DIAGNOSI DELLE ANOMALIE ALVEOLARI E BASALI IN SENSO VERTICALE

1. INTRODUZIONE  :

Sebbene le anomalie verticali siano spesso associate ad altre anomalie sagittali o trasversali, il che rende i casi clinici più complessi, vengono spesso trascurate durante la gestione da parte dell’ortodontista. Ciò comporta la valutazione della dimensione verticale prima, durante e dopo il trattamento ortodontico.

2. ANOMALIE ALVEOLARI IN DIREZIONE VERTICALE:

LA SUPRACLUSIONE:

Si tratta di un’anomalia alveolo-dentale verticale localizzata nel settore alveolare anteriore e caratterizzata da un’eccessiva sovrapposizione incisale (superiore a 3 mm)

Forme cliniche:

Anomalia più spesso simmetrica, uni o bimascellare.

• nella mascella: situato a livello dei due incisivi centrali, più in basso rispetto al piano occlusale mascellare, a livello dei quattro incisivi o del settore incisivo-canino.
• Nella mandibola: situato a livello dei quattro incisivi o del settore incisivo-canino.

Questa anomalia può essere isolata (alveolare) o associata a crescita orizzontale (faccia corta, anomalia basale)

Segni facciali  :

• impatto estetico minimo o nullo
• l’occlusione delle labbra è normale
• a volte osserviamo un’eversione del labbro inferiore verso il basso, con un solco labio-mentale accentuato dovuto all’appoggio degli incisivi superiori
• se il morso profondo è di origine mascellare, il bordo libero degli incisivi superiori è talvolta troppo basso rispetto allo stomio (M = 2,5 mm)
• se l’anomalia è di origine basale, il livello inferiore del viso appare diminuito

Segni occlusali:

• sovrapposizione incisale eccessiva 
• i bordi liberi degli incisivi inferiori nell’ICM possono entrare in contatto con il cingolo degli incisivi superiori o con la mucosa palatina
• morso profondo bimascellare in caso di versione lingo associata agli incisivi superiori, contatto con la gengiva vestibolare inferiore

Segnali teleradiografici:

Nella forma alveolare abbiamo una biproalveolia o biretroalveolia associata 

DIAGNOSI DELLE ANOMALIE ALVEOLARI E BASALI IN SENSO VERTICALE

Eziologie:

Nella maggior parte dei casi si tratta di un’anomalia di origine primaria:

Disarmonia dento-dentale da eccesso mascellare

Aumento anomalo dell’angolazione coronoradicolare degli incisivi superiori

Sviluppo verticale inferiore alla media dell’osso alveolare posteriore, associato a modello di crescita orizzontale/spostamento antero-posteriore

Anomalie associate:

Il morso profondo è osservato in tutte le classi di Angle, in particolare nella classe 2 div1 del tipo di faccia corta senza abitudini deformanti, e nella classe 2 div2 sistematicamente e in alcune classi III

L’INFRAZIONE:

Definizione  :

Si tratta di un’anomalia della direzione verticale localizzata nel settore alveolo-dentale anteriore o laterale caratterizzata da insufficienza o assenza di copertura incisale; possiamo anche utilizzare il termine morso aperto.

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Forme cliniche:

Interessa la zona alveolo-dentale anteriore alla mascella o alla mandibola o entrambe contemporaneamente, lo spazio può essere simmetrico o asimmetrico o incorporare o meno i canini, a seconda dell’importanza dell’anomalia.

Il gap funzionale anteriore:

Non è associata ad una grave anomalia delle basi scheletriche in direzione verticale; disfunzioni e parafunzioni costituiscono l’eziologia più frequente.

1. abitudini distorte:

Succhiamento digitale, tic da morso di stoffa, suzione del labbro inferiore con aspirazione

2. forma o funzione linguale atipica:

Situazione abituale precedente, grande volume

Deglutizione primaria con interposizione linguale associata a basso tono labiale

3. disturbi della ventilazione:

Abbassamento e posizione avanzata della lingua richiesta dalla ventilazione della bocca

4. disturbo del linguaggio:

Molto incoerente, mancanza di articolazione delle consonanti

Il divario funzionale laterale:

Definizione  :

Assenza di contatti dentali nell’ICM a livello dei canini; 1° o 2° ^{molare escluso} e contatto incisale

eziologia:

Assenza di formazione ossea alveolare a livello molare

Interposizione linguale laterale in funzione o a riposo

Una lingua grande e larga 

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3. ANOMALIE BASALI DEL SENSO VERTICALE:

Le anomalie basali della direzione verticale pongono attualmente problemi e complicano un’anomalia della direzione sagittale o trasversale, offuscando così la prognosi e limitando la nostra condotta terapeutica.   

ECCESSO VERTICALE ANTERIORE – IPERDIVERGENZA – MORSO APERTO: 

L’impatto estetico è così significativo da spingere il paziente a consultare un medico.

Generalmente si osserva un’ostruzione delle vie aeree superiori; anomalie comportamentali possono peggiorare la prognosi di questo quadro clinico sgradevole.

Diagnosi positiva:

Di norma, l’esame del viso rivela a prima ^vista uno speciale allungamento del piano inferiore in direzione verticale accompagnato da distoversione scheletrica.

Frontalmente  : l’impatto estetico è molto importante.

• L’altezza del piano inferiore è molto eccessiva (faccia eccessivamente lunga).  
• I diametri trasversali del viso sono spesso molto piccoli rispetto alle dimensioni verticali.
• Le guance sono solitamente tese e sottili.
• Le narici sono strette e pizzicate, il naso è piccolo con una distanza ridotta tra le ali del naso.
• Il labbro superiore è sottile, quello inferiore è carnoso e sporgente con un aspetto sgradevole, spesso si riscontra un’inocclusione labiale, in questo caso i denti sono visibili.
• Contrazione dei muscoli del ciuffo del mento per garantire la chiusura forzata della bocca, che conferisce al mento un aspetto a buccia d’arancia.
• Il paziente lascia penzolare la mandibola.
• Nei casi in cui non vi è spazio, i denti superiori sono visibili, il che darà origine a un sorriso gengivale. Altrimenti, restano spesso nascosti dal labbro superiore, dando origine a un sorriso sdentato.

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Di profilo:

• Presenza di forte convessità cutanea.
• I piani superiore e intermedio sono normali.
• La rotazione posteriore provoca uno squilibrio tra l’altezza facciale anteriore, che aumenta, e l’altezza facciale posteriore, che diminuisce.
• A seconda dell’aumento del piano inferiore, il naso appare più lungo, impressione che può essere accentuata da una fronte inclinata all’indietro (sfuggente) e da una sella nasale pronunciata.
• Il mento è sfuggente, cancellato, appuntito nella parte inferiore anziché anteriore.
• L’angolo goniaco è aperto, spesso con accentuazione dell’incisura pregaliare (alla palpazione).
• Il ramo ascendente appare corto. 

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Esame dell’occlusione:

Disposizione intra-arcade  :

• L’arcata mascellare appare ridotta in queste dimensioni trasversali (spesso a forma di V).
• La curva di Spee è notevolmente esagerata nei casi di gaping.
• L’arco mandibolare è normale e talvolta presenta un leggero affollamento anteriore.    

Relazione tra i portici  :

Statico  :

Direzione antero-posteriore  : l’esame dell’occlusione in questa direzione dà risultati variabili a seconda della malformazione associata, con la comparsa di Classe II o Classe III, biproalveoli ed endognazia, quest’ultima particolarmente aggravante questa tendenza.   

Direzione verticale: potrebbe esserci o meno una spalancazione anteriore; nei casi gravi la spalancazione è anteriore e si estende lateralmente.

Senso trasversale  : nei casi con morso aperto, l’endognazia mascellare è frequente ed è caratterizzata da un morso inverso bilaterale senza laterodeviazione o da un morso inverso unilaterale con laterodeviazione associata. 

Cinetica  :

Tra l’RC e l’ICM c’è uno spazio di oltre 1 mm. 

Segnali funzionali:

Fonazione: alterata, talvolta rinolalia.

Masticazione: l’incisione è praticamente impossibile attraverso gli incisivi (spazio).

Deglutizione: tipo primario, arco non stretto, spesso con interposizione linguale.

Respirazione: la frequenza aumenta significativamente nelle ostruzioni respiratorie alte e medie con respirazione orale notturna o permanente.

Segni cefalometrici:

Evidenzia la divergenza del viso accompagnata dalla divergenza di uno o più di questi livelli, riflettendo così lo squilibrio tra la regione anteriore e quella posteriore del viso:

• L’altezza del piano inferiore è aumentata del 55%.
• L’angolo FMA è aumentato, è maggiore di 22° +/- 6
• L’angolo dell’asse y è aumentato, è maggiore di 59° 
• ENA-XI-Pm > 47° +/- 4°. (Dolicofacciale).
• L’asse facciale è diminuito, CC-Gn / Na-Ba < 90° +/- 3,5° (direzione di crescita facciale posteriore).

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Diagnosi differenziale:

Tra EVA (eccesso verticale anteriore) ed EVT (eccesso verticale totale).

Tra EVA e insufficienza posteriore

Diagnosi eziopatogenetica:

L’eziopatogenesi dell’eccesso scheletrico verticale è molto complessa perché spesso multifattoriale; possiamo distinguere:

Fattori ereditari:

Eccesso verticale:

Dalle analisi cefalometriche delle variazioni ereditarie, alcuni autori hanno osservato una forte correlazione tra genitori e figli a livello di 03 dimensioni:

• La base del cranio.
• Lunghezza del corpo mandibolare.
• L’altezza totale del viso.

Statisticamente, la trasmissione è più importante tra padre e figli, in particolare per quanto riguarda la dimensione mandibolare, mentre tra madre e figlio sembra essere maggiormente trasmessa l’altezza del viso.

Watnick, che ha studiato l’ereditarietà delle strutture craniofacciali, ha concluso che la direzione verticale è molto più trasmissibile ereditariamente rispetto alla direzione sagittale.

Disturbi funzionali:

Svolgono un ruolo importante nell’instaurazione della dismorfosi verticale per eccesso.

Disturbi respiratori:

Ricketts, il primo a descrivere la sindrome polmonare ostruttiva, notò i seguenti segni:

• Divaricazione dentale e scheletrica associata alla rotazione posteriore della mandibola.
• Morso crociato laterale, più spesso molare.
• Presenza di adenoidi o tonsille ipertrofiche.
• Interposizione linguale durante la deglutizione.
• Respirazione a bocca aperta.

Interposizioni linguali:

L’associazione tra interposizione linguale ed eccesso verticale anteriore è molto comune.

I meccanismi funzionali che possono produrre la rotazione posteriore della mandibola sono molteplici e complessi. 

L’interposizione linguale può essere di eziologia primaria o secondaria.

Eziologia primaria:

Può esistere in:

• Macroglossia nella sindrome di Down.
• Anomalie di forma o posizione.
• Anomalie funzionali, in particolare suzione linguale, che produce una reazione a catena, versione incisiva, procheilia o labbra spalancate, cambiamento nella posizione del palato molle che provocherà la respirazione orale.     

Eziologia secondaria:

Può essere causato da vari disturbi di varia origine:

• Presenza di adenoidi o tonsille ingrossate che causano ostruzione respiratoria.
• Succhiarsi il pollice o il dito.
• Disturbi dell’occlusione: la presenza di interferenze cuspidi dolorose può causare un’interposizione linguale di sollievo che instaura un morso aperto laterale.

 INSUFFICIENZA VERTICALE DELLA MASCELLARE (IVM):

Queste anomalie corrispondono ad un’accentuazione del tipo corto del viso e vengono rivelate dall’esame clinico.

Questo tipo di anomalia è socialmente percepito come un’iperdivergenza; a volte è l’impatto funzionale delle relazioni inter-arcata (ad esempio, morso profondo) che spinge il paziente a consultare un dentista.

Diagnosi positiva:

Segni facciali:

Dal fronte  : 

• Il piano inferiore appare molto piccolo su una faccia di lunghezza normale e più largo della media.
• Le labbra sono lunghe, sottili e strette, con presenza di stomio.
• Il labbro inferiore presenta un solco labiomentoniero molto marcato con eversione di quest’ultimo.
•  Il labbro superiore copre l’intera altezza delle superfici vestibolari dei denti superiori, dando talvolta l’impressione di essere completamente sdentati quando si sorride.
• Al contrario, alcuni casi di classe II 2 presentano un sorriso gengivale dovuto al sopraalveolismo antero-superiore.
• Base del naso ampia con narici ben sviluppate.

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Di profilo:

• Squilibrio tra il livello facciale anteriore e quello posteriore.
• Il profilo è concavo se le labbra sono sottili, convesso se le labbra sono lunghe e estroflesse.
• Di profilo il mento è prominente.
• L’angolo goniaco è chiuso.

Segnali funzionali: 

• I muscoli elevatori sono molto sviluppati.
• I masseteri sono prominenti, potenti e generalmente inseriti anteriormente.
• I muscoli depressori possono avere un tono basso.
• In genere, il tono delle labbra è molto importante.
• I muscoli del mento sono molto potenti.
• Possono essere presenti disturbi funzionali della deglutizione di tipo atipico con archi lassi e interposizione linguale posteriore e talvolta dell’orbicolare del labbro inferiore (azione di slinging).

Segni occlusali:

Disposizione inter-arcade:

• In direzione anteroposteriore sono frequenti i rapporti di classe II.
• Nella direzione verticale, il morso profondo è costante.
• Nei casi gravi si osservano talvolta lesioni traumatiche del palato.
• La direzione trasversale è normale o eccessiva, con linguoclusione inferiore che aggrava la sovrapposizione degli incisivi.
• In tutti i casi lo spazio libero di inocclusione aumenta: questo è un segno patognomonico.

Segnali teleradiografici:

• L’altezza del piano inferiore è ridotta, inferiore al 55%.
• L’angolo FMA è ridotto, è inferiore a 22° +/- 6° (direzione di crescita mandibolare anteriore).
• L’angolo dell’asse y è diminuito, è inferiore a 59° (direzione di crescita facciale anteriore).
• L’altezza del piano inferiore del fronte è ridotta, ENA-XI-Pm < 47° +/- 4°.
• L’asse facciale è aumentato, CC-Gn / Na-Ba > 90° +/- 3,5° (direzione di crescita facciale anteriore).
• ENA-Me < So-ENA: Morso aperto.

Diagnosi differenziale:

• Queste anomalie possono essere confuse con:
• Anomalie alveolari in direzione verticale:
  • Infraalveolo molare.
  • Sopra-alveolo.
  • Lacuna funzionale laterale.
• Con la sindrome da ipercrescita condilare laterale: si ha ipercrescita mandibolare con:
  • Una mandibola enorme.
  • Allungamento dei condili.
  • Lunghi rami orizzontali.
  • Angolo goniaco chiuso.
  • Una sinfisi pronunciata.

 Diagnosi eziologica:

• L’ipodivergenza è solitamente ereditaria.
• Questa anomalia è associata a una particolare anatomia muscolare e a una potenza muscolare generalmente ereditaria.
• La fascia pterigo-masseterinica è larga, potente e inserita anteriormente (schiaccia lo scheletro).
• Le forze agiscono principalmente sui cuscinetti occlusali, pertanto la crescita condilare continua, determinando l’avanzamento del mento. 

4. Conclusione:

Ogni eventuale anomalia della direzione verticale deve essere valutata durante un attento esame clinico e trattata il più precocemente possibile per ottenere migliori risultati estetici e funzionali.

L’origine basale o alveolare dovrebbe essere facilmente diagnosticata dall’ortodontista per l’aspetto caratteristico clinicamente apprezzabile e confermata dalle varie analisi dedicate a queste anomalie. 

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