CURA PER I PAZIENTI CARDIACI
I/ INTRODUZIONE
La gestione dei pazienti cardiopatici richiede che il medico odontoiatrico collabori con il cardiologo e abbia una perfetta conoscenza delle precauzioni volte a prevenire i tre maggiori rischi in cui possono incorrere questi pazienti, che sono:
– il rischio di infezione,
– il rischio di emorragia,
– il rischio di sincope.
A/IL RISCHIO DI INFEZIONE
È rappresentata dall’endocardite batterica. Si tratta di un’infiammazione dell’endocardio dovuta a batteriemia, che colpisce principalmente le valvole cardiache ed è il più delle volte di origine infettiva.
- ANATOMIA
Le valvole cardiache sono strutture membranose flessibili che separano le quattro camere del miocardio e consentono un flusso sanguigno regolare e “unidirezionale” all’interno del cuore. Quando i germi entrano nel flusso sanguigno (batteriemia), possono aderire e colonizzare la superficie delle strutture valvolari, partecipando alla formazione di masse friabili di pochi millimetri o centimetri chiamate vegetazioni. Da queste vegetazioni l’infezione può estendersi all’intera valvola, generando lesioni anatomiche che alterano il funzionamento delle valvole.
- SINTOMI: Auscultazione, ecocardiografia ed emocoltura.
- CAUSE E FATTORI: fibrosi-calcificazioni e depositi lipidici
- TRATTAMENTO: terapia antibiotica selettiva e/o chirurgia valvolare
- PORTA DI INGRESSO E BATTEREMIA: La porta di ingresso orale è la più importante.
- BATTERI RESPONSABILI : Streptococcus viridans e Staphylococcus aureus.
- BATTERIA: forse:
– fisiologica: determinata da un atto banale come masticare o spazzolare
– patologica: determinata da un atto terapeutico invasivo. - PAZIENTI A RISCHIO DI ENDOCARDITE BATTERICA:
CURA PER I PAZIENTI CARDIACI
- COMPORTAMENTO DA ADOTTARE NELLA VISITA DI UN PAZIENTE A RISCHIO DI ENDOCARDITE BATTERICA INFETTIVA
Attualmente si ritiene che solo i pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva debbano ricevere una profilassi antibiotica.
- PREVENZIONE DELL’ENDOCARDITE
DEFINIZIONE DI ATTI
PROCEDURE NON INVASIVE
- cure conservative
- cure protesiche senza sangue
- rimuovere i punti
- montaggio o regolazione di un apparecchio ortodontico
- esecuzione di radiografie dentali intraorali.
PROCEDURE INVASIVE
Tutti gli atti che implicano manipolazione:
- della gomma
- della polpa o della regione periapicale del dente
- o in caso di rottura della mucosa orale
- NB: l’installazione di una diga è una procedura invasiva
(a parte gli anestetici locali o locoregionali).
- PRECAUZIONI GENERALI
- In caso di dubbi sulla natura della patologia cardiaca del paziente, il paziente deve contattare il medico curante.
- nei pazienti ad alto rischio di endocardite batterica infettiva:
- alcune procedure invasive sono controindicate
- qualsiasi procedura invasiva autorizzata richiede profilassi antibiotica
- prendere in considerazione i pazienti che assumono anche anticoagulanti e antipiastrinici
- PROTOCOLLO ANTIBIOPROFILASSI :
Nell’ora precedente una procedura invasiva, il paziente deve assumere: per via orale:
2 g di amoxicillina negli adulti;
50 mg/kg di amoxicillina nei bambini.
NB: in caso di allergia alle penicilline:
600 mg di clindamicina negli adulti,
20 mg/kg di clindamicina nei bambini a partire dai 6 anni di età.
- PRECAUZIONI PER L’ANESTESIA
L’anestesia intraligamentosa è controindicata nei pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva.
- PRECAUZIONI RIGUARDANTI LE RICETTE COMUNI IN ODONTOIATRIA :
- nessuna precauzione particolare ma tenere in considerazione i farmaci assunti dal paziente e altre patologie associate
PROCEDURE CONTROINDICATE: NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI ENDOCARDITE INFETTIVA
- Anestesia intraligamentosa
- Trattamento endodontico su dente con polpa non vitale
- Ritrattamento endodontico.
- La posa della diga
- Trattamento endodontico su denti con polpa viva in più sedute.
- Amputazione della radice
- Intervento chirurgico pre-ortodontico su denti inclusi o inclusi.
- Chirurgia periapicale
- Chirurgia parodontale,
- Chirurgia implantare
- Installazione di materiali di riempimento
- Trapianto e reimpianto
B/RISCHIO EMORRAGICO: Riguarda i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti e antipiastrinici.
- AGENTI ANTIPIASTRINITICI (APA)
- MODALITÀ D’AZIONE: Gli agenti antipiastrinici causano un disturbo primario dell’emostasi a livello delle fasi 03 (adesione, attivazione e aggregazione)
- INDICAZIONI PRINCIPALI: Prevenzione degli eventi aterotrombotici
- LE FAMIGLIE PRINCIPALI
CURA PER I PAZIENTI CARDIACI
- RIPERCUSSIONI ORALI: Lesioni emorragiche delle mucose
- CURA GENERALE E PRECAUZIONI
- Contatto con il medico curante
- Il trattamento AAP non deve essere modificato o interrotto, indipendentemente dalla cura orale pianificata.
- Anche se il rischio di emorragia è aumentato, nessun test biologico è in grado di valutarlo.
- La valutazione del rischio emorragico si basa su:
La natura del trattamento AAP
la natura dell’atto da compiere
la presenza di un altro fattore di rischio per emorragie (malattia epatica, trombocitopenia, ecc.)
- salvo controindicazioni, utilizzare un anestetico con vasocostrittore
CURA PER I PAZIENTI CARDIACI
- PROTOCOLLO DI EMOSTASI LOCALE
- Curettage post-estrattivo obbligatorio
- Posizionamento di un materiale emostatico riassorbibile intra-alveolare
- Suture
- Compressione immediata con impacco imbevuto di acido tranexamico al 5%
- Stecca compressiva o protesi rimovibile immediata
- Niente collutorio per 48-72 ore
- Non fumare né bere alcolici per 48 ore.
- Controllo della guarigione della mucosa dopo 7-10 giorni
CASO SPECIALE DI ASPIRINA AD ALTO DOSAGGIO: L’assunzione di aspirina ad una dose giornaliera totale di 500 mg risponde a indicazioni analgesiche e/o antipiretiche e/o infiammatorie
Si consiglia di interrompere il trattamento dopo 5 giorni se si tiene conto della capacità emostatica oppure dopo 10 giorni se si desidera che l’azione dell’aspirina sia completamente scomparsa.
- PRECAUZIONI PER L’ANESTESIA
- L’anestesia locoregionale è sconsigliata a causa del rischio di espansione dell’ematoma.
PRECAUZIONI PER LE RICETTE COMUNI:
I FANS sono sconsigliati perché aumentano il rischio di ulcerazione ed emorragia digestiva.
Il fluconazolo (triflucan) non è raccomandato
- AGENTI ANTICOAGULANTI ANTIVITAMINA K (AVK)
- MODO D’AZIONE: Sono sostanze che riducono la concentrazione plasmatica dei fattori della coagulazione vitamino-dipendenti (fattori II, VII, IX e X). Provocano quindi un disturbo della 2a fase dell’emostasi.
- FARMACI CHE INTERROMPONO LA COAGULAZIONE :
- ANTI VITAMINA K (AVK): interferiscono con il metabolismo della vitamina K (X, IX, VII, II)
- Monitoraggio biologico: effettuato da un INR
- Sostanze diverse:
- Cumarinici: Sintrom®; Coumadin®; Apegmone®
- Derivati dell’indanedione: Préviscan®; Pindione®
Indicazioni e INR target
- GESTIONE DEI PAZIENTI IN AVK: secondo (Raccomandazioni SFMBCB 2014)
- Atti controindicati (controindicazioni assolute):
- Piattaforma tecnica insufficiente
- Anestesia del forame mandibolare
- Azioni senza rischi:
- Cure conservative
- Cura protesica sopragengivale
- Anestesia para-apicale, intra-legamentosa e intra-settale
- Detartrasi spragengivale
- Avulsione dentale semplice: se INR<4. Prosecuzione del trattamento ed emostasi locale
- Atti a rischio moderato
- Avulsioni settoriali localizzate
- Impianto singolo
- Emersione
- GATTO:
- INR inferiore a 24 ore e inferiore a 4
- Compressione locale, materiale emostatico
- Suture
- Acido tranexamico
- Atti ad alto rischio
- Enucleazione cistica, chirurgia endodontica
- Avulsione dei denti inclusi
- Avulsioni > 3 denti, in più quadranti
- Chirurgia parodontale
- Chirurgia ortodontica di disinclusione
- Stato infiammatorio locale
- Impianti multipli
- Avulsione dei denti temporanei
- L’avulsione del dente ha indebolito il parodonto
- Biopsie
- GATTO:
SE INR < 4
- Compressione locale, materiale emostatico
- Suture
- Acido tranexamico
- Colla biologica (ambiente ospedaliero)
- Staffetta HBPM/HNF eccezionale (contattare il medico per definire la gestione perioperatoria)
SE INR > 4 : rivalutare il trattamento
NOTA : in tutti i casi, le estrazioni dentarie devono essere eseguite mantenendo gli AVK.
- Se impossibile: associamo AVK con eparina (HNF o LMWH)
- Raramente: sospensione temporanea degli AVK
- AGENTI ANTICOAGULANTI NON ANTIVITAMINA K (EPARINE)
- INDICAZIONI : Ictus, ischemia acuta degli arti inferiori, prevenzione della trombosi venosa, CID
- MECCANISMO DI AZIONE
- Antitrombotici e anticoagulanti
- Accelerazione dell’inibizione del fattore da parte dell’antitrombina
- TIPI DI EPARINA:
- Eparina non frazionata: UFH
- Eparine a basso peso molecolare (LMWH):
- GESTIONE DEI PAZIENTI IN EPARINA
- Rischio di sanguinamento da basso a moderato: nessuna finestra ma agire il più lontano possibile dall’ultima iniezione
- Alto rischio di sanguinamento:
HNF: finestra di 6-8 ore
HBPM: finestra di 24 ore
C/ RISCHIO SINCOPALE:
- Definizione di sincope: La sincope è un arresto cardiorespiratorio molto breve con perdita completa di coscienza che si verifica all’improvviso. In caso di sincope, il paziente è immobile, pallido, inerte; ma può anche talvolta presentare una crisi convulsiva molto breve. Il suo respiro è inesistente e il suo polso impercettibile.
- Malattie cardiache predisponenti al rischio di sincope
– cardiopatie ischemiche,
– valvulopatie,
– cardiopatie congenite,
– stenosi della valvola aortica… - Trattamento della sincope: è preventivo
- stabilire un buon rapporto con il paziente mettendolo a suo agio ed evitando situazioni stressanti,
- ricorrere alla preparazione psicologica se il paziente è riluttante a ricevere il trattamento,
- ridurre lo stress mediante premedicazione sedativa preferibilmente a base di benzodiazepine.
D/CONCLUSIONE: La gestione del paziente cardiaco deve basarsi sulla stretta collaborazione con il cardiologo. È necessario contattare questo medico prima di effettuare qualsiasi atto diagnostico o terapeutico, al fine di stabilire un piano di trattamento ponderato che tenga conto dei rischi a cui va incontro il paziente. Inoltre, è importante sottolineare l’importanza della cura orale e in particolare parodontale nei pazienti esposti al rischio di infezioni, che aiuta a ridurre il tasso di batteriemia causato dalla malattia parodontale e, di conseguenza, a ridurre il rischio di endocardite.
CURA PER I PAZIENTI CARDIACI
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.