CONDOTTA DA SEGUIRE QUANDO SI LAVORA CON UN PAZIENTE DIABETICO
Dott. BENAOUF. Corso S
4° anno
2023-2024
I- Introduzione
L’evoluzione delle conoscenze mediche ha cambiato profondamente l’atteggiamento degli odontoiatri
nei confronti di molti pazienti, in particolare quelli affetti da patologie generali.
Data la sua altissima incidenza e le sue molteplici complicanze, il diabete richiede infatti
cure particolari, specifiche…
Questa cura del paziente implica non solo la conoscenza della malattia e
delle sue manifestazioni orali, ma anche le sue modalità terapeutiche e soprattutto i comportamenti da adottare e le
precauzioni da prendere nei confronti dei pazienti diabetici.
II- Definizioni del termine “diabete”
1- Diabete insipido:
Si tratta di un disturbo funzionale caratterizzato dall’incapacità dei reni di concentrare l’urina
, cioè si verifica un difetto nel riassorbimento dell’acqua da parte dei reni in relazione a un deficit o a un difetto
nell’azione dell’ormone antidiuretico, con conseguente poliuria e polidipsia.
2- Diabete renale:
caratterizzato dalla presenza eccessiva di glucosio nelle urine mentre il
livello di glucosio nel sangue è normale. Questo disturbo funzionale è dovuto a un difetto nel riassorbimento del glucosio
da parte dei tubuli renali.
3- Diabete mellito:
il diabete è uno dei disturbi endocrini e metabolici più comuni, una condizione cronica caratterizzata da un disturbo nel metabolismo dei carboidrati che deriva da un’attività inadeguata dell’insulina all’interno dell’organismo che porta a iperglicemia cronica.
L’American Diabetes Association e l’Agenzia nazionale francese per l’accreditamento e la valutazione della salute (ANAES) definiscono il diabete secondo i seguenti criteri:
un soggetto è considerato diabetico se presenta un livello di glicemia a digiuno superiore a 7 mmol/l (superiore a 1,26 g/l) in due occasioni;
un soggetto con un livello di glicemia a digiuno inferiore a 6,1 mmol/l (inferiore a 1,10 g/l) è considerato normale.
Due nuovi concetti da considerare:
Concetto di glicoregolazione
Concetto di intolleranza al glucosio
sono considerati affetti da glicoregolazione anomala:
soggetti con iperglicemia a digiuno moderata, glicemia > 6,1 mmol/l e < 7 mmol/l (> 1,10 g/l e < 1,26 g/l)
soggetti con intolleranza al glucosio:
glicemia a digiuno < 7 mmol/l (< 1,26 g/l) e glicemia 2 ore dopo l’assunzione di 75 g di glucosio > 7,6 mmol/l (> 1,40 g/l) e < 11 mmol/l (< 2 g/l).
Il diabete viene diagnosticato se la glicemia supera i 2 g/l in due campioni prelevati in qualsiasi momento della giornata o se la glicemia supera i 2 g/l in presenza di una specifica complicazione.
Attualmente l’approccio ai diabetici è molto più sfumato. Vengono introdotti nuovi concetti.
III- Fisiologia della glicoregolazione
IV- Classificazione OMS
Diabete di tipo 1 (T1D): in precedenza: diabete insulino-dipendente (in precedenza: IDDM)
Inizia prima dei 30 anni
Rappresenta il 5-10% dei casi di diabete
È la conseguenza della distruzione delle cellule beta del pancreas mediante un meccanismo autoimmune, che porta a una carenza assoluta di insulina
Segni clinici:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Astenia
Perdita di peso
Segni biologici
Glicosuria: presenza di glucosio nelle urine.
Iperglicemia: aumento della glicemia rispetto al normale 0,65-1,10 g/l.
Chetoacidosi: accumulo di corpi chetonici nel sangue.
Diabete di tipo 2: precedentemente noto come diabete non insulino-dipendente (NIDDM).
Colpisce principalmente la popolazione obesa di età intorno ai 50 anni.
Rappresenta il 90-95% dei casi di diabete
. È dovuto alla resistenza all’insulina e a disturbi della secrezione di insulina.
Segni clinici:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Astenia
Segni biologici:
Iperglicemia
Glicosuria
Diabete gestazionale:
diabete mellito transitorio che si manifesta durante la gravidanza, individuato nel secondo mese di gravidanza e caratterizzato da iperglicemia e glicosuria dovute alla produzione di ormoni materni e placentari.
Diabete MODY (diabete giovanile in età adulta):
simile al diabete di tipo 2, ma si manifesta
molto prima, nella tarda adolescenza o nella prima età adulta; collegato a difetti genetici nella funzionalità delle cellule ß del pancreas (ad esempio, mutazione del gene della glucochinasi).
V- Test biologici: –
Glicemia a digiuno: VM = 0,65-1,10 g/l (7 mml/l).
– Glicemia postprandiale:
è il livello di zucchero nel sangue misurato 1 ora e 30 minuti dopo la fine o 2 ore dopo l’inizio del pasto principale di mezzogiorno che contiene carboidrati
VM = inferiore a 7,7 mml/L.
Iperglicemia indotta per via orale (OGTT):
in questo caso, la glicemia viene misurata 2 ore dopo l’assunzione di 75 g di glucosio per gli adulti e 1,75 g/kg di peso per i bambini.
VM = inferiore a 2 g/l (11 mml/l).
Emoglobina glicata (Hb1 Ac) = glicosilata:
è l’emoglobina che glica in modo proporzionale al livello di zucchero nel sangue. Considerata la
durata media della vita dei globuli rossi, che è di 2-3 mesi, questo è un indicatore dell’equilibrio glicemico.
-HbA1c inferiore al 7%: buon controllo (zona verde)
– HbA1c tra il 7 e l’8%: controllo imperfetto (zona arancione)
– HbA1c superiore all’8%: controllo scarso (zona rossa)
Alcuni parametri di riferimento che danno l’equivalenza tra HbA1c e glicemia media:
- 6% equivale a 1,2 g/l
- 7% equivale a 1,5 g/l
- 8% equivale a 1,8 g/l
- Un aumento dell’1% equivale a + 0,3 g/l
VI- complicazioni del diabete
1- lesioni degenerative:
– Macroangiopatia: deriva dalla formazione di placche ateromatose (aterosclerosi)
– Microangiopatia: deriva dalla glicazione delle proteine capillari che porta alla loro fragilità, le conseguenze sono danni renali e oculari.
2-Complicanze cardiovascolari:
-Infarto del miocardio, angina pectoris.
-Ictus cerebrale (CVA).
-HTA.
3-complicanze nervose:
Neuropatia diabetica: derivante da danni ai nervi, colpisce principalmente gli arti inferiori e provoca una perdita di sensibilità nei piedi.
4-Complicanze digestive:
Disturbi intestinali
Vomito
Diarrea
5-Complicanze renali:
Nefropatia glomerulare
Infezione delle vie urinarie
Necrosi papillare
Insufficienza renale
6-Complicanze infettive: dovute ad alterazione della chemiotassi, dell’azione battericida e della fagocitosi delle cellule polimorfonucleate
Polmonari: tubercolosi
Cutanee: foruncolo
VII-Rischi nei diabetici
1-Rischio comatoso:
Coma iperosmolare:
Si tratta di una rara complicanza del diabete di tipo 2 nei soggetti di età superiore ai 60 anni.
Caratterizzata da iperglicemia molto significativa con disidratazione senza acidosi.
I fattori scatenanti sono principalmente legati all’eccessiva perdita di acqua durante le infezioni febbrili, all’assunzione significativa di glucosio o all’assunzione di diuretici.
È necessario il ricovero urgente per la reidratazione e la terapia insulinica.
Chetoacidosi
Si tratta di una complicazione del diabete di tipo 1 non trattato.
A causa di una carenza assoluta di insulina che provoca iperglicemia e lipolisi (accumulo eccessivo di corpi chetonici nel sangue che porta all’acidosi)
- Segni clinici:
L’acidosi conferisce al diabetico un alito dall’odore particolare (mela renetta)
. Il paziente perde peso rapidamente.
Soffre di vertigini, disturbi digestivi,
disturbi respiratori (polipnea)
La diagnosi è confermata dall’acetonuria - Il trattamento si basa su 4 elementi:
Somministrazione di insulina
Correzione della disidratazione.
L’apporto di elettroliti e minerali (Ca++, K+, bicarbonato).
Trattamento dei fattori scatenanti e delle complicazioni.
Coma ipoglicemico
È dovuto a:
- Diminuzione dell’assunzione di cibo.
- Errore nel dosaggio dell’insulina.
-Potenziamento dell’effetto ipoglicemizzante dell’insulina mediante l’uso concomitante di altri farmaci (sulfamidici, analgesici salicilati, alcol).
Si manifesta con:
Una sindrome neurovegetativa: pallore, tremori, ansia, irritabilità, tachicardia, sudorazione e fame dolorosa
Sindrome neuroglucopenica: legata al deficit di glucosio nelle cellule cerebrali
(mal di testa, astenia, disturbi visivi, sensoriali e motori e talvolta ictus)
Trattamento:
– Somministrazione orale di zuccheri - In caso di confusione e perdita di coscienza, si somministra un’iniezione intramuscolare o sottocutanea di 1 mg di glucagone, ripetuta dopo 15 minuti se non si nota alcun miglioramento.
CONDOTTA DA SEGUIRE QUANDO SI LAVORA CON UN PAZIENTE DIABETICO
2-Il rischio di infezione
L’iperglicemia, la chetoacidosi e la malattia delle pareti vascolari favoriscono l’infezione e ritardano la guarigione nei pazienti diabetici (soprattutto in quelli non equilibrati).
Iperglicemia:
- riduce la funzione fagocitaria dei granulociti e può favorire la crescita di alcuni microrganismi.
- accelera la degradazione delle fibre di collagene durante la sintesi, con effetti negativi sulla guarigione.
Chetoacidosi:
ritarda la migrazione dei granulociti e influenza la fagocitosi.
Modifiche nella parete vascolare:
riduzione del flusso sanguigno, del contenuto di ossigeno e della mobilizzazione dei granulociti.
Le infezioni dentali rendono difficile il controllo del diabete e possono anche alterare un diabete precedentemente stabile.
Esiste un circolo vizioso tra diabete e infezione:
VIII-Manifestazioni orali
1- infettive:
batteriche
Malattia parodontale: (gengivite, parodontite) dovuta a disfunzioni immunitarie, alterazione della flora batterica, metabolismo del collagene e dei vasi parodontali
Dentali:
carie cervicale
Cellulite diffusa e necrotica
Tromboflebite
Fungine
Candidosi orale
Cheilite angolare
Glossite mediana
Stomatite
2- disfunzioni delle ghiandole salivari:
– Microangiopatia e neuropatia vegetativa alterano la funzionalità delle ghiandole salivari responsabili della secchezza delle fauci (xerostomia)
– Diminuzione del pH salivare.
CONDOTTA DA SEGUIRE QUANDO SI LAVORA CON UN PAZIENTE DIABETICO
3- lesioni della mucosa orale:
Ulcerazioni
Lichen planus orale
Atrofia delle mucose
4- parestesie e disturbi del gusto: sapore metallico e sensazione di bruciore sulla lingua
5- ritardo di guarigione
Per la riduzione delle funzioni delle cellule polimorfonucleate, della produzione di collagene e per un aumento della produzione di collagenasi
NB:
tutte le lesioni sono certamente causate da cause orali ma favorite anche da uno squilibrio glicemico, da qui la nozione di rischio:
IX-Prendersi cura di un diabetico:
A- Diabete renale e insipido:
Il CAT sarà lo stesso dell’insufficienza renale cronica, ma
dovrà essere specificato il grado di insufficienza.
B- Diabete mellito:
1- Non si dovrebbe mai curare un diabetico che non è monitorato da un diabetologo, se non in caso di emergenza.
2- È necessario lavorare in collaborazione con il medico curante.
3- È necessario specificare:
Il tipo di diabete
Trattamento antidiabetico: insulina o ipoglicemizzanti orali.
L’era del diabete.
Numero, occasione e data del coma.
Pazienti a basso rischio I
pazienti stabili e ben controllati saranno considerati a basso rischio. asintomatica e senza complicazioni neurologiche, vascolari o infettive. La glicosuria deve essere minima (da 0 a 1+). chetonuria zero e concentrazione di glucosio nel sangue inferiore a 2 g/l (11 mmol/l).
Pazienti a rischio moderato
I pazienti generalmente sotto controllo
(ma che occasionalmente presentano sintomi) e che non hanno una storia
di ipoglicemia o chetoacidosi saranno considerati a rischio moderato. Possono
verificarsi solo poche complicazioni , che però devono essere sottoposte a trattamento. La glicosuria può variare da 0 a 3+. chetonuria 0 e glicemia inferiore a 2,5 gil (14 mmol/l).
Pazienti ad alto rischio
I pazienti saranno classificati ad alto rischio quando presentano
complicazioni multiple. controllo insufficiente che richiede una
continua necessità di aggiustamento del dosaggio di insulina.
Occasionalmente sarà presente glicosuria associata a chetonuria e i livelli di glucosio nel sangue varieranno in modo significativo e spesso supereranno i 2,5 g/l (14 mmol/l).
In questo caso ci troveremo di fronte a 2 possibilità: Glicoregolazione normale e Glicoregolazione anomala:
Glicoregolazione normale: è il paziente che
- il suo peso è stabile nel tempo.
- la glicosuria non supera il 10% rispetto all’assunzione di carboidrati.
- che non provoca disagio.
- L’urina e il sangue non contengono corpi chetonici.
- che può prendersi cura della propria vita professionale senza difficoltà.
-i valori glicemici si avvicinano alla normalità e sono stabili nel tempo
4- non prendere mai appuntamenti durante
l’orario dei pasti.
5- Assicurarsi che il paziente non sia a digiuno.
6- Preparazione psicologica e sedativa se necessario (in caso di stress)
7- La terapia antibiotica non è sistematica, salvo
in caso di infezione dichiarata. L’ATB deve essere energica in dose, durata e molecola.
8-La prescrizione dovrebbe essere evitata:
9- Sono da evitare azioni limitate nel loro successo:
- trattamento canalare nelle lesioni periapicali croniche dei molari,
- trattamento conservativo delle tasche mediante otturazione,
– trattamento ortodontico complesso.
10- La prevenzione deve essere di questo tipo: detartrasi regolare, trattamento preventivo delle carie, estrazione dei denti del giudizio prima della loro eruzione, visite periodiche.
11- Richiedere una valutazione radiologica.
12- Durante l’anestesia: l’uso di vasocostrittori non è controindicato a causa delle basse concentrazioni di adrenalina che non consentono un aumento significativo dei livelli di glucosio nel sangue, tranne nei casi in cui l’anestesia richieda l’iniezione di più cartucce.
13- L’intervento deve essere rapido e il meno traumatico possibile.
14- Assicurare l’emostasi
15- Monitoraggio del paziente fino alla guarigione.
16- in caso di disagio ipoglicemico:
Posizionare il paziente in decubito laterale di sicurezza.
Liberare i VAS da qualsiasi oggetto che possa ostruirli e procedere con il re-zucchero:
Paziente cosciente:
nuova dolcificazione per os con zuccheri rapidi (da 2 a 4 zollette di zucchero, bevanda zuccherata).
Poi la staffetta con gli zuccheri lenti (pane, biscotti).
Paziente incosciente: risaccarilazione per via parenterale (EV) di 20-40 ml di siero glucosilato.
In caso di agitazione significativa: iniezione sottocutanea o (IM) di 1 mg di glucagone.
Salvo casi di urgenza: tutte le procedure saranno rinviate fino a quando il diabete non sarà guarito o trattato in ospedale.
Casi speciali:
1-In caso di trauma mascellare:
Frattura esposta:
Ricovero del paziente – ATBpie massiva per almeno 15 giorni – BBM – monitoraggio.
Frattura chiusa:
ATB almeno 15 giorni –BBM- monitoraggio.
2- In caso di infezione dichiarata: incidente cellulare:
È necessario agire rapidamente dato il rischio di estensione (ricovero ospedaliero d’urgenza).
Controllo della glicemia
ATBpie massiva – incisione e drenaggio
Trattamento eziologico non appena il trisma viene sollevato.
3-In caso di patologie concomitanti:
La presenza di patologie associate (ipertensione, insufficienza renale, ecc.) richiede l’adozione di precauzioni aggiuntive specifiche per tali patologie nonché per quanto riguarda le prescrizioni incluse nei loro trattamenti.
4- Caso di donna incinta precedentemente diabetica:
lavorare in stretta collaborazione con i medici curanti (diabetologo – ostetrico).
Non intervenire durante il 1° e il 3° trimestre, se non in caso di emergenza e in ambiente ospedaliero.
5- Diabete gestazionale: alle pazienti viene automaticamente somministrata insulina (stesse precauzioni).
- Stesso comportamento di prima
CONDOTTA DA SEGUIRE QUANDO SI LAVORA CON UN PAZIENTE DIABETICO
Conclusione
La patologia orale è parte integrante delle complicanze del diabete. Il ripristino
del cavo orale e l’instaurazione di un’igiene orale soddisfacente sono fondamentali
nei pazienti diabetici e determinano la qualità dell’equilibrio glicemico.
Il professionista odontoiatrico deve inserirsi attivamente nell’equilibrio medico-chirurgico assicurando la prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle complicanze legate al diabete.
CONDOTTA DA SEGUIRE QUANDO SI LAVORA CON UN PAZIENTE DIABETICO
I denti da latte devono essere curati per evitare problemi futuri.
La malattia parodontale può causare l’allentamento dei denti.
Le protesi dentarie rimovibili ripristinano la funzione masticatoria.
Il fluoro applicato in studio rafforza lo smalto dei denti.
I denti gialli possono essere trattati con lo sbiancamento professionale.
Gli ascessi dentali spesso richiedono un trattamento antibiotico.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.