Denti e seno mascellare
- Introduzione :
I rapporti patologici tra denti e seno mascellare sono spiegati dai rapporti anatomici, dal fatto che la parete inferiore del seno mascellare è centrata dagli apici dei cosiddetti denti “antrali”.
La sinusite mascellare corrisponde ad un’infiammazione dei seni paranasali con eziologie diverse . In circa il 10% dei casi si presume che l’eziologia sia dentale.
Le manifestazioni cliniche di questa patologia sono locali, locoregionali e talvolta generali.
Una terapia adattata a ciascuna eziologia aiuta a evitare complicazioni ed effetti collaterali.
Obiettivi :
- Acquisire le informazioni necessarie per diagnosticare la sinusite mascellare, in particolare quelle di origine dentale
- Identificare le situazioni a rischio di comunicazione oro-sinusale ed essere in grado di diagnosticarla.
- Padroneggiare la gestione di questa patologia
Problematico
– I pazienti consultano o vengono indirizzati dai colleghi per la ricerca eziologica a seguito di sintomi di sinusite mascellare.
– Casi di comunicazione oro-sinusale che si verificano dopo l’estrazione dentale.
2- Promemoria:
- I seni mascellari sono cavità ossee collegate alle fosse nasali tramite un canale di drenaggio, il meato nasale medio . Si trovano sopra le radici del primo molare e del secondo premolare (o anche degli altri molari, del primo molare e del canino se sono grandi), e sono separati da un pavimento osseo il cui spessore varia da individuo a individuo.
- Dimensioni del seno mascellare: volume medio tra 12 -13 cm 3 .
- Vicinanza anatomica dell’apice delle radici dei premolari e molari superiori (in ordine di frequenza: 6, 5, 7 poi 4)
- Lo strato osseo che separa gli apici dentali dalla mucosa del seno diminuisce con l’età e con il prolasso dei denti (prolasso del seno)
Prolasso del seno Rapporto dei denti con il seno mascellare
- I seni mascellari sono strette cavità collegate al naso, situate a livello degli zigomi . La loro mucosa produce muco, che svolge un ruolo importante nella prevenzione delle infezioni ORL.
3.Sinusite mascellare:
La sinusite mascellare dentale (DMSI) è una reazione infiammatoria della mucosa dei seni paranasali conseguente a un’infezione di origine dentale. Nelle infezioni dei seni nasali, il muco non riesce a fuoriuscire a causa dell’infiammazione locale provocata dalla presenza di un virus o di un batterio. Il rivestimento dei seni paranasali diventa irritato e gonfio. Ciò provoca un ispessimento della mucosa che blocca il seno mascellare e aumenta la pressione nei seni. Questo fenomeno è chiamato sinusite mascellare.
- Eziologie :
- Eziologia dentale: si deve sospettare una fonte odontogena nei pazienti con una storia di dolore o infezione dentale o parodontale non trattata.
- Eziologia iatrogena, che comprende la chirurgia pre-implantare, i trattamenti endodontici e questo dopo la devitalizzazione, l’otturazione traboccante con una pasta (eugenato). Le sostanze inserite possono estendersi oltre la punta della radice, migrare nel seno mascellare e infettarsi ulteriormente.
- Anche i tumori benigni o maligni in via di sviluppo sono responsabili della sinusite.
Tre situazioni cliniche comuni che possono portarci alla sinusite mascellare
- Nel caso di carie non trattata → necrosi → granuloma → che può causare un’infezione dei seni .
- Nel caso di devitalizzazione incompleta → la polpa non è completamente bloccata → può infettarsi e raggiungere il seno .
- Quando un dente è devitalizzato → eccesso di pasta da otturazione con pasta all’ossido di zinco → questa pasta diventa un sito favorevole per lo sviluppo dell’aspergillosi dovuta a un fungo del genere aspergillus.
3.2. Meccanismi patofisiologici :
La vicinanza anatomica dell’apice delle radici dei premolari e dei molari superiori al seno mascellare costituisce una via di diffusione per qualsiasi focolaio infettivo localizzato nella regione. Si tratta di complicazioni della carie dentale, con necrosi della polpa e formazione di un granuloma apicale (Figura 3a). Più raramente, potrebbe trattarsi di un’infezione parodontale.
Denti e seno mascellare
Infezione periapicale o parodontale Sinusite a seguito di traboccamento pulpare
3.3 . Microbiologia :
La raccolta e l’analisi di un campione microbiologico hanno rivelato la presenza di una flora batterica generalmente composta da Streptococcus viridans , streptococchi beta-emolitici, streptococchi di gruppo A, Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus , Haemophilus parainfluenzae , enterobatteri, anaerobi e altri cocchi Gram-positivi e Gram-negativi. Esiste anche una correlazione tra la cura dei denti e lo sviluppo di infezioni micotiche intra-sinusali da aspergillus (ossido di zinco, corticosteroidi).
3.4. Forme cliniche:
3.4.1. Sinusite acuta : spesso viene confusa con la parodontite apicale del dente responsabile. La sinusite acuta di origine dentale si manifesta con:
- Un rigonfiamento vestibolare opposto al dente responsabile.
- Secrezione di pus da una sola narice.
- Cattivo odore persistente nel naso (cacosmia soggettiva).
- Dolore pulsante mascellare che si irradia verso l’arcata dentaria , sotto l’occhio e/o sulla fronte.
- Forse febbre .
Diagnosi : si basa sull’esame clinico e su ulteriori test.
- Esame clinico :
- Esame facciale: l’esame facciale ricerca il dolore elettivo alla pressione della parete anteriore del seno mascellare, al di sotto dell’emergere del nervo infraorbitario.
- Visita rinologica: La visita rinologica (dopo soffiatura del naso) si divide in due rinoscopie:
La rinoscopia anteriore mostra congestione della mucosa e secrezioni purulente, mentre la rinoscopia posteriore rileva pus nella cavità.
- Visita odontoiatrica: cerchiamo un focolaio infettivo (carie, malattia parodontale) a livello dei denti del seno mascellare, in particolare con segni di mortificazione . In pratica, solo i denti intatti che rispondono ai test di vitalità sono considerati fuori questione.
Talvolta, dopo una vecchia avulsione, persiste solo una comunicazione bucco-sinusale.
- Esame paraclinico: è dominato dall’esame radiografico, che esplora i denti e il seno mascellare. Distinguiamo: Immagini standard dei seni paranasali extraorali (Blondeau, Hirtz), che sono attualmente sostituite dalla scanografia dei seni paranasali o addirittura (cone beam).
Per quanto riguarda il focus del seno: la sinusite si manifesta radiograficamente con:
- Opacità più o meno evidente, totale o limitata al pavimento del seno;
- opacità della cornice dovuta a iperplasia della mucosa;
- un’opacità a livello liquido, visibile solo sul Blondeau;
- un corpo radiopaco intrasinusale denso (protrusione della pasta da otturazione del canale o aspergillosi);
Denti e seno mascellare
Immagini radiografiche della sinusite
Per l’approccio odontoiatrico : utilizziamo l’ortopantomogramma o le immagini retroalveolari). L’immagine viene tradotta tramite radiolucenza:
- Una radiolucenza coronale di una cavità;
- Una radiolucenza periradicolare di una parodontite apicale (granuloma o cisti)
3.4.2. Sinusite mascellare cronica :
Questa è la forma più comune e colpisce soprattutto gli adulti di età superiore ai 30 anni.
La sintomatologia funzionale è limitata alla rinorrea monolaterale, purulenta e fetida, che evolve ciclicamente con episodi di riscaldamento senza tornare alla normalità.
3.4.3 Sinusite alleviata:
- Pone difficili problemi diagnostici e terapeutici perché le lesioni dentarie causali sono state attenuate dal trattamento antibiotico e/o endodontico.
- La sintomatologia è scarsa (rinorrea lieve e non fetida, segni funzionali discreti). I segni sono essenzialmente radiografici e vengono scoperti durante una riacutizzazione infiammatoria o una sospetta infezione focale, mentre i sintomi radiologici sono generalmente limitati all’opacità del pavimento del seno, che suggerisce un ispessimento polipoide o cistico della mucosa.
3.5. Trattamento : La gestione della sinusite dentale richiede il trattamento del seno mascellare e del dente responsabile, quindi si tratta di una terapia medico-chirurgica. Si concentra prima sulla sinusite (trattamento sintomatico), poi sulla terapia della causa dentale.
Trattamento sintomatico della sinusite dentale (sinusite batterica):
Nelle forme acute si basa sulla terapia antibiotica orale con amoxicillina (6-10 giorni) come trattamento di prima linea. In caso di allergia è possibile l’uso di un macrolide o di una cefalosporina di seconda generazione (3-5 giorni).
In caso di resistenza al trattamento, terapia antibiotica mirata sulla base dei risultati dei campioni microbiologici prelevati (ANTIBIOGRAMMA).
Un’alternativa a questo metodo è il trattamento sperimentale con un fluorochinolone ad ampio spettro o dosi elevate di amoxicillina in combinazione con acido clavulanico (4 g/die).
Possono essere presi in considerazione anche i lavaggi dei seni nasali con soluzioni antisettiche.
La cura dentale (se la causa è il dente) consiste nell’estrazione del dente interessato o nell’esecuzione di un trattamento conservativo (devitalizzazione del dente).
Trattamento chirurgico :
Nelle forme croniche con formazione di tessuto granulomatoso intra-sinusale e una volta curata l’infezione sinusale e rimossa la causa dentaria, può essere necessario un intervento chirurgico per ripristinare le funzioni di drenaggio e ventilazione della cavità sinusale. L’approccio endoscopico con riapertura dell’ostio mediante meatomia media è l’intervento di prima scelta.
La gestione della sinusite micotica di origine dentale è simile, associando l’intervento chirurgico a un possibile trattamento antimicotico orale.
4. Comunicazioni oro-sinusali (BSC):
La CBS è definita come una discontinuità osteo-mucosa tra la cavità orale e il seno mascellare. Possono essere classificati in base alle loro dimensioni (piccoli, medi e grandi); ma anche a seconda della loro topografia (alveolare, vestibolare, palatina).
Possono essere recenti o vecchi.
Denti e seno mascellare
Vista clinica e radiografica della CBS
4.1 Eziologie: Sono classificate;
- Iatrogeno:
- Nelle estrazioni dentarie di denti strettamente correlati al seno (95% )
- Durante un intervento chirurgico in prossimità del seno.
- Nell’implantologia orale.
- Traumatico.
- Tumori.
- Malattie generali (sifilide, sarcoidosi, ecc.).
4.2. Diagnosi: è semplice, è clinica e radiologica.
- Presenza di bolle d’aria nell’alveolo dopo l’estrazione dentale.
- Sensazione di aria che fuoriesce o di cibo che passa attraverso il naso.
- La sinusite mascellare può essere indicativa di CBS
- La manovra di VALSALVA (deve essere delicata) o l’esplorazione attenta con una curette o una cannula
- La radiografia è più che essenziale a livello preventivo e valutativo, permette di studiare i rapporti dente-seno; il rilevamento di corpi estranei nel seno, ecc.
4.3 Trattamento : Dipende da diversi parametri .
- La CBS è recente o vecchia con o senza infezione sinusale associata
- La posizione del CBS (alveolare, vestibolare o palatino)
- L’importanza della CBS (piccola o grande)
- Per CBS recenti : la gestione può variare dal semplice monitoraggio con protezione (casi di CBS di piccole dimensioni inferiori a 3 mm) alla chirurgia del lembo (casi di CBS di grandi dimensioni). I lembi possono essere:
- Lembi locali (vestibolari o palatini).
- Lembi locoregionali (palla di grasso di Bichat, lembo linguale);
- La chiusura può essere effettuata mediante autotrapianto dentale, impianto, utilizzo di una piastra di alluminio, innesto osseo, biomateriali, ecc.
Denti e seno mascellare
Diversi lembi nella chirurgia dei seni paranasali
In presenza di un CBS recente e di grandi dimensioni, è preferibile tentare una chiusura immediata (tasso di successo del 95%) a meno che non vi sia un’infezione dei seni nasali.
- Per i vecchi CBS (più di 3 settimane):
- In presenza di infezione dei seni nasali non verrà effettuato alcun tentativo di chiusura chirurgica.
- È fondamentale curare prima la sinusite.
- Qualsiasi infiammazione o infezione è un fattore prognostico negativo per la chiusura di una CBS.
4.4 Cause dei guasti: principalmente sono:
– Chiusura del CBS per un’infezione non trattata correttamente.
– Mancanza di vascolarizzazione del lembo utilizzato.
– Tensione eccessiva delle suture dei lembi di chiusura.
Conclusione
- Assicuratevi di mantenere un buon rapporto di vicinato tra i denti e il seno mascellare.
- Nei casi di sinusite monolaterale ricorrente si deve sospettare un’origine dentale .
- In caso di sinusite acuta di origine dentale (batterica) è indicata una terapia antibiotica. Il trattamento appropriato è strettamente odontoiatrico.
- La CBS è possibile dopo l’estrazione del dente e talvolta è inevitabile . Pertanto un trattamento tempestivo e adeguato porterà a una guarigione perfetta.
- Non dimenticare mai l’importanza della manovra di VALSALVA nel processo diagnostico della CBS, a patto che venga eseguita correttamente.
Riferimenti bibliografici
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Denti e seno mascellare
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