Curettage gengivale parodontale

Curettage gengivale parodontale

Alcuni autori differenziano il curettage gengivale nel caso di tasca gengivale (gengivite) dal curettage sottogengivale (parodontale) nel caso di tasca parodontale (parodontite). In ogni caso, questa procedura terapeutica mira ad eliminare i tessuti molli della tasca senza lacerare la parete gengivale.

Cos’è una tasca??????

• Si tratta dell’approfondimento patologico del solco gengivale-dentale.
• Questa tasca può essere:
  • Gengivale (relativa o pseudo tasca): è legata all’aumento del volume della gengiva
  • Parodontale (vera tasca): è correlata alla migrazione apicale dell’attacco epiteliale.

Descrizione :

• La tasca gengivale e/o parodontale presenta:
  • Due pareti: dura e morbida;
  • Un contenuto; E
  • Uno sfondo.

1.  Il muro duro:

Rappresentata dalla superficie dentaria (coronaria) o (coronaria e radicolare) decalcificata e infiltrata da prodotti batterici con alterazione della sua durezza e permeabilità, questa parete è ricoperta da tartaro e biofilm batterico.

2.  Il muro morbido:

Rappresentata dalla parete gengivale della tasca composta da tessuto connettivo edematoso e ampiamente infiltrata da prodotti batterici.

3.  Il contenuto:

Le tasche parodontali contengono microrganismi e i loro prodotti di degradazione “enzimi, tossine”, fluido gengivale, detriti alimentari, cellule epiteliali desquamate, leucociti e talvolta essudati purulenti. 4- Lo sfondo:

È rappresentato dalle cellule più superficiali dell’epitelio giunzionale.

Classificazione:

1. A seconda del numero di volti interessati:

• Tasca singola: interessato solo un lato.
• Tasca composta: sono interessati due o più lati del dente.
• Tasca complessa: è una tasca a spirale che inizia su una faccia e si avvolge attorno al dente per raggiungere una o più altre facce.

2. A seconda del rapporto con la cresta alveolare:

• Tasca sopraossea (o sopracrestale): in cui il fondo della tasca è coronale all’osso alveolare sottostante.
• Tasca infraossea (intraossea, sottocrestale o intraalveolare): in cui il fondo della tasca è apicale rispetto all’osso alveolare sottostante.
• Tasca giustapposta ossea: la cui base è allo stesso livello della cresta.

Definizione di curettage:

Secondo Glickman 1978:

“Il curettage parodontale comporta la rimozione del tessuto degenerato che riveste la parete gengivale delle tasche parodontali.”

Secondo Lindhe 1986:

“Il curettage parodontale è definito come la rimozione della superficie interna della parete dei tessuti molli della tasca mediante una curette.”

Definizione:

Nel 2001, il glossario dei termini parodontali dell’AAP ha definito il curettage dei tessuti molli come la rimozione dell’epitelio della tasca e del tessuto connettivo sottoepiteliale infiltrato. (spesso considerata una procedura chirurgica).

Secondo Jackes Charon 2010:

Consiste nella rimozione del tessuto connettivo gengivale infiammatorio e/o dei tessuti molli che hanno sostituito l’attacco danneggiato e riempito i difetti ossei.

Può essere eseguito “alla cieca”, senza elevazione del lembo, oppure “all’aperto”, dopo l’elevazione del lembo.

Obiettivi e scopi:

• Il curettage è un intervento finalizzato a:
• Rimuovere il tessuto epiteliale patologico che delimita la tasca e il tessuto epiteliale che oblitera la base della tasca;
• Rimuovere il tessuto connettivo infiltrato infiammatorio contaminato (tessuto di granulazione).
• Ridurre la profondità delle tasche facilitando la contrazione della parete gengivale.
• Creare un ambiente favorevole alla riduzione della profondità della tasca mediante il neo-attacco delle fibre gengivali e dell’epitelio alla superficie del dente precedentemente denudata dalla malattia.

“Quindi il suo obiettivo è pulire la tasca e ottenere la guarigione della lesione parodontale.”

Giustificazione del raschiamento:

Dal punto di vista clinico:

• La necessità di una superficie clinicamente liscia è generalmente accettata, poiché questa garantisce al meglio la rimozione di tutti i depositi calcificati.
• Inoltre, tutti gli autori riconoscono la necessità dell’eliminazione totale del cemento “infiltrato”.

Da un punto di vista biologico:

• La trasformazione del tessuto connettivo gengivale nel cosiddetto tessuto di granulazione dipende dall’aggressione chemiobatterica e dalla risposta dell’ospite; sembra che la sua rimozione dalla spina irritante consenta la riparazione dei tessuti.
• Pertanto, la ricostituzione di un attacco connettivo può essere auspicata solo se il tessuto connettivo gengivale sano e il cemento sano vengono portati a stretto contatto.

Le diverse procedure di curettage:

1. Raschiamento cieco:

Definizione:

Si tratta della rimozione cieca del tessuto molle infiammato dalla parte interna della tasca, senza sollevare il lembo. cioè senza visione diretta della tasca, né della superficie dentaria.

Indicazioni:

Le principali indicazioni cliniche per l’utilizzo di questa tecnica sono le tasche poco profonde da 3 a 5 mm dovute a gengive morbide, collassate ed edematose.

Inoltre, è indicato:

• In caso di parodontite avanzata (tasca più grande di 5 mm), il curettage cieco può essere utilizzato come preparazione all’intervento chirurgico, riducendo l’infiammazione e rendendo la gengiva più soda e trattabile durante l’intervento chirurgico del lembo.
• In caso di ascesso parodontale, il curettage accelera la guarigione.
• Per i pazienti nei quali sono controindicati interventi chirurgici più complessi.

Controindicazioni:

Controindicazioni locali:

• Paziente non motivato: un paziente non collaborativo non deve essere sottoposto a curettage.
• Il curettage non è raccomandato in presenza di una consistenza gengivale fibrosa (la parete fibrosa non si restringerà sufficientemente dopo il curettage).

Controindicazioni generali:

Le stesse controindicazioni citate in precedenza. (vedi corso di chirurgia parodontale).

Vantaggi:

• La tecnica è semplice e non richiede attrezzature chirurgiche complesse.
• Le conseguenze postoperatorie sono generalmente benigne.
• Il curettage cieco è meno traumatico e sanguina meno della chirurgia radicale (aperta).

Svantaggi:

• Si tratta di una procedura semplice, ma tutt’altro che facile da eseguire;
• Questa è una procedura lunga e noiosa;
• L’intervento è strettamente legato alla manualità dell’operatore;
• Difficoltà nel raggiungere concavità, forcazioni e difetti ossei.
• L’assenza di qualsiasi controllo diverso dal controllo touch.

Limitazioni del curettage cieco:

• Oltre i 5 mm, il curettage è casuale;
• Il curettage è generalmente più facile da eseguire su aree monoradicolari, poiché il curettage cieco in particolare delle pareti delle biforcazioni può presentare grossi problemi data la difficoltà di accedere a superfici molto irregolari.

Strumentazione:

1. Un vassoio di consultazione standard;
2. Una siringa per anestesia, preferibilmente con aspiratore;
3. Prodotti anestetici con vasocostrittore.
4. Curette:

• Si tratta di strumenti dalla lama sottile, la cui parte attiva può essere paragonata approssimativamente alla parte di un cucchiaio.
• Esistono numerose curette parodontali:

1.  Curette universali:

progettati per adattarsi facilmente a tutte le superfici dei denti (da cui il nome “universali”).

• Hanno un’angolazione di 90°, che consente l’utilizzo dei due taglienti.

2. Curettate Goldman-Fox:

• In pratica possiamo accontentarci di 3 di queste curette, ovvero:
• Goldman-Fox 2 per incisivi superiori e inferiori, canini e premolari.
• G.F3 per le facce prossimali dei molari superiori e inferiori.
• GF 4 per le altre facce dei molari superiori e inferiori.

3. Curette di Gracey:

• Si tratta di un set di curette molto diffuso, disponibile come strumento singolo o doppio.
• Questi strumenti sono inclinati di 70° e hanno un unico tagliente utile.

La caratteristica principale delle curette di Gracey è che sono specifiche per ogni gruppo di denti:

NB: La scelta della curette è del tutto soggettiva.

L’importante è ottenere il risultato desiderato e attenersi a una tecnica ben padroneggiata.

Strumentazione:

• Siero fisiologico o perossido di idrogeno.
• Comprime
• Medicazione parodontale (se necessaria per un sito esteso).

Protocollo operativo:

• Asepsi eso ed endo orale mediante DAKIN;
• Anestesia con vasocostrittore

(Migliore vasocostrizione per una migliore visibilità del campo chirurgico).

• Quindi iniziamo il curettage inserendo una curette affilata sul fondo della tasca, con il bordo tagliente rivolto verso la gengiva.

• Il professionista attiva la curette con un movimento coronale-esterno (angolo di 60-80°), mantenendo la pressione delle dita sulla superficie esterna della gengiva.
• Di solito è necessario effettuare diversi movimenti di curette per rimuovere tutto l’epitelio e il tessuto di granulazione.
• La stessa estremità della curette viene utilizzata per pulire la superficie coronale e/o radicolare del dente (raschiando il più profondamente possibile).

5. Le tasche trattate vengono poi risciacquate accuratamente con siero fisiologico o perossido di idrogeno e, a seconda dell’entità della rimozione del tessuto, viene applicata o meno una medicazione parodontale.

NB: Generalmente trattiamo un quadrante della bocca per visita.

Cure post-operatorie:

• Prescrizione di farmaci a base di analgesici (paracetamolo in caso di dolore) e collutori a base di clorexidina da utilizzare a partire dal 2° giorno dopo l’intervento.

intervento chirurgico per 8 giorni.

• Spazzolare i denti con uno spazzolino chirurgico molto morbido per 2 o 3 giorni.
• Evitare cibi piccanti, duri e speziati.
• I successivi appuntamenti post-operatori vengono fissati a intervalli adeguati, finché i tessuti non siano completamente guariti.

Guarigione:

• Si ottiene riunendo tessuti dentali e gengivali resi biologicamente compatibili.
• Subito dopo il curettage, un coagulo di sangue riempie il solco gengivale.
• La restituzione e l’epitelizzazione avvengono entro 2-7 giorni.

2. ENAP:

procedura di nuovo attacco escissionale

• Procedura per l’escissione del nuovo attacco descritta da YUKNA et al 1976.
• Si tratta di una tecnica che consiste appunto nel curettage parodontale effettuato con una lama di bisturi.
• È una via di mezzo tra il curettage cieco e quello aperto.
• Consiste nell’escissione chirurgica di una fetta dell’epitelio della tasca con sollevamento di un minimo di tessuto parodontale per accedere alla superficie radicolare.
• Il suo autore riteneva che rispettasse meglio i tessuti parodontali rispetto al curettage cieco, che li lacera.

Indicazioni:

Nella regione incisivo-canino superiore, questo intervento rappresenta un interessante compromesso rispetto ai lembi classici perché contrasta la recessione gengivale.

Nell’eliminazione di tasche di profondità da 4 a 5 mm, se non è necessaria alcuna correzione ossea chirurgica.

Controindicazione:

• Sono identiche alle controindicazioni del curettage cieco.

Strumentazione:

• Per questa tecnica la parete morbida della tasca verrà rimossa utilizzando un

Protocollo operativo:

• Incisione interna a bisello dall’apice del bordo alveolare, utilizzando un bisturi, nel tessuto connettivo gengivale sotto il solco e l’epitelio di giunzione, fino alla cresta ossea;
• Il tessuto così separato viene rimosso utilizzando una curette o una falce;
• Levigatura radicolare;
• Suturare;
• Compressione per l’emostasi.

Guarigione:

• Stiamo assistendo a un riattacco epiteliale tramite ENAP.
• tessuto connettivo con minori conseguenze post-operatorie “le recessioni post-operatorie saranno minori rispetto al curettage cieco”.

3. Raschiamento aperto:

• Questa tecnica è stata proposta da Ammons e Smith (1976).
• Consiste nella rimozione di una striscia marginale di gengiva seguita dal sollevamento di un lembo a tutto spessore, dalla degranulazione dei tessuti infiammati senza limare l’osso parodontale e dal riposizionamento dei bordi della ferita al livello in cui si trovavano prima dell’incisione.
• Sono state sviluppate diverse forme di curettage aperto, tutte con l’obiettivo essenziale di consentire la visione diretta delle radici per facilitare la pulizia mediante tecniche a lembo (questi lembi saranno discussi in dettaglio più avanti).

Varianti del curettage:

1.  Curettage ultrasonico:

• Il curettage ultrasonico è efficace anche per l’escissione del rivestimento epiteliale delle tasche, in alcuni casi lasciando una porzione morbida e non traumatizzata di tessuto connettivo, mentre in altri casi rimane un po’ di epitelio, soprattutto vicino al margine gengivale.

2.  L’uso di mole abrasive:

• Per rimuovere il rivestimento delle tasche sono state utilizzate anche delle mole diamantate rotanti.
• Sebbene nella maggior parte dei casi riescano a raschiare l’epitelio, la loro azione è scarsamente controllata e comportano una scarsa visibilità del campo chirurgico, pertanto non possono essere raccomandati.

3. Utilizzo del Laser:

LASER (Amplificazione della luce tramite emissione)

La radiazione stimolata è un fenomeno luminoso ottenuto dalla transizione degli elettroni dal corpo agli strati esterni.

Permettono di rimuovere il tessuto gengivale senza lembi. Gli obiettivi del curettage laser sono la rimozione dell’epitelio, come nei metodi precedenti, e anche la riduzione batterica.

Attualmente esiste un’ampia scelta di laser con caratteristiche diverse:

• Laser CO2
• Laser “Erbio” (laser “tessuti duri e tessuti molli”)
• Laser termici (laser “per tessuti molli”)
• Diodi (più recenti).

Vantaggi:

• Comfort
• Efficienza
• Risparmia tempo.
• L’effetto battericida e antinfiammatorio del laser ha permesso di ridurre notevolmente la prescrizione di molti farmaci.

Conclusione:

L’eliminazione delle tasche gengivali o parodontali rappresenta la chiave di volta del trattamento parodontale complessivo;

Il curettage cieco sembra essere di grande interesse nel trattamento della malattia parodontale precoce . (dove la profondità della tasca non supera i 5 mm). Ma nel caso di malattie parodontali più avanzate , bisogna scegliere tecniche chirurgiche che consentano di rimuovere queste tasche ed eventualmente i difetti ossei ad esse associati (curettage aperto con lembi).

Curettage gengivale parodontale

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Curettage gengivale parodontale