Danni endodontici e parodontali
I-INTRODUZIONE:
L’endodonzia, come la parodontologia, cerca di prevenire o eliminare le lesioni che alterano il sistema di attacco del dente; La relazione tra endodontio e parodonto è stretta. Queste due strutture anatomiche sono in realtà in contatto attraverso il forame e i canali accessori e/o laterali.
Le vie di comunicazione tra il parodonto e l’endodonto spiegano gli effetti secondari della malattia parodontale sulla polpa. Al contrario, la patologia pulpare può avere un impatto diretto anche sui tessuti parodontali.
II. INTERCOMUNICAZIONI TRA L’ENDODONTOIATRIA E LA PARODONTOLOGIA:
2.1 Vie fisiologiche di comunicazione tra endodontio e parodonto:
Le vie fisiologiche di comunicazione tra endodonto e parodonto sono numerose:
– Foro apicale.
– Canale secondario: situato nella regione apicale, si estende dal canale principale fino al legamento alveolodentale.
– Canale accessorio: situato nella regione apicale, si estende da un canale secondario al legamento alveolodentale.
– Canale laterale: equivalente del canale secondario nel terzo coronale e medio della radice (De Deus, 1975).
– Spazio interadicolare: area particolarmente ricca di canali laterali.
– Tubuli dentinali.
Classificazione di De Deus.
B. Forami multipli. D. Vista di un apice: forami multipli al microscopio elettronico a scansione (SEM).
2.2 Vie di comunicazione patologiche tra endodontio e parodonto:
Numerose sono anche le vie patologiche di comunicazione tra endodonto e parodonto:
– Crepe delle radici
– Perforazioni delle radici
-Perforazioni del pavimento pulpare.
La tasca parodontale può dare origine a riassorbimenti cemento-dentinali (riassorbimenti esterni).
PARTE III DEFINIZIONE DELLE LESIONI ENDO-PARODONTALI:
Una lesione infiammatoria apicale di origine endodontica potrebbe non dover estendersi troppo coronalmente per comunicare con la lesione di origine parodontale. Le comunicazioni apicomarginali di questo tipo sono state definite “vere lesioni endo-paro combinate” (Simon, 1976; Harrington, 1979). Queste lesioni sono caratterizzate da una notevole perdita di attacco dovuta sia all’infezione intracanalare sia all’accumulo di placca sulla superficie della radice.
IV-EZIOLOGIE DELLE LESIONI ENDO-PARODONTALI:
Le eziologie sono quelle delle malattie parodontali e quelle delle patologie che colpiscono i tessuti duri del dente (patologie cariose e traumatiche). Esistono anche fattori specifici che contribuiscono agli spazi interadicolari:
- Perle di smalto:
Queste perle di smalto si trovano più spesso nella biforcazione delle radici dei molari superiori, più raramente sulla superficie vestibolare o linguale delle radici dei molari inferiori.
- Proiezioni dello smalto:
Le protuberanze dello smalto sono escrescenze dello smalto che assumono la forma di uno sperone, una placca, una cresta o una lingua. Si trovano vicino al collo, solitamente sulla superficie vestibolare dei secondi molari inferiori, meno frequentemente sui primi molari superiori.
Queste anomalie morfologiche possono indurre un difetto parodontale con necrosi secondaria della polpa.
- Trauma occlusale
- Ortodonzia
- Patologia della polpa
- Patologia parodontale
- Perforazione della radice
- Frattura della radice
- Terapie endodontiche
- Terapie parodontali
V- PATOGENESI DELLE LESIONI ENDOPARODONTALI:
5.1. Influenze delle condizioni patologiche della polpa sul parodonto:
I denti affetti da pulpite possono occasionalmente mostrare segni radiografici di infiammazione del legamento parodontale periapicale, ma è importante sottolineare che la pulpite, sia reversibile che irreversibile, non causa una distruzione pronunciata dei tessuti parodontali. Questo non è il caso della necrosi pulpare che è la causa delle lesioni periapicali latero-radicolari croniche o acute.
5.1.1 Lesione cronica : all’interno del tessuto pulpare morto, i microrganismi trovano condizioni favorevoli alla loro crescita. I batteri rilasciano diverse sostanze (enzimi, metaboliti, antigeni, ecc.) che raggiungono il parodonto attraverso i canali e i forami che collegano la polpa al parodonto. Una volta nel parodonto, i prodotti batterici possono indurre alterazioni infiammatorie che provocano la distruzione delle fibre del tessuto parodontale e il riassorbimento dell’osso alveolare adiacente.
5.1.2 Lesione acuta: durante una fase acuta, una lesione cronica mantenuta dall’infezione di una polpa necrotica può causare una rapida e diffusa distruzione dei tessuti parodontali. Allo stesso modo, una lesione periapicale acuta (ascesso periapicale) può essere l’estensione diretta della necrosi pulpare; questo ascesso cerca di drenare il suo contenuto purulento attraverso un percorso di minima resistenza chiamato “fistola” se il dente è ermeticamente chiuso.
Il tratto fistoloso può esteriorizzare nel solco gengivodentale o in una tasca preesistente e l’ascesso così formato, pur essendo di origine endodontica, presenta i segni clinici di un ascesso parodontale.
In tal caso è importante distinguere tra due possibili percorsi:
-Il tratto fistoloso si sviluppa lungo lo spazio desmodontale e mette in comunicazione diretta la lesione periapicale e il solco gengivodentale o la tasca esistente: vera fistola desmodontale.
– L’ascesso perfora la corteccia ossea vicino all’apice e il tratto fistoloso si sviluppa sollevando i tessuti molli, compreso il periostio, e si esteriorizza nel solco gengivodentale o nella tasca esistente.
Nei pazienti multiradicolari, queste lesioni acute di origine endodontica possono fistolizzare nella biforcazione e presentare alcuni segni clinici e radiologici di lesioni interradicolari.
Percorso fistoloso lungo lo spazio desmodontale, esteriorizzante nel solco gengivo-dentale e/o in una tasca: fistola desmodontale vera e propria.
- Influenza della malattia parodontale sulle condizioni della polpa:
- Gengivite:
Gli stadi infiammatori iniziali della malattia parodontale legati alla placca non hanno alcuna influenza sullo stato della polpa. Finché il cemento rimane intatto, l’infiammazione non attraversa questa barriera.
- Parodontite:
Il danno parodontale può indurre due patologie della polpa: atrofia e degenerazione oppure infiammazione attraverso i canali accessori e i tubuli dentinali.
5.3. Influenza delle terapie endodontiche sul parodonto:
– Otturazione del canale radicolare (sopra o sotto l’otturazione del canale)
– Perforazione della radice
– Frattura della radice
5.4. Influenza delle terapie parodontali sulla polpa:
– Scaling e levigatura radicolare
-Trattamento dell’ipersensibilità dentinale
VI. CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI ENDOPERODONTALI:
In generale, le lesioni endo-parodontali includono tutti i casi in cui la patologia pulpare e la patologia parodontale sono correlate attraverso i tessuti duri.
6.1. Classificazione di Simon, Glick e Frank (1972):
Si basa sull’origine della progressione delle lesioni:
Classe I: Lesioni endodontiche pure.
Classe II: Lesioni endodontiche primarie con coinvolgimento parodontale secondario.
Classe III: lesioni parodontali pure.
Classe IV: Lesioni parodontali primarie con complicazioni endodontiche secondarie.
Classe V: lesioni associate senza interferenza tra loro.
Classe VI: Lesioni combinate: vere lesioni endo-parodontali.
6.2. Classificazione di Hiatt (1977):
Classe I: Lesioni parodontali con interferenze endodontiche.
Classe II: Lesioni endodontiche con interferenze parodontali.
Classe III: Lesioni endo-parodontali combinate.
Classe IV: Lesioni endodontiche traumatiche secondarie a parodontite
Classe V: Lesioni parodontali traumatiche secondarie all’endodonzia.
6.3. Classificazione del vino:
Classe I: dente i cui sintomi clinici e radiologici simulano una malattia parodontale ma la cui eziologia è in realtà un’infiammazione e/o una necrosi pulpare.
Classe II: dente che presenta contemporaneamente malattia parodontale e malattia pulpare o periapicale.
Classe III: malattia parodontale, assenza di malattia pulpare ma necessità di trattamento endodontico con possibilità di amputazione della radice.
Classe IV: simulazione clinica e radiologica di una malattia pulpare o periapicale quando in realtà si tratta di malattia parodontale.
6.4 Classificazione di Guldener e Langeland 1982:
Classe I: lesioni endodontiche primarie
Classe II: lesioni parodontali primarie
Classe III: lesioni endodontiche e parodontali combinate
A: Classe I: Lesioni endodontiche primarie: infezione che passa attraverso l’apice o i canali accessori (forcazione), *canale di drenaggio* generalmente stretto e difficile da sondare verso il margine
B: Classe II: lesioni parodontali primarie: infezione della polpa dalla tasca attraverso la biforcazione, l’apice, i canali laterali, probabile tasca*grande*
C: Classe III: lesioni endo-paro combinate.
6.5. Classificazione delle lesioni interradicolari:
Molti autori hanno proposto classificazioni delle lesioni di origine parodontale.
Quello di Hamp e Nyman, che tiene conto dell’importanza della distruzione orizzontale, è il più utilizzato:
Classe I (iniziale): inizio del coinvolgimento della forcazione e la malattia non si estende più di un terzo (3 mm) all’interno della forcazione in direzione orizzontale;
Classe II (parziale): il danno interessa una profondità orizzontale maggiore di 3 mm, senza attraversarla completamente;
Classe III (totale): il danno è completo e la sonda riesce a passare completamente tra le radici.
VII DIAGNOSI DELLA MALATTIA ENDOPERODONTALE:
- Diagnosi:
Affinché una lesione possa essere qualificata come endo-periodotale, sono necessari due criteri:
-Il dente interessato, a livello della lesione, deve aver perso la vitalità della polpa
-Il sistema di attacco parodontale deve essere interrotto dal solco gengivale all’apice oppure; almeno; fino al livello di un canale laterale e/o accessorio che può essere coinvolto nella lesione
È quindi necessario, nella diagnosi delle lesioni endo-parodontali, valutare congiuntamente il coinvolgimento pulpare e parodontale.
Lesione endodontica Lesione parodontale
Malattia parodontale secondaria Malattia pulpare secondaria
Vero infortunio combinato
Nella patologia endo-parodontale la diagnosi deve essere effettuata con precisione e attenzione, basandosi sull’eziologia e sulla patogenesi delle lesioni.
Due circostanze complicano la diagnosi:
-Una lesione endodontica può causare una lesione parodontale e viceversa.
-Due lesioni originariamente indipendenti possono crescere, entrare in contatto e fondersi.
| Esami clinici | Lesioni endodontiche | Lesioni parodontali |
| Test di sensibilità | Negativi | Positivi |
| Architettura della lesione | A forma di U | Triangolare |
| Depositi morbidi/duri | Assente | Presente |
| Cavità o otturazione | Regali | Assente |
| Mobilità | Assente | Regali |
| Trauma occlusale | Assente | Generalmente presente |
| Raggi X | Immagine periapicale | Perdita ossea coronale o laterale, che non coinvolge l’apice |
| Tasca parodontale | Se esiste, è stretto | Ampio e profondo |
| Gomma | Al limite della salute | Infiammazione e recessione |
| Mobilità | Assente | Regali |
| Trattamento | Endodonzia | Endo-parodontologia |
| Prognosi | Bene | Dipende dal trattamento parodontale |
7.2 Diagnosi differenziale dei disturbi endo-parodontali:
Queste lesioni vanno differenziate da alcuni casi in cui una lesione parodontale coesiste con una lesione endodontica, senza alcuna relazione topografica.
Lesione parodontale coesistente con l’inizio di una lesione endodontica a causa di un trattamento mal condotto. Queste lesioni non hanno alcuna relazione topografica. (Documenti J.-L. Giovannoli. 1980)
PARTE VIII ATTEGGIAMENTI TERAPEUTICI:
Le scelte terapeutiche vengono effettuate in base all’eziologia:
– Eziologia endodontica:
Per eliminare le lesioni ossee è sufficiente il trattamento endodontico.
– Eziologia parodontale:
Il trattamento parodontale è necessario per stabilizzare le lesioni ossee. Tuttavia, il trattamento endodontico può essere necessario in caso di emisezione o di necrosi pulpare secondaria a parodontite.
– Eziologia endo-parodontale:
Il potenziale di guarigione della lesione endodontica è molto elevato. Questo è il motivo per cui il trattamento endodontico viene sempre eseguito prima del trattamento parodontale (Machtou e Cohen, 1996). Il tempo di guarigione varia a seconda della persona. È quindi necessario un monitoraggio radiografico prima di intraprendere il trattamento parodontale.
Cronologia operativa nel trattamento delle lesioni endo-parodontali
PARTE IX CONCLUSIONE:
Le relazioni endo-parodontali non si limitano alle lesioni infiammatorie e/o degenerative , ma possono essere estese a vari traumi e riassorbimenti che mettono in contatto l’endodonto e il parodonto.
La stretta complementarietà tra endodonzia e parodontologia consente di preservare sia l’organo dentale sia il suo ambiente parodontale.
Nella maggior parte dei casi, in caso di una vera lesione endoparodontale, è possibile aspettarsi una guarigione peri-apicale dopo il successo del trattamento endodontico. Tuttavia, i tessuti parodontali potrebbero non rispondere bene al trattamento e ciò dipenderà dalla gravità della lesione combinata.
Danni endodontici e parodontali
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