Dermatologia orale: afte e ulcere aftose

Dermatologia orale: afte e ulcere aftose

Introduzione 

I. Afte: 

1. Definizione 
2. Epidemiologia
3. Eziopatogenesi
4. Clinica: Meccanismi di accadimento 
5. Diagnosi differenziale 
6. Trattamento
   1. Trattamenti di prima linea
   2. Trattamenti non specifici 
   3. Trattamenti per le afte gravi 
   4. Strategie terapeutiche 

II. Ulcere aftose: 

1. Introduzione 
2. Classificazione 
3. Forme cliniche
4. Diagnosi di aftosi secondaria 
5. Diagnosi della malattia di Behçet 
6. Aftosi e HIV 
7. Trattamento dell’aftosi
   1. Trattamento eziologico 
   2. Trattamento preventivo  
   3. Strategia terapeutica

Conclusione 

Introduzione :

L’afta è la lesione più comune del cavo orale. È importante saperla riconoscere e classificare in base alla sua manifestazione clinica, isolata o riscontrata in aftosi orale. 

I. Afte 

1. Definizione : 

Lesione superficiale della mucosa orale e dell’orofaringe ad eziologia sconosciuta. 

La parola “ Aphte ” deriva dal greco “ aphta ” che significa ulcera o bruciatura.

Si tratta dell’ulcerazione più dolorosa, che causa difficoltà nella masticazione, nella deglutizione e nel mantenimento dell’igiene orale. Le afte possono essere isolate o far parte di un’ulcera aftosa che colpisce altri organi (malattia di Behçet). 

Possono essere sporadiche (afte) o ricorrenti (afte), lievi o gravi.

2. Epidemiologia  :

• Le afte colpiscono dal 5 al 25% della popolazione.
• Inizia nell’adolescenza e tende a ridursi in frequenza e gravità con l’età. 
• L’80% delle afte si sviluppa prima dei 40 anni.   
• Ulcere aftose sono state segnalate nel 2-4% dei pazienti HIV positivi.
• Non c’è distribuzione geografica  
• Sembra che esista una certa predominanza tra le donne e i non fumatori.

3. Eziopatogenesi: 

1. Eziologia genetica: concetto di aftosi familiare. 
2. Patogenesi immunitaria: l’ulcerazione aftosa sembra essere dovuta all’azione citotossica dei linfociti TCD4-CD8 e dei monociti.
3. Fattori predisponenti locali: coinvolgimento di fattori traumatici locali (spazzolamento dei denti, protesi dentarie, iniezione intraorale, ecc.) 
4. Fumo: sembra avere un effetto protettivo sulle mucose. 
5. Carenze vitaminiche (vitamina B1-B2-B6-B12), acido folico e carenza di ferro.
6. Malattie gastroduodenali (celiachia, morbo di Crohn).
7. Influenza ormonale.
8. Lesioni indotte da farmaci (nicorondil utilizzato nella prevenzione dell’angina). 
9. Clinica: Meccanismi di accadimento: 

Un’afta orale comune attraversa quattro fasi:

1. Fase prodromica  : sensazioni di formicolio o bruciore che durano meno di 24 ore; è spesso assente nella malattia di Behçet.
2.  Fase preulcerosa: durante la quale si sviluppano una o più lesioni eritematose, maculari o papulari, o eventualmente anche vescicolari (vescicole effimere che il più delle volte passano inosservate), con dolore crescente.
3. Fase ulcerosa: l’ulcera poi si ulcera, in modo puntiforme o lenticolare, ma non sanguina mai , persiste per alcuni giorni o alcune settimane, con dolore che gradualmente diminuisce.

Di solito di 2-10 mm di diametro, con uno sfondo necrotico giallastro, 

“Burro fresco”, poi grigiastro. Il suo bordo è netto , punzonato, con un bordo periferico infiammatorio rosso vivo. La base , leggermente edematosa, rimane flessibile e non indurita.

4. Fase di riepitelizzazione (indolore, da pochi giorni a qualche settimana).
5. Diagnosi differenziale: le afte orali non devono essere confuse con: 

• Ulcerazione traumatica 
• Sifilide o tubercolosi inoculazione cancro 
• Ulcerazione tumorale maligna: carcinoma squamocellulare.

Dermatologia orale: afte e ulcere aftose

6. Trattamento : 

6.1 Trattamento di prima linea: 

• Anestetici locali: breve durata d’azione, il più efficace è la lidocaina (Xylocaine® gel orale viscoso al 2%, Dynexan® 2%) applicata direttamente con il dito sull’ulcera.

• Collutorio al sucralfato 4 volte al giorno. 

• I corticosteroidi topici sono i trattamenti più comunemente utilizzati. Agiscono riducendo l’infiammazione. (Dermoval®, Diprolène®) in una pasta adesiva (Orabase®) in quantità uguali e applicarli da 2 a 4 volte al giorno fino alla guarigione dell’afta. 

• Antisettici: collutori, clorexidina e triclosan 

• Ciclici: 4 volte al giorno.

• Trattamenti fisici: cauterizzazione dell’afta (acido tricloroacetico)

         6.2 Trattamenti non specifici

• Paracetamolo: sistemico 
• acido acetilsalicilico nei collutori (da 3 a 4 g diluiti).
• Iniezione dopo anestesia locale con Xylocaine® viscosa, alcune gocce di Kenacort® retard a 40 mg/ml per via intralesionale 

3. Trattamenti per le ulcere gravi della bocca: trattamento sistemico 

• Prednisone (1 mg/kg/giorno) per 1 settimana 
• La talidomide ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento delle forme gravi di afte orali nei pazienti HIV positivi, alla dose di 200 mg/die per 4 settimane. 

       6.4 Strategie terapeutiche: 

Piccole riacutizzazioni: a volte è sufficiente un analgesico locale, preferibilmente un gel alla lidocaina.

Frequenti episodi di afte: associare analgesici locali a corticosteroidi locali molto forti, eventualmente in una pasta adesiva (unguento Diprolène® e Orabase®).

Attacchi più estesi con coinvolgimento posteriore: associare corticosteroidi locali a collutori al sucralfato 3 o 4 volte al giorno.

Forme gravi con ulcere orali giganti molto invalidanti che impediscono di mangiare: talidomide associata a corticosteroidi locali e sucralfato.

Dermatologia orale: afte e ulcere aftose

II. Ulcere aftose: 

1. Definizione : 

Afte multiple che si sviluppano in riacutizzazioni che durano da 3 a 10 giorni, ricorrenti almeno due volte l’anno. Le afte pongono due problemi: diagnostici e terapeutici. 

2. Classificazione  : le ulcere aftose sono classificate secondo sei criteri clinici ed evolutivi (Tabella)

Criteri	Aftosi comune	Aftosi multipla	Aftosi miliare	Aftosi gigante	Aftosi ricorrente
Numero	1 3	3 10	10 100	Unico++
Misurare	< 1 centimetro	< 1 centimetro	< 0,3 centimetri	> 1 centimetro
Frequenza delle spinte	Meno di 4 all’anno				Più di 4 all’anno
Durata delle spinte	7 – 14 giorni		7 – 14 giorni	15 – 60 giorni

3. Forme cliniche: Distinguiamo: Aftosi comune, Aftosi multipla, Aftosi miliare, Aftosi gigante, Aftosi e AIDS, Forme extraorali, Aftosi orale 

3.2 Aftosi comune (banale-volgare-semplice):

La spinta è composta da 1 a 3 elementi, con un diametro compreso tra 3 e 10 mm. Evoluzione spontanea verso la guarigione in 8 giorni senza lasciare cicatrici. Talvolta vengono menzionate circostanze scatenanti:

• Cibo (noci, groviera, fragole, cioccolato, pomodoro, buccia di frutta)
• Cura dentale (detartrasi, cotone idrofilo)
• Stress, stanchezza.

Le epidemie sono rare e i periodi di latenza durano diversi mesi; Può iniziare nella prima infanzia.

3.3 Aftosi multipla: più rara, composta da 4 a 10 elementi nettamente individualizzati.

Talvolta confluenti, assumono un aspetto “erpetiforme” che evoca un’eruzione di herpes ricorrente. Questa forma guarisce in circa dieci giorni.

Il trattamento è sintomatico come per l’aftosi comune.

La diagnosi differenziale viene discussa con:

• L’herpes
• Lichen planus erosivo, 
• Più raramente stomatite bollosa-eritema multiforme

            3.4 Aftosi miliare: Le lesioni sono molto numerose, con 10-100 elementi puntiformi, raramente confluenti. L’aftosi miliare deve essere differenziata dalla stomatite erpetica a infezione primaria, la cui diagnosi clinica è talvolta difficile, ma alcuni elementi possono indicare un’infezione virale, vale a dire:

• Confluenza di elementi che creano ulcerazioni con contorni policiclici,
• Malessere generale, febbre e ADP,
• Lesioni periorali.

5. Aftosi gigante: 

Caratterizzata dalle notevoli dimensioni delle afte, superiori a 1 cm, e possono raggiungere i 3 cm. L’ulcerazione è talvolta infiltrata da edema, talvolta necrotica e si evolve nell’arco di diverse settimane, talvolta di diversi mesi. L’evoluzione verso la guarigione avviene a scapito delle cicatrici retrattili

4. Diagnosi dell’aftosi secondaria:

Le afte o ulcere aftose si riscontrano in numerose patologie generali e possono essere rivelatrici. Inoltre, nell’interrogatorio si dovranno specificare i farmaci assunti, la presenza di sintomi digestivi e ricercare un’eventuale malnutrizione.

Causa	Malattia
Enterocolopatie infiammatorie	– Morbo di Crohn, CU (colite ulcerosa) – Malattia celiaca
Carenze vitaminiche	– Carenza di ferro, folati, vitamina B12 e malattia di Biermer – Carenza di zinco
Cause ematologiche	– Neutropenia ciclica idiopatica – Agranulocitosi (iatrogena, leucemia, ecc.)
Cause dei farmaci	-betabloccanti- Farmaci antinfiammatori non steroidei- Nicorandil
Malattie sistemiche	– Malattia di Behçet, vasculite, lupus.- GVH (malattia del trapianto contro l’ospite), sindrome di Sweet
Infettivo	– HIV

5. Diagnosi della malattia di Behçet: 

La malattia di Behçet è una malattia multisistemica infiammatoria cronica e recidivante, la cui causa è sconosciuta. 

Criteri diagnostici per la malattia di Behçet:

Criteri	Commento
1. Ulcere ricorrenti della bocca	Afte comuni, giganti o miliari, osservate dal medico o dal paziente, con una recidiva di almeno 3 volte in 12 mesi  Diagnosi: più 2 dei seguenti 4 criteri  :
2. Ulcere genitali ricorrenti	Ulcera aftosa o cicatrice, osservata dal medico o dal paziente
3. Lesioni agli occhi	Uveite anteriore o posteriore diagnosticata dall’oculista
4. Lesioni cutanee	Eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose, noduli acneici
5.Patergie: test positivo  di ipersensibilità nel sito di iniezione	Letto dal medico dopo 24-48 ore

6. Aftosi e HIV: ulcere aftose necrotiche giganti si riscontrano frequentemente in caso di AIDS, con una probabile correlazione a una bassa conta dei CD4. Spesso si osserva una gengivite ulcero-necrotica.
7. Trattamento delle ulcere aftose 

Dermatologia orale: afte e ulcere aftose

7. Trattamento eziologico: 

Aftosi secondaria: trattamento della causa, se possibile. Ciò vale in particolar modo per le afte orali causate dall’assunzione di farmaci.

Aftosi orale idiopatica Aftosi di Behçet: il trattamento curativo è spesso insufficiente, è quindi necessario un trattamento preventivo delle riacutizzazioni.

          8.2 Trattamento preventivo: 

I metodi terapeutici sono gli stessi per tutte le aftosi.

Farmaci utilizzati: Talidomide, Colchicina, Etanercept, Azatioprina, Ciclosporina, Sucralfato, Pentossifillina Interferone

Nota: il trattamento di prima linea per l’aftosi orale ricorrente è la colchicina. 

8.3 Strategia terapeutica: 

• Trattamento di prima linea: colchicina, alla dose di 1-2 mg/die in una o due dosi. 
• Dopo 2-6 mesi di efficacia, il dosaggio viene ridotto a 0,5 o 1 mg/giorno ogni 2 giorni. 
• Se la colchicina fallisce, Disulone® alla dose di 100 mg/die. 
• Può essere abbinato o sostituito con collutori a base di sucralfato.
• Nell’aftosi orale ricorrente grave resistente a questi due trattamenti, è ammessa la somministrazione di talidomide a un dosaggio di 50 mg/die, che può essere aumentato a 100 o 200 mg come trattamento di attacco.

PARTE III Ulteriori esami: in generale il quadro clinico è caratteristico. Tuttavia, possiamo chiederci:

• Una valutazione biologica ai fini della diagnosi eziologica (FNS alla ricerca di anemia, neutropenia) dosaggio di vitamina B12 e folato
• Esame sierologico (HIV, BW per sifilide)
• Biopsia: se l’ulcerazione persiste. 
• Indagini in caso di sospetta malattia di Behçet 
• Consigli gastronomici. 

Conclusione:

La conoscenza delle manifestazioni cliniche e dell’aspetto clinico dell’aftosi orale è essenziale, per stabilire una diagnosi è necessario saper classificare e identificare gli attacchi isolati e quelli che possono far parte di un quadro clinico più complesso, vale a dire l’AIDS e la malattia di Behçet, l’esame clinico completo deve essere metodico e basato su un buon colloquio che permetta di etichettare la patologia.

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