Dermatologia orale: ulcere, afte e aftosi, lesioni bollose della mucosa orale
I. Promemoria istologici:
La mucosa è costituita da un epitelio di rivestimento che poggia sulla lamina propria tramite una membrana basale.
II. Lesioni basilari
La lesione elementare è la lesione primaria non modificata della mucosa orale, così come appare all’osservatore.
Può essere evidente, permanente, ma risultare più o meno evidente a seconda dell’evoluzione, della zona di comparsa o delle terapie utilizzate. Questa lesione viene analizzata mediante osservazione e palpazione. L’uso dell’ottica è spesso utile per chiarire determinate caratteristiche.
La diagnosi clinica si basa sull’anamnesi, sulla topografia e soprattutto sull’esame obiettivo.
Bisogna distinguere la lesione elementare primaria dalle lesioni secondarie che derivano da una trasformazione spontanea o indotta della lesione primaria.
- Macchie, spiagge e armadi:
Le macule corrispondono a un cambiamento del colore della mucosa su una superficie limitata, senza rilievo o infiltrazione.
Una placca o macchia corrisponde a un cambiamento del colore della mucosa orale il cui diametro supera 0,5 cm.
Queste lesioni singole o multiple hanno spesso limiti netti e possono essere eritematose, bianche o pigmentate, oppure al contrario ipocromiche o acromiche.
I segni soggettivi includono: sensazione di bruciore, fastidio.
All’esame istologico rispondono alla dilatazione capillare senza stravaso di globuli rossi; talvolta si osserva atrofia epiteliale.
2) Placche e papule:
Lesioni rilevate e circoscritte, solide, non contenenti liquido; si parla di placca quando il diametro supera 0,5 cm.
Possono essere correlati ad un aumento del diametro dell’epitelio o ad un aumento del volume del corion;
Le papule possono essere corioepiteliali, ben circoscritte e possono essere eritematose, bianche, pigmentate o ipocromiche.
3) Noduli:
Si tratta di protuberanze rotonde e sporgenti, con un diametro superiore a 1 cm,
corrispondono ad una profonda infiltrazione del corion da parte della proliferazione cellulare
Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori, benigni o maligni.
4) Lesioni bollose:
Le bolle sono distacchi epiteliali rotondeggianti od ovali di dimensioni variabili, contenenti un liquido sieroso o emorragico, la loro presenza è generalmente effimera a causa della fragilità del tetto, dell’umidità orale e dei traumi alimentari.
Le patologie bollose possono manifestarsi isolatamente o in associazione a un’eruzione cutanea.
5) Erosioni:
Possono essere primitivi o secondari:
Si tratta di una perdita di sostanza superficiale, senza necrosi dei tessuti sottostanti, il fondo della lesione conserva un colore più o meno rosso;
Il carattere ben circoscritto con un collare epiteliale biancastro suggerisce un’erosione post-bollosa o post-vescicolare.
6) Ulcerazioni:
Perdita profonda di sostanza con distruzione dell’epitelio orale e della parte superiore del corion, a differenza dell’erosione o perdita di sostanza che riguarda solo la parte superficiale dell’epitelio.
PARTE III Ulcere della bocca e afte
Le afte orali rappresentano principalmente un problema eziologico che può rivelare patologie locali o generali molto diverse e talvolta gravi.
Ulcere isolate; poi ulcerazioni orali acute multiple e ulcerazioni ricorrenti, e infine ulcerazioni croniche.
III.1) ulcerazioni isolate
Ulcere traumatiche:
Si tratta più spesso di una singola ulcerazione
con un contorno modellato sull’agente causale :
una protesi dentaria mal adattata
un morso soprattutto dopo l’anestesia locale.
Questa ulcerazione guarisce in 7-8 giorni se la causa viene trattata. L’uso di un collutorio con soluzione salina o con una soluzione di clorexidina allo 0,2% può favorire la guarigione.
Se l’ulcerazione persiste, è opportuno sottoporre la lesione a biopsia per escludere una causa neoplastica.
III.3) Ulcere ricorrenti
Di origine sistemica, un certo numero di pazienti presenta un problema di ulcere orali ricorrenti, che a volte si protraggono per diversi anni.
- Ulcera aftosa (aftosi orofaringea e malattia di Behçet)
- leucopenia, neutropenia ciclica
- Ulcere correlate alla chemioterapia
- Malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn-UC)
- Sindrome da malassorbimento (celiachia)
- Anemia e carenze nutrizionali
- Ipogammaglobulinemia
- Infezione da HIV
- Insufficienza renale cronica
- Lupus eritematoso.
III.3) Ulcere ricorrenti: Afte e aftosi:
Ulcera aftosa Termine greco “Aphta” = ulcera o ustione.
Le afte sono ulcere relativamente comuni, ma la loro eziologia è sconosciuta.
L’ulcerazione della mucosa orale è la più dolorosa. Il paziente ha difficoltà a masticare, deglutire e mantenere l’igiene orale.
Le ulcere orali possono essere isolate (ulcere comuni o volgari e ulcere oro-faringee) o far parte di un’ulcera che interessa altri organi (malattia di Behçet o ulcera maggiore di Touraine, ulcere cutanee e mucose).
MECCANISMI DI APPARIZIONE
Fase 1 : fase prodromica (dolorosa):
Formicolio + bruciore (meno di 24 ore) (spesso assenti nel signor Behçet)
Fase 2 : fase pre-ulcerosa (breve)
Lesioni eritematose, maculari o papulari o anche vescicolari
(vescicole effimere che il più delle volte passano inosservate.
Fase 3 : l’afta si ulcera in modo puntiforme o lenticolare, senza mai sanguinare.
- La base ⇒ leggermente edematosa, flessibile, non indurita, tranne nelle varietà necrotizzanti .
- L’afta rende difficile mangiare e parlare.
- Lesione molto dolorosa, ben definita, superficiale, arrotondata o ovale, con base necrotica, ricoperta da una pseudomembrana e circondata da un alone eritematoso con bordo rialzato.
Fase 4: dolore ↓, la lesione si appiattisce + si riepitelizza.
- afta isolata:
La lesione iniziale è una macula eritematosa
Ulcerazione rotonda o ovale, circondata da un alone eritematoso, con sfondo giallastro
Localizzazione: labbra, palato, parte interna delle guance, solco gengivale, ecc.
Lesione non infiltrata, senza adenopatie satellite.
La diagnosi differenziale si fa con l’ulcerazione traumatica, il cancro orale della sifilide
b) Aftosi comune:
La spinta è composta da uno a tre elementi di dimensioni comprese tra 3,6 e 10 mm.
Evoluzione spontanea verso la guarigione in 8 giorni.
Vengono menzionate le circostanze scatenanti, specifiche per ogni paziente: cibo, cure odontoiatriche, stress, stanchezza, ecc.
Le epidemie sono rare e i periodi di latenza durano diversi mesi.
La valutazione dell’aftosi comune è essenzialmente eziologica
Il trattamento è sintomatico.
Le afte possono essere alleviate mediante l’applicazione di agenti topici: antisettici, anestetici topici, analgesici.
Localizzato solo a livello delle mucose scarsamente cheratinizzate.
c) Aftosi multiple:
Raro, composto da 4 a 10 elementi ben individualizzati;
Talvolta confluenti, assumono un aspetto erpetiforme.
La valutazione è essenzialmente eziologica; cercare di individuare le circostanze scatenanti in modo da poterle evitare;
Le condizioni generali sono conservate,
I trattamenti sono sintomatici ma non riducono la durata dell’epidemia.
d) Aftosi miliare:
Forma speciale di aftosi multipla
Gli elementi sono numerosi da 10 a 100, raramente confluenti;
Estremamente doloroso
Questa forma deve essere differenziata dalla stomatite erpetica da infezione primaria,
L’aftosi miliare deve essere differenziata dalla stomatite erpetica da infezione primaria, la diagnosi clinica è talvolta difficile, ma alcuni elementi possono indicare un’infezione virale: confluenza di elementi, alterazione delle condizioni generali, febbre, lesioni periorali
Il trattamento dell’aftosi miliare rimane sintomatico.
e) Aftosi gigante:
Dimensioni maggiori di 1 cm
La lesione è molto spesso unica;
L’ulcerazione è talvolta infiltrata da edema, talvolta necrotica e si sviluppa nell’arco di diverse settimane, talvolta di diversi mesi;
Sono importanti i segni funzionali, come disfagia, disfonia, ipersalivazione.
Trattamento: Talidomide alla dose di 100 mg al giorno, che provoca in pochi giorni una spettacolare sedazione del dolore insorto da diverse settimane, ma resta un vecchio farmaco che provoca gravi malformazioni congenite nelle donne in gravidanza. Il trattamento con corticosteroidi locali ha dimostrato la sua efficacia.
f) Malattia di Behçet:
Dermatologo turco (Hulusi Behçet) 1937.
Si tratta di una vasculite con diverse manifestazioni sistemiche, le più frequenti delle quali sono cutanee, oftalmologiche, articolari e neurologiche. La diagnosi è clinica e si basa su una serie di criteri, essenzialmente quelli definiti dall’International Behçet’s Disease Study Group.
| TABELLA II: CRITERI DIAGNOSTICI PER LA MALATTIA DI BEHCET (BD) “Lancet, 1990” | |
| Criteri | Commenti |
| 1. Ulcere ricorrenti della bocca | Afte comuni, giganti o miliari, osservate dal medico o dal paziente, con una recidiva di almeno 3 volte in 12 mesi |
| 2. Più 2 dei seguenti 4 criteri: | |
| 2.1 Ulcere genitali ricorrenti | Ulcerazione o cicatrice aftosa, osservata dal medico o dal paziente |
| 2.2. Lesioni agli occhi | Uveite anteriore o posteriore, cellule nel vitreo, vasculite retinica diagnosticata da un oculista |
| 2.3. Lesioni cutanee | Eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose, noduli acneici. |
| 2.4. Test patergometrico positivo | Letto dal medico dopo 24-48 ore |
Indagini e diagnosi della malattia di Behçet:
La diagnosi viene effettuata principalmente sulla base della storia clinica della malattia riferita dal paziente ; e dalla ricerca di criteri clinici
Non esiste un test di laboratorio specifico
Il colloquio viene effettuato per riconoscere o rilevare altre patologie come il morbo di Crohn, la celiachia, la neutropenia, l’HIV e la sindrome di Behçet.
Gli AB sono classificati secondo 5 criteri clinici:
- la dimensione,
- il numero,
- la durata dello sviluppo delle lesioni,
- la frequenza delle recidive,
- e associazioni con un contesto patologico.
- Questa fase diagnostica guida eventuali ulteriori accertamenti e scelte terapeutiche.
- L’aftosi ricorrente è caratterizzata da una frequenza di riacutizzazioni superiore a 4 all’anno , indipendentemente dal numero degli elementi, dalle loro dimensioni o dalla loro durata. I periodi di remissione variano da 2-3 mesi a pochi giorni e le riacutizzazioni sono talvolta improvvise.
III.3) Ulcere ricorrenti: Afte e aftosi: Metodi terapeutici:
Collutori :
I collutori prescritti nei casi di ABR servono a controllare la contaminazione microbica e le infezioni secondarie.
Sebbene i loro benefici non siano stati confermati, diversi BB a base di ATB sono stati utilizzati per trattare l’ABR (tetraciclina, cefalexina);
È possibile preparare una soluzione con 250-500 mg: 1-2 capsule di Vibramycin sciolte in 30-50 ml di acqua sterile.
È anche possibile imbevere le compresse e applicarle direttamente sulla lesione.
Clorexidina: il gluconato di clorexidina agisce sulla guarigione riducendo la durata dell’ulcerazione, ma non ha effetto sulla recidiva.
Corticosteroidi
A livello topico, i corticosteroidi hanno l’effetto di limitare il processo infiammatorio associato alle afte. L’efficacia dei corticosteroidi topici nel trattamento delle afte è indiscutibile; il che spiega il loro ampio utilizzo.
Ciò è confermato dall’assenza di effetti collaterali. Le creme dermiche non sono tuttavia adatte all’uso intraorale.
I collutori a base di corticosteroidi hanno l’ulteriore vantaggio di non essere ingeriti e di non entrare in circolo.
Per ottimizzare l’effetto dei corticosteroidi, si raccomanda di:
Massaggiare con le dita o con un dischetto di cotone per 30-60 secondi.
Per mantenere il prodotto a livello dell’ulcerazione
Evitare di mangiare o bere per almeno 30 minuti dopo l’assunzione.
L’uso prolungato di corticosteroidi può favorire l’insorgenza della candidosi.
IV. Lesioni bollose:
Dal punto di vista clinico, una bolla è una raccolta fluida superficiale con contenuto limpido o sieroematico, di diversi millimetri di diametro.
Può essere localizzato sulla pelle o sulle mucose.
Di fronte all’erosione post-bollosa è necessario saper evocare una lesione bollosa elementare.
IV.1) Dermatosi bollosa non autoimmune:
- eritema multiforme:
Malattia bollosa nei giovani adulti e nei bambini,
Si tratta dello sviluppo di una risposta immunitaria contro vari agenti infettivi, spesso incriminato dall’HSV.
Le manifestazioni dell’eritema multiforme posterpetico si manifestano solitamente 7-10 giorni dopo la recidiva erpetica, con un esordio improvviso.
- Il danno curativo è caratteristico e porta alla diagnosi
- Queste lesioni a forma di coccarda, del diametro di 1-3 cm, formano papule con al centro una vescicola e circondate da un alone eritematoso.
- Può essere associata una sindrome pseudo-influenzale
Le lesioni delle mucose si osservano nel 50% dei casi.
Clinico
L’esame endorale ha evidenziato grandi erosioni post-bollose, ricoperte di fibrina, molto estese, nella parte anteriore ma anche sulla faccia interna delle guance, sul velo e sulla lingua, che ostacolavano la masticazione, l’apertura della bocca e l’esame. La cheilite emorragica crostosa è molto comune. La remissione spontanea senza sequele avviene in 2-3 settimane.
Cosa fare
È necessaria una dieta liquida o semiliquida o sostitutiva (Renutryl, Fortimel). Una corretta igiene orale verrà ripresa il prima possibile, spazzolando delicatamente i denti con uno spazzolino chirurgico.
Trattamento sintomatico locale: in tutte le forme, il trattamento locale comprende:
– Gel di xilocaina applicato sulle erosioni;
– collutori composti, con l’aggiunta di un flacone di Xylocaina al 5% nella preparazione. Vengono prescritti prima dei pasti per anestetizzare le mucose;
Nelle forme più diffuse, aggiungere una compressa di Solupred 20 mg o Célestène dispersible 2 mg a ogni bicchiere di collutorio.
IV.2) dermatosi bollosa autoimmune:
a) Pemfigoide bolloso
- È il più comune e colpisce soprattutto le persone anziane.
- Può iniziare con prurito generalizzato, chiazze eczematose o orticarioidi
- L’eruzione caratteristica è costituita da vesciche tese, dal contenuto trasparente, spesso di grandi dimensioni, adagiate su una base eritematosa.
- Il coinvolgimento delle mucose è raro.
B) Pemfigo volgare:
È una malattia rara che colpisce gli adulti di mezza età.
L’esordio è incisivo con lesioni erosive della mucosa, soprattutto orale , che portano a disfagia e talvolta a perdita di peso.
L’eruzione cutanea tipica è caratterizzata da vesciche flaccide sulla pelle sana che si rompono rapidamente lasciando erosioni che non guariscono, con il segno di Nikolski.
- il tasso di mortalità è intorno al 10%, nelle forme progressive o estese la terapia corticosteroidea generale costituisce il trattamento iniziale.
- Prednisone da 1 a 1,5 mg/kg/giorno.
- Pemfigoide cicatriziale:
- Caratterizzata dal coinvolgimento selettivo delle mucose
- Colpisce soprattutto gli anziani
- Gengivite, stomatite bollosa o erosiva in bocca
- Congiuntivite con rischio di cecità per opacizzazione corneale
- Coinvolgimento cutaneo incoerente
- La potenziale gravità del coinvolgimento oculare giustifica il trattamento con immunosoppressori.
Conclusione:
Le ulcere orali e le afte rappresentano ancora un campo di applicazione molto vasto in odontostomatologia e talvolta richiedono una collaborazione multidisciplinare affinché il trattamento sia completo.
In medicina orale, la gestione di questi pazienti è finalizzata principalmente all’analgesia. Tuttavia, l’odontoiatra contribuisce alla diagnosi precoce di alcune lesioni aftose e ulcere orali, poiché è l’unico osservatore del cavo orale, e ciò attraverso il suo attento esame clinico.
Una buona igiene orale Detartrasi regolare dal dentista Inserimento di impianti dentali Raggi X dentali Sbiancamento dei denti Una visita dal dentista Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore