rivestimento pseudomembranoso . Queste lesioni interessano l’intera cavità orale con predominanza del coinvolgimento delle labbra .

        La differenza più caratteristica rispetto all’aftosi è la presenza di lesioni papulomaculari rosse, disposte a “coccarda” , sulle estremità o sul viso . 

Diagnosi delle ulcere

• Trattamento : 

• In caso di coinvolgimento orale isolato, il trattamento di prima linea è il Disulone (100 mg/die) associato a corticosteroidi topici (Diprolène® o Dermoval® in Orabase® in quantità uguali). 
• In caso di coinvolgimento oculare è indispensabile l’uso di immunosoppressori (in particolare ciclofosfamide). 

7. Ulcere post-vescicolari:
8. Infezione primaria da herpes:

       La gengivostomatite erpetica presenta numerose vescicole eritematose coalescenti , accompagnate da ipertermia, scialorrea e disfagia. È costante la presenza di adenopatie satelliti dolorose .

• Le vescicole si rompono rapidamente, lasciando piccole e dolorose erosioni fibrinose che, fondendosi, diventano policicliche . Si possono trovare anche vescicole a bouquet perinarine , periorali ed extrafacciali (dita, ecc.)    .
• A livello della mucosa labiale si possono trovare piccole vescicole trasparenti che persistono per 48-72 ore, dando origine a croste brunastre .
• Trattamento : 

• Mangime misto
• Collutori composti
• Gel di xilocaina 5%
• Antidolorifico 
• Il trattamento antivirale deve essere iniziato non appena si sospetta la diagnosi clinica (entro i primi 3 giorni). È stato dimostrato che l’aciclovir è efficace. L’aciclovir (ZoviraxR), somministrato per via orale ove possibile (compresse da 200 mg, 5 volte al giorno), è il trattamento di scelta per 10 giorni. 

2. Varicella e herpes zoster

         Si tratta di infezioni eruttive vescicolari della cute e delle mucose , raggruppate in cluster, causate dallo stesso virus herpes HHV3 . 

• Varicella:

          Si tratta dell’infezione primaria , che generalmente si manifesta durante l’infanzia , tra 1 e 14 anni di età. Può essere interessata l’intera mucosa orale , il più delle volte sotto forma di vescicole giallastre che si ulcerano rapidamente lasciando erosioni arrotondate e dolorose . L’evoluzione è spontaneamente favorevole in 10-15 giorni.

• Herpes zoster:

           L’herpes zoster è la forma ricorrente dovuta alla riattivazione del virus HHV3 che rimane latente nei gangli sensoriali, più spesso scatenata dall’età avanzata, dalla leucemia, dal linfoma o da altri tumori.

Le manifestazioni orali sotto forma di eruzioni vescicolari raggruppate si manifestano quando vengono colpiti i rami trigeminali V2 e V3 . Le vescicole si trasformano in pustole e ulcere ricoperte da uno strato bianco-giallastro di fibrina e leucociti sulle mucose e in croste sulla pelle . La lesione è monolaterale e dolorosa . Le lesioni persistono per 2-3 settimane.

8. Ulcere correlate ai farmaci  :    

     Molti farmaci possono causare tossidermia aftosa o afte indotte. Questa diagnosi di ^“  aftosi farmaco-indotta  ^” sarà confermata dalla guarigione con la sospensione della sostanza incriminata , senza risposta ai corticosteroidi locali.

      Le sostanze medicinali più incriminate sono: l’alendronato (antiosteoclastico), alcuni FANS (piroxicam, ibuprofene), l’esaclorofene nei collutori, gli anticoagulanti (fenindione), gli antipertensivi (nicorandil, captopril), i barbiturici (fenobarbital), l’ipocloruro di sodio, l’acido niflumico, i sali d’oro, ecc.

Conclusione 

       Le ulcerazioni e le erosioni della mucosa orale possono essere l’espressione di numerose condizioni locali o generali . In alcuni casi possono addirittura rivelare una patologia fino a quel momento sconosciuta al paziente.

      Saper individuare lesioni sospette è fondamentale per la salute del paziente; Ciò richiede che gli odontoiatri abbiano una buona conoscenza dell’aspetto e dell’evoluzione nel tempo delle lesioni elementari. Non dovremmo mai esitare a visitare nuovamente un paziente con una ferita per valutarne la guarigione. 

     La storia della malattia e l’anamnesi aiuteranno a orientare la diagnosi e, se necessario, ad effettuare ulteriori esami . In alcuni casi, solo l’esame istopatologico dei campioni potrà stabilire la diagnosi definitiva.

Alberi decisionali 

Albero decisionale per ulcere multiple

Albero decisionale per ulcere uniche

Riferimenti bibliografici:

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2. G. GUILLET, J.-M. BONNETBLANC, L. VAILLANT, P. SAIAG, E. GROSSHANS; Orientamento diagnostico di fronte a: Ulcerazione o erosione delle mucose orali e/o genitali; Ann Dermatol Venereol 2002;129:2S224-2S227.
3. J. Billet, L. Ben Slama e collaboratori; PATOLOGIA DELLA MUCOSA ORALE – Claude Beauvillain de Montreuil; © Società Francese di Otorinolaringoiatria e Chirurgia del Viso e del Collo, Editore, 2009.
4. J.-P. Coulon, E. Piette; Afte comuni, aftosi orale ricorrente e malattia di Behçet; ; Stomatologia EMC, 22-050-N-10 © 2007 Elsevier Masson SAS.
5. K. Zinelabidine ,  I. Rhizlane , M. Meziane e  F/Z Mernissi  ; ulcere orali ricorrenti e se si trattava di celiachia; Pan Afr Med J. 2012; 12:88..
6. Francesco Vaillant – D. Goga; Dermatologia orale; © 1997 Doin Publishers, Parigi.
7. Italiano: Ulcere della bocca; Reparto di Patologia Chirurgica; Facoltà di Odontoiatria di Rabat; Web J Dent 2013, vol:7, n°1.
8. L. Vaillant, M. Samimi Ulcere e ulcere della bocca Presse Med. 2016 ; 45:215–226

Italiano: http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.01.005

Diagnosi delle ulcere

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