Criteri di fine del trattamento
1. Introduzione
I criteri di fine trattamento corrispondono ai diversi obiettivi estetici, occlusali e funzionali di un trattamento ortodontico, obiettivi che ogni professionista deve prefissarsi quando stabilisce la propria pianificazione terapeutica. Tali criteri, una volta ottenuti, devono consentire la sostenibilità dei risultati a breve, medio e lungo termine.
La ricerca dei criteri non deve essere parte di un approccio dogmatico, bensì di un atteggiamento ragionato e personalizzato nei confronti di ciascun paziente, qualunque sia la tecnica utilizzata.
2. Criteri estetici
L’estetica è, insieme alla funzionalità, la ragione essenziale della consultazione in ODF.
Il giudizio estetico è, per definizione, qualcosa di strettamente personale e quindi puramente soggettivo.
Il volto umano è animato e le espressioni facciali sono un elemento importante della sua bellezza.
La valutazione estetica deve quindi concentrarsi sul volto statico ma anche
muovendosi e sorridendo. Il praticante deve studiare quali sono le facce equilibrate e il campo
compromesso accettabile tra i vari elementi del viso. Rimane comunque al servizio dell’
paziente e deve quindi tenere conto delle sue aspirazioni e rimostranze estetiche.
2.1Equilibrio facciale e scheletrico
Direzione sagittale
● Aspetto generale del profilo
Il profilo del viso e il viso devono essere valutati nel loro insieme (rettilineo, concavo, convesso).
Questa analisi viene effettuata clinicamente, ma anche su fotografie e mediante
metodi di analisi cefalometrica all’inizio, durante e alla fine del trattamento. Permette
per evidenziare l’equilibrio tra sporgenze e depressioni, le zone di giunzione
naso-labiali e labio-mentali.
I criteri di finitura estetica sagittale corrispondono ad una buona armonia delle
rapporto labiale in posizione dentaria di riposo e occlusa, senza contrazione dei muscoli della
ciuffo sul mento alla chiusura delle labbra
Questa valutazione estetica è confermata da uno studio cefalometrico (ANB = 2 ◦ ).
● Angolo naso-labiale
Il valore di questo angolo deve essere valutato in base al sesso e all’anatomia del labbro e
del naso. Riflette anche la posizione dell’incisivo superiore e deve corrispondere
agli obiettivi inizialmente stabiliti dal piano di trattamento.
● Posizione delle labbra
L’analisi della relazione labiale è parte di numerose analisi. Nel metodo messo
come sviluppato da Ricketts, le labbra dovrebbero idealmente essere posizionate tra la cosiddetta linea “E”
estetico .
Criteri di fine del trattamento
● Posizione del mento
Secondo Tulasne, la lunghezza sottomentale, ovvero la distanza dal mento al collo, dovrebbe essere in armonia con la profondità del viso (dall’orecchio alla base del naso). È inoltre importante che il professionista tenga conto e anticipi l’evoluzione del profilo con l’invecchiamento: la crescita e l’età tendono spontaneamente ad aumentare la concavità del profilo o a diminuirla.
la sua convessità. Questo fenomeno è dovuto principalmente all’evoluzione del naso, delle labbra e del mento.
Il profilo maschile preferito è più dritto con un mento prominente, mentre il profilo femminile adottato è leggermente convesso.
La comunicazione con il paziente e la sua valutazione psicologica sono quindi essenziali in
inizio del trattamento per accettazione dei risultati ottenuti al termine del trattamento.
Direzione verticale
Il praticante deve tenere costantemente presente l’obiettivo di non aggravare il senso verticale.
Questo controllo deve passare attraverso la padronanza del piano occlusale, la padronanza dei movimenti
egressione o ingressione o versioni di denti posteriori, desiderate o indotte dal
terapeutico. I criteri di finitura corrispondono quindi, dal punto di vista estetico, a
l’armonia dell’altezza dei diversi piani del volto, e più particolarmente all’altezza
dal piano inferiore.
Le labbra devono essere unite senza sforzare i muscoli del ciuffo del mento.
e deve esistere il solco labiomentoniero. Lo stomion è idealmente posizionato a 2 mm dal
bordo incisale tenendo conto dell’età del paziente, poiché questo rapporto tende a diminuire con l’
tempo.
Direzione trasversale
L’interpretazione di un volto esteticamente gradevole si basa sull’apprezzamento
della sua simmetria. Questa nozione deve essere relativizzata dato che la simmetria assoluta non può
essere un obiettivo raggiungibile. Il viso dovrebbe essere simmetrico rispetto al piano sagittale medio
Dritto. I piani orizzontali uniscono le pupille, le ali del naso e gli angoli della
la bocca. Sono perpendicolari al piano sagittale mediano e quindi paralleli tra loro. Lati
destra e sinistra devono essere equivalenti nel loro sviluppo trasversale e verticale.
Quando stabilisce il suo piano, il medico deve tenere conto delle aspirazioni dei suoi pazienti.
trattamento, pur facendo riferimento a regole estetiche per guidare l’azione del suo
terapeutico.
Criteri di fine del trattamento
2.2. Equilibrio alveolodentale
La qualità del sorriso si confronta con due diversi elementi estetici: uno dinamico, l’
le labbra, l’altro statico, i denti.
Per Janzen, la lunghezza e lo spessore del labbro superiore sono importanti
predominante nel sorriso: la qualità del sorriso dipende anche dalla forma dell’arcata,
larghezza buccale, fattori neuromuscolari (tono, innervazione bilaterale delle commissure)
e tutti i muscoli dell’espressione).
I criteri del sorriso moderno:
1. Il sorriso moderno è dentato, a differenza del sorriso a labbra chiuse.
2. I denti superiori devono essere allineati formando una curva verso il basso.
3. La “linea del sorriso” parallela al bordo libero del labbro inferiore durante il sorriso: “arco di Cupido”
4. Il sorriso dovrebbe mettere in mostra tutti i denti superiori.
5. Il colletto dei denti superiori deve essere a filo con il bordo inferiore del labbro superiore.
6. Il bordo libero dei denti superiori. deve essere a contatto con il labbro inferiore
7. I punti medi incisali superiore e inferiore devono corrispondere.
8. Gli assi dei canini e dei premolari superiori devono essere verticali.
9. Durante la parola/sorriso, lo “spazio negativo” delle feritoie dentarie non supera i 2–3 mm.
10. La persistenza di un diastema mediano è il criterio più rifiutato.
Concetto di estetica dentale
Misurare
In caso di disarmonia può dare origine a malposizioni o diastemi.
disarmonia dentomascellare (DMD) o disarmonia dento-dentale (DDD).
Se i diastemi persistono alla fine del trattamento in relazione ad un problema di dimensioni, a
si deve prendere in considerazione la correzione mediante terapia aggiuntiva o protesica.
Tinta
È necessario indagare su anomalie cromatiche o displasie isolate o generalizzate.
supporto per armonizzare l’estetica del sorriso.
Numero
La decisione terapeutica riguardante la gestione dei pazienti con agenesia,
in particolare gli incisivi laterali, influenzano l’aspetto estetico del sorriso, a livello corto, medio e lungo
a lungo termine. La decisione di chiudere gli spazi comporta la necessità di una rimodellazione dei canini e
premolari per scopi estetici ma anche funzionali.
Posizione
La differenza di livello tra gli incisivi centrali e laterali dipende dalla loro forma e dalle esigenze occlusali (guida canina). La posizione del dente canino è molto importante nel concetto di linea del sorriso.
3. Criteri occlusali
3.1-Occlusione statica
3.1.1. Concetti occlusali:
Il concetto di normocclusione ha suscitato fin dalla sua comparsa all’inizio del XX secolo una forte
interesse nell’ambito della disciplina ortodontica.
Il vantaggio di un’occlusione standardizzata, per questi autori, sembra essere quello di codificare il lavoro di
l’ortodontista, per creare regole e protocolli come per le altre discipline dell’
odontoiatria:
– Normo-occlusione angolare: la classificazione angolare descritta nel 1899, consente di
determinare l’occlusione ortodontica pre-trattamento e post-trattamento. Lei
riguarda i referti odontoiatrici in vista sagittale e buccale. La chiave per un’occlusione standardizzata
d’Angle riguarda i rapporti interdentali del primo molare o dente di 6 anni. Là
La classe angolare I è l’occlusione terapeutica che l’autore raccomanda di ottenere alla fine
trattamento.
Criteri di fine del trattamento
Nel molare di classe I, la punta della cuspide mesio-vestibolare del molare mascellare
si trova a livello del solco vestibolare del molare mandibolare.
– Normocclusione di Andrews 1972 : presenta 6 chiavi da ricercare alla fine del trattamento
ortodontico per ottenere un’occlusione ideale e stabile. Questi criteri sono stati trovati
su 120 pazienti senza anamnesi ortodontica. Leggermente modificato dall’autore in
pubblicazioni successive.
Chiave n°1: riguarda il rapporto molare: da un lato si cerca il contatto tra la padella
distale della cuspide disto-vestibolare del primo molare mascellare e del piatto mesiale
della cuspide mesio-vestibolare del secondo molare mandibolare. D’altra parte, il
l’apice della cuspide mesiovestibolare del primo molare mascellare è
in occlusione con il solco vestibolo-mandibolare.
ԀՀան …
La punta coronaria corrisponde all’angolo formato tra l’asse longitudinale della corona e un
perpendicolare al piano occlusale? l’autore è alla ricerca di un suggerimento coronarico positivo per
tutti i denti, questo significa che la parte gengivale delle corone deve essere ridisegnata da
relazione alla porzione occlusale.
Chiave n°3 coppia coronaria (angolazione vestibolo-linguale): espressa in gradi, può essere
positivo o negativo, il valore positivo quando la parte gengivale della corona è
linguale rispetto al bordo incisale, per l’autore a livello mascellare: c’è una
differenza di angolazione tra i settori laterale e anteriore, oltre all’angolazione
incisivo è positivo mentre è negativo per i settori laterali mascellari, a
differenza della mandibola o tutti gli organi dentali presentano un’angolazione
negativo
Chiave n. 4: l’assenza di rotazione per l’autore la presenza di un dente rotante induce
cattiva disposizione degli archi intra e inter
Chiave n. 5: assenza di spazi interdentali, punti di contatto stretti: secondo l’autore
l’osservazione degli spazi interdentali alla fine del trattamento significa un risultato
ortodonzia inadeguata. Tuttavia, secondo Château, se c’è una disarmonia
dento-dentale non dobbiamo cercare di chiudere i diastemi a scapito del bene
occlusione.
Chiave n. 6: Livellamento della curva SPEE: per garantire l’ottenimento delle diverse
criteri sopra menzionati, la curva SPEE deve essere relativamente piatta.
3.1.2. Raccomandazioni per il layout intra-arcade
I criteri occlusali intra-arcata devono rispettare i tre ordini di deformazione
che gli archi ideali includono
Deformazioni del primo ordine
Le deformazioni del 1° ordine definiscono i criteri di finitura nel VL.
L’arcata mascellare dovrebbe avere un inserto laterale , una sporgenza canina e un offset molare . L’arcata mandibolare deve presentare una protuberanza canina, un offset premolare e un offset molare . Queste deformazioni permettono di compensare le differenze di diametro vestibolo-linguale dei denti in ogni arcata.
Deformazioni di 2° ordine
Le deformazioni del 2° ordine definiscono i criteri di finitura nel piano verticale.
Tutte le creste marginali devono essere posizionate allo stesso livello
Nella mascella, l’arretramento del bordo libero dell’incisivo laterale di 0,5 mm rispetto all’incisivo centrale dovrebbe facilitare lo scorrimento del canino durante i movimenti laterali. Nella mandibola, il canino sporge di 0,5 mm rispetto agli incisivi, in modo sostanzialmente identico alla cuspide distovestibolare del secondo molare.
Deformazioni di 3° ordine
Questi criteri determinano l’inclinazione vestibolo-linguale dei denti
Nell’arcata mascellare i valori di coppia desiderati sono 22̊ per l’incisivo centrale e 14̊ per l’incisivo laterale in direzione radicolo-palatino, il valore della coppia canina varia a seconda degli autori e delle tecniche da 0 a 7̊, mentre la coppia radicolo-vestibolare è progressiva nei settori laterali. Nel settore incisale, l’inclinazione vestibolo-linguale influenza direttamente il grado di overjet e di sovrapposizione, nonché l’allineamento delle corone dentarie in direzione verticale. Nell’arcata mandibolare il torque anteriore è individualizzato a seconda della tecnica e del caso mentre il torque radicolovestibolare è progressivo dal canino al secondo molare.
Criteri di fine del trattamento
3.1.3 Raccomandazioni per il layout inter-arcade
3.1.3.1 Media interincisivi, overjet incisale e sovrapposizione:
– le raccomandazioni riguardanti i medi interincisali ed i valori dell’overbite (o sovrapposizione) e dell’overjet (o overjet) sono le seguenti:
Coincidenza dei punti medi interincisivi
Il valore della sovrapposizione o del morso profondo non deve superare 1/3 dell’altezza coronale.
Inoltre, gli incisivi mascellari dovrebbero sovrapporsi ai loro antagonisti di massimo 3 mm.
Il valore dello sbalzo o sporgenza deve essere compreso tra 1 e 3 mm
Notiamo infatti che questi valori associati alla sovrapposizione incisiva e all’overjet sono
approssimazioni con riferimento anatomico.
Tuttavia, occorre tenere conto della nozione di area del campo funzionale o del triangolo.
Di Slavicek che si stabilisce tra i rapporti degli incisivi mascellari e mandibolari
Questa costante, specifica del paziente, permette di visualizzare, da un lato, il recupero, l
sporgenza, pendenza guida.
– In altre parole: l’equilibrio tra sporgenza e sovrapposizione condiziona la libertà del
movimento mentre la pendenza incisiva determina la sua forma e la sua velocità a livello
precedente”.
– Comprendiamo quindi che non si ricerca un angolo interincisivo aperto alla fine del trattamento perché sarebbe considerato incompatibile con la funzionalità dell’occlusione del paziente in cura.
3.1.3.2. Raccomandazioni sui settori laterali
Citiamo le raccomandazioni di E. LEJOYEUX sulla disposizione inter-arcade:
– Secondo l’autore (1999), la stabilità dell’occlusione di un paziente dipende dalla distribuzione e dall’importanza dei contatti interdentali.
A livello molare è necessario ottenere un rapporto cuspide-fossa doppio. Inoltre, le cuspidi palatali mascellari occupano le fosse centrali mandibolari e le cuspidi centrovestibolari le fosse centrali mascellari. Inoltre, l’autore consiglia di ottenere Andrews Key 1: la rotazione distolinguale del primo molare mascellare induce stabilità occlusale.
3.2. Occlusione cinetica:
“A differenza dell’occlusione statica, i criteri per l’occlusione funzionale di fine vita
il trattamento efficace non è chiaramente definito, c’è ad oggi un’assenza di
consenso » Alnamiri 2010
Nel corso degli anni diversi autori hanno cercato di stabilire una propria carta per ottenere un’occlusione dinamica “perfetta”:
Nel 1995, Ramfjord ha sottolineato che il parametro funzionale dell’occlusione è definito da
l’assenza di interferenza alla fine o all’inizio dei movimenti mandibolari, iniziati in RC
e dalla qualità della stabilità occlusale.
Nello stesso anno Valchos definì 6 obiettivi di un’occlusione cinetica alla fine di
trattamento:
– contatti leggeri durante le varie escursioni mandibolari
– Stabilità occlusale e distribuzione delle forze assiali lungo gli assi dentari
– Disocclusione posteriore durante i movimenti di protrusione
– Contatti laterali di lavoro: funzione di gruppo e/o funzione canina
– Nella lateralità sinistra e destra, assenza di contatti non funzionanti
– Una coincidenza “RC – OIM” (tolleranza di 1 mm)
I criteri per l’occlusione cinetica ottimale:
ԀՀան …
Secondo DJ RINCHUSE e SASSOUNI 1982: esiste un dibattito infinito sulla postura mandibolare ottenuta alla fine del trattamento, il professionista che pianifica il suo trattamento secondo la CR implica l’ottenimento di una corrispondenza tra le posizioni
di RC e OIM.
Raccomandazioni durante la propulsione : Nel movimento di protrusione mandibolare, il bordo libero degli incisivi mandibolari scivola sulla superficie linguale degli incisivi mascellari e induce la perdita immediata del contatto delle unità dentarie posteriori. Questa è una protezione di gruppo precedente o una
funzione del gruppo precedente.
Raccomandazioni durante la lateralità:
Ci sono 2 diagrammi occlusali da distinguere:
– funzione canina: per il suo forte radicamento nell’osso alveolare (protuberanza canina) che consente una forte applicazione di pressione, per la sua notevole altezza coronale, ma anche per le sue elevate capacità propriocettive, il canino sembra essere l’agente principale del movimento mandibolare terminale di intercuspidazione. Infatti, è sulla superficie linguale del canino mascellare che avviene il primo contatto dento-dentale.
Sono i propriocettori desmodontali che inviano le prime informazioni al sistema nervoso centrale, che assicura il controllo dell’attività muscolare per completare il movimento mandibolare verso l’occlusione,
– funzione di gruppo:
Se nella fase terminale del movimento di chiusura i denti posteriori dallo stesso lato del canino lo accompagnano mediante contatti striscianti, la relazione funzionale verrà allora chiamata “protezione del gruppo posteriore” o “funzione del gruppo posteriore”.
Le relazioni di contatto scorrevole coinvolgono le cuspidi vestibolari mandibolari e le pendenze centrali delle cuspidi vestibolari mascellari
In tutte queste situazioni cinematiche il lato non operativo non deve in nessun caso partecipare tramite contatti striscianti.
Criteri di fine del trattamento
4. Criteri parodontali:
Il prerequisito per qualsiasi trattamento ortodontico è la presenza di uno stato di salute parodontale. La salute parodontale deve essere monitorata e mantenuta durante tutto il trattamento. Nei pazienti esenti da malattia parodontale, uno degli obiettivi ortodontici può essere il miglioramento dell’architettura gengivale e in particolare l’aumento della quantità di gengiva aderente, mediante movimenti controllati.
egressione ad esempio, il riposizionamento dei denti in un contesto osseo più favorevole, la correzione delle prossimità radicolari, il miglioramento dei punti di contatto favorendo l’igiene orale. Al termine del trattamento non dovrebbero essere presenti difetti parodontali persistenti né frenuli o briglie iatrogeni. La collaborazione con i parodontologi è preziosa per intervenire al momento giusto
durante il trattamento con un ambiente parodontale favorevole.
Nei pazienti affetti da patologie parodontali, il trattamento ortodontico deve essere parte di una terapia parodontale di supporto, in stretta collaborazione con il parodontologo. I criteri di finitura sono identici e l’obiettivo primario rimane la corretta distribuzione delle forze occlusali e l’eliminazione dei traumi occlusali, fattori aggravanti della malattia parodontale. La scelta dei mezzi di contenimento è fondamentale fin dall’inizio del trattamento. Questa restrizione deve
avere un carattere definitivo.
5. Criteri neuromuscolari:
Ogni alterazione di questo equilibrio può causare dismorfismi delle arcate dentarie; La stabilità del risultato è legata alle attività neuromuscolari orofacciali, linguali e posturali. Osservazione attenta, all’inizio, durante e alla fine del trattamento, della ventilazione, della deglutizione, della masticazione e della fonazione
aiuta a ridurre le cause di recidiva nella misura in cui le funzioni vengono rieducate.
Pertanto, durante l’esame clinico, l’ortodontista deve distinguere i disturbi irriducibili (adattamento fisiologico a un sistema nervoso centrale difettoso o a un disturbo anatomico) dai disturbi che presentano possibilità di evoluzione spontanea o dopo riabilitazione (adattamento fisiologico a un disturbo della maturazione psicologica che porta alla persistenza di abitudini infantili). Il recupero
neuromuscolare è quindi incluso nei criteri di finitura. La recidiva può essere dovuta alla persistenza di pressioni muscolari orali e/o periorali anomale, in funzione o a riposo. Se non riusciamo a eliminare i disturbi funzionali, le possibilità di successo sono scarse. L’ortodontista, che ha tra i suoi obiettivi anche il ripristino dell’equilibrio delle basi ossee, influenzerà e modificherà l’equilibrio neuromuscolare e quindi la funzione. L’obiettivo della riabilitazione funzionale è raggiungere l’automazione di
la posizione della lingua, la deglutizione matura, la respirazione nasale quando era orale . Questa riabilitazione, affidata a fisioterapisti specializzati, richiede un lavoro quotidiano per diversi mesi.
6. Criteri radiologici:
Il criterio più affidabile per la guarigione di una spostamento scheletrico è il criterio radiologico. Solo questo ci permette di apprezzare i risultati del trattamento e può testimoniare il ritorno all’equilibrio architettonico. Ci sembra opportuno effettuare teleradiografie prima del trattamento, dopo il miglioramento clinico e soprattutto alla fine del trattamento. È inoltre auspicabile sovrapporre i tracciati per controllare l’efficacia di questi ultimi, la localizzazione e l’importanza dei miglioramenti ottenuti.
Allo stesso modo, la radiografia panoramica alla fine del trattamento è importante per visualizzare gli assi dentari alla fine del trattamento (cercare il parallelismo degli assi
radici), visualizzare curvature apicali iatrogene, riassorbimenti radicali, ecc.
Nei casi di DDM trattati in dentatura adolescenziale, è fondamentale la valutazione radiologica dello spazio disponibile per l’eruzione del DDS, per evitare recidive.
7. Conclusion
Se storicamente si sono susseguiti molti concetti riguardanti i criteri di finitura e la loro importanza nell’evitare fenomeni di recidiva, oggi appare fondamentale tenere conto di tutti questi fattori contemporaneamente.
La ricerca di un’occlusione ideale non può essere un concetto sistematizzato, ma deve corrispondere a una realtà clinica adattata allo schema scheletrico, all’età, ai fattori dentari intrinseci e al contesto neuromuscolare di ogni paziente.
Il rispetto di questi criteri di finitura deve rimanere una guida terapeutica per il professionista, consentendogli di praticare l’ortodonzia nel modo più obiettivo possibile. Infatti, l’indiscutibile relazione che esiste tra criteri occlusali, funzionali, più facilmente quantificabili, e criteri estetici, la cui valutazione è più delicata, deve impedire un approccio soggettivo che potrebbe rivelarsi deleterio.
Infine, per quanto riguarda il trattamento degli adulti, se la nozione di compromesso può essere considerata da un punto di vista occlusale, estetico o in compensazioni ragionate per dismorfismi scheletrici, essa rimane impossibile e potrebbe rivelarsi dannosa per quanto riguarda le esigenze parodontali.