CURA PER I PAZIENTI CARDIACI

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I/ INTRODUZIONE 

La gestione dei pazienti cardiopatici richiede che il medico odontoiatrico collabori con il cardiologo e abbia una perfetta conoscenza delle precauzioni volte a prevenire i tre maggiori rischi in cui possono incorrere questi pazienti, che sono:
– il rischio di infezione,
– il rischio di emorragia,
– il rischio di sincope.

A/IL RISCHIO DI INFEZIONE  

  È rappresentata dall’endocardite batterica. Si tratta di un’infiammazione dell’endocardio dovuta a batteriemia, che colpisce principalmente le valvole cardiache ed è il più delle volte di origine infettiva. 

  1. ANATOMIA 

Le valvole cardiache sono strutture membranose flessibili che separano le quattro camere del miocardio e consentono un flusso sanguigno regolare e “unidirezionale” all’interno del cuore. Quando i germi entrano nel flusso sanguigno (batteriemia), possono aderire e colonizzare la superficie delle strutture valvolari, partecipando alla formazione di masse friabili di pochi millimetri o centimetri chiamate vegetazioni. Da queste vegetazioni l’infezione può estendersi all’intera valvola, generando lesioni anatomiche che alterano il funzionamento delle valvole. 

  1. SINTOMI:    Auscultazione, ecocardiografia ed emocoltura.
  2. CAUSE E FATTORI:  fibrosi-calcificazioni e depositi lipidici  
  3. TRATTAMENTO:  terapia antibiotica selettiva e/o chirurgia valvolare  
  4.  PORTA DI INGRESSO E BATTEREMIA: La porta di ingresso orale è la più importante. 
  5. BATTERI RESPONSABILI : Streptococcus viridans e Staphylococcus aureus.
  6. BATTERIA:  forse:
    – fisiologica: determinata da un atto banale come masticare o spazzolare
    – patologica: determinata da un atto terapeutico invasivo.
  7. PAZIENTI A RISCHIO DI ENDOCARDITE BATTERICA: 
CURA PER I PAZIENTI CARDIACI

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  1. COMPORTAMENTO DA ADOTTARE NELLA VISITA DI UN PAZIENTE A RISCHIO DI ENDOCARDITE BATTERICA INFETTIVA 

Attualmente si ritiene che solo i pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva debbano ricevere una profilassi antibiotica. 

  • PREVENZIONE DELL’ENDOCARDITE

DEFINIZIONE DI ATTI 

PROCEDURE NON INVASIVE 

  • cure conservative
  • cure protesiche senza sangue 
  • rimuovere i punti
  • montaggio o regolazione di un apparecchio ortodontico
  • esecuzione di radiografie dentali intraorali.

PROCEDURE INVASIVE 

Tutti gli atti che implicano manipolazione: 

  • della gomma 
  • della polpa o della regione periapicale del dente 
  • o in caso di rottura della mucosa orale 
  • NB: l’installazione di una diga è una procedura invasiva 

(a parte gli anestetici locali o locoregionali).

  • PRECAUZIONI GENERALI 
  • In caso di dubbi sulla natura della patologia cardiaca del paziente, il paziente deve contattare il medico curante.  
  •  nei pazienti ad alto rischio di endocardite batterica infettiva:
  •  alcune procedure invasive sono controindicate
  •  qualsiasi procedura invasiva autorizzata richiede profilassi antibiotica
  •  prendere in considerazione i pazienti che assumono anche anticoagulanti e antipiastrinici
  • PROTOCOLLO ANTIBIOPROFILASSI  :

Nell’ora precedente una procedura invasiva, il paziente deve assumere: per via orale: 

          2 g di amoxicillina negli adulti; 

         50 mg/kg di amoxicillina nei bambini.

NB: in caso di allergia alle penicilline: 

         600 mg di clindamicina negli adulti, 

        20 mg/kg di clindamicina nei bambini a partire dai 6 anni di età. 

  • PRECAUZIONI PER L’ANESTESIA 

L’anestesia intraligamentosa è controindicata nei pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva. 

  • PRECAUZIONI RIGUARDANTI LE RICETTE COMUNI IN ODONTOIATRIA  : 
  •  nessuna precauzione particolare ma tenere in considerazione i farmaci assunti dal paziente e altre patologie associate

PROCEDURE CONTROINDICATE: NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI ENDOCARDITE INFETTIVA 

  • Anestesia intraligamentosa
  • Trattamento endodontico su dente con polpa non vitale
  • Ritrattamento endodontico.
  • La posa della diga 
  • Trattamento endodontico su denti con polpa viva in più sedute.
  • Amputazione della radice
  • Intervento chirurgico pre-ortodontico su denti inclusi o inclusi.
  • Chirurgia periapicale 
  •  Chirurgia parodontale,
  •  Chirurgia implantare 
  • Installazione di materiali di riempimento
  • Trapianto e reimpianto

    B/RISCHIO EMORRAGICO: Riguarda i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti e antipiastrinici.

  1. AGENTI ANTIPIASTRINITICI (APA) 
  • MODALITÀ D’AZIONE: Gli agenti antipiastrinici causano un disturbo primario dell’emostasi a livello delle fasi 03 (adesione, attivazione e aggregazione) 
  • INDICAZIONI PRINCIPALI: Prevenzione degli eventi aterotrombotici 
  • LE FAMIGLIE PRINCIPALI  
C:\Utenti\fatimazohra\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Word\20180921_142930.jpg CURA DEL PAZIENTE CARDIACO

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  • RIPERCUSSIONI ORALI:  Lesioni emorragiche delle mucose 
  • CURA GENERALE E PRECAUZIONI  
  • Contatto con il medico curante
  • Il trattamento AAP non deve essere modificato o interrotto, indipendentemente dalla cura orale pianificata. 
  • Anche se il rischio di emorragia è aumentato, nessun test biologico è in grado di valutarlo.
  • La valutazione del rischio emorragico si basa su:

La natura del trattamento AAP

            la natura dell’atto da compiere

la presenza di un altro fattore di rischio per emorragie (malattia epatica, trombocitopenia, ecc.)

  •   salvo controindicazioni, utilizzare un anestetico con vasocostrittore  
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  • PROTOCOLLO DI EMOSTASI LOCALE 
  • Curettage post-estrattivo obbligatorio
  • Posizionamento di un materiale emostatico riassorbibile intra-alveolare
  • Suture
  • Compressione immediata con impacco imbevuto di acido tranexamico al 5%
  • Stecca compressiva o protesi rimovibile immediata
  • Niente collutorio per 48-72 ore
  • Non fumare né bere alcolici per 48 ore.
  • Controllo della guarigione della mucosa dopo 7-10 giorni 

     CASO SPECIALE DI ASPIRINA AD ALTO DOSAGGIO: L’assunzione di aspirina ad una dose giornaliera totale di 500 mg risponde a indicazioni analgesiche e/o antipiretiche e/o infiammatorie

Si consiglia di interrompere il trattamento dopo 5 giorni se si tiene conto della capacità emostatica oppure dopo 10 giorni se si desidera che l’azione dell’aspirina sia completamente scomparsa. 

  • PRECAUZIONI PER L’ANESTESIA 
  • L’anestesia locoregionale è sconsigliata a causa del rischio di espansione dell’ematoma. 

PRECAUZIONI PER LE RICETTE COMUNI:

I FANS sono sconsigliati perché aumentano il rischio di ulcerazione ed emorragia digestiva.

Il fluconazolo (triflucan) non è raccomandato

  1. AGENTI ANTICOAGULANTI ANTIVITAMINA K (AVK) 
  • MODO D’AZIONE: Sono sostanze che riducono la concentrazione plasmatica dei fattori della coagulazione vitamino-dipendenti (fattori II, VII, IX e X). Provocano quindi un disturbo della 2a fase dell’emostasi.
  • FARMACI CHE INTERROMPONO LA COAGULAZIONE : 
  1. ANTI VITAMINA K (AVK): interferiscono con il metabolismo della vitamina K (X, IX, VII, II)
  • Monitoraggio biologico: effettuato da un INR
  • Sostanze diverse: 
  • Cumarinici: Sintrom®; Coumadin®; Apegmone® 
  • Derivati ​​dell’indanedione: Préviscan®; Pindione® 

Indicazioni e INR target 

  • GESTIONE DEI PAZIENTI IN AVK: secondo  (Raccomandazioni SFMBCB 2014)
  • Atti controindicati (controindicazioni assolute):
  • Piattaforma tecnica insufficiente
  • Anestesia del forame mandibolare 
  • Azioni senza rischi: 
  • Cure conservative
  • Cura protesica sopragengivale
  • Anestesia para-apicale, intra-legamentosa e intra-settale
  •  Detartrasi spragengivale
  • Avulsione dentale semplice: se INR<4.   Prosecuzione del trattamento ed emostasi locale
  • Atti a rischio moderato
  • Avulsioni settoriali localizzate
  • Impianto singolo
  • Emersione
  • GATTO: 
  • INR inferiore a 24 ore e inferiore a 4   
  • Compressione locale, materiale emostatico
  • Suture
  • Acido tranexamico 
  • Atti ad alto rischio
  •  Enucleazione cistica, chirurgia endodontica 
  • Avulsione dei denti inclusi
  • Avulsioni > 3 denti, in più quadranti
  • Chirurgia parodontale
  • Chirurgia ortodontica di disinclusione
  • Stato infiammatorio locale
  • Impianti multipli
  • Avulsione dei denti temporanei
  • L’avulsione del dente ha indebolito il parodonto
  • Biopsie
  • GATTO:

SE INR < 4

  • Compressione locale, materiale emostatico
  • Suture
  • Acido tranexamico 
  • Colla biologica (ambiente ospedaliero)
  • Staffetta HBPM/HNF eccezionale (contattare il medico per definire la gestione perioperatoria) 

SE INR > 4  : rivalutare il trattamento

NOTA  : in tutti i casi, le estrazioni dentarie devono essere eseguite mantenendo gli AVK. 

  • Se impossibile: associamo AVK con eparina (HNF o LMWH)
  • Raramente: sospensione temporanea degli AVK 
  1. AGENTI ANTICOAGULANTI NON ANTIVITAMINA K (EPARINE) 
  • INDICAZIONI : Ictus, ischemia acuta degli arti inferiori, prevenzione della trombosi venosa, CID
  • MECCANISMO DI AZIONE
  • Antitrombotici e anticoagulanti
  • Accelerazione dell’inibizione del fattore da parte dell’antitrombina
  • TIPI DI EPARINA: 
  • Eparina non frazionata: UFH 
  • Eparine a basso peso molecolare (LMWH): 
  • GESTIONE DEI PAZIENTI IN EPARINA
  • Rischio di sanguinamento da basso a moderato: nessuna finestra ma agire il più lontano possibile dall’ultima iniezione
  • Alto rischio di sanguinamento:

HNF: finestra di 6-8 ore

HBPM: finestra di 24 ore

C/ RISCHIO SINCOPALE:

  1. Definizione di sincope: La sincope è un arresto cardiorespiratorio molto breve con perdita completa di coscienza che si verifica all’improvviso. In caso di sincope, il paziente è immobile, pallido, inerte; ma può anche talvolta presentare una crisi convulsiva molto breve. Il suo respiro è inesistente e il suo polso impercettibile.
  2. Malattie cardiache predisponenti al rischio di sincope
    – cardiopatie ischemiche,
    – valvulopatie,
    – cardiopatie congenite,
    – stenosi della valvola aortica… 
  3. Trattamento della sincope: è preventivo 
  • stabilire un buon rapporto con il paziente mettendolo a suo agio ed evitando situazioni stressanti,
  • ricorrere alla preparazione psicologica se il paziente è riluttante a ricevere il trattamento,
  • ridurre lo stress mediante premedicazione sedativa preferibilmente a base di benzodiazepine. 

D/CONCLUSIONE: La gestione del paziente cardiaco deve basarsi sulla stretta collaborazione con il cardiologo. È necessario contattare questo medico prima di effettuare qualsiasi atto diagnostico o terapeutico, al fine di stabilire un piano di trattamento ponderato che tenga conto dei rischi a cui va incontro il paziente. Inoltre, è importante sottolineare l’importanza della cura orale e in particolare parodontale nei pazienti esposti al rischio di infezioni, che aiuta a ridurre il tasso di batteriemia causato dalla malattia parodontale e, di conseguenza, a ridurre il rischio di endocardite.

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  I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.
 

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